Wat is Schematherapie? - vervolg
Schematherapie vindt vooral zijn toepassing bij patiënten met
persoonlijkheidsstoornissen (PS) maar tegenwoordig ook voor diverse andere psychische
stoornissen. De reden is dat de meeste therapieën (waaronder kortdurende
cognitieve therapie) voldoende flexibiliteit in denken en gedrag van een
patiënt vereisen, die bij patiënten met o.a. persoonlijkheidsstoornissen
vaak niet aanwezig is.
Het concept van schematherapie is speciaal ontworpen om in te spelen op
de beperkingen van deze patiënten. Dit vereist niet alleen de beste
therapietechnieken uit andere therapiescholen maar ook een integratief concept
zoals o.a. een uitgebreide diagnose met casus-conceptualisatie, het therapeutisch
doorwerken van vroege disfunctionele schema's (met beperkte
reparenting1) en een empathische en flexibele houding van de therapeut.
Kenmerken PS
Kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen zijn o.a. de aanwezigheid van een
starre manier van denken en doen, dat steeds weer leidt tot communicatie problemen
met anderen door onvoldoende aanpassing in relaties, de manier waarop problemen
worden aangepakt (coping strategieën) en de manier waarop met stress wordt
omgegaan.
Dit gedrag leidt tot vicieuze cirkels van denken en gedragshandelingen waar
patiënten, vaak zonder zich dit bewust te zijn, in verzeild zijn geraakt. Deze
manier van denken en gedragspatronen zijn vaak het hele leven al aanwezig en
worden ervaren als behorend tot de eigen persoonlijkheid (egosyntoon). De oorzaak van
de symptomen bij persoonlijkheidsstoornissen worden in het algemeen toegeschreven aan
ernstige (vaak emotionele) tekorten die men in de jeugd heeft opgelopen.
Een therapie als de schematherapie zal dus op verschillende manieren in
moeten spelen op de consequenties die de omgang met de patiënt vereist in de
therapierelatie, de wijze waarop het denken in oude disfunctionele schema's wordt
doorbroken en het afleren van destructief gedrag in de relatie met anderen.
Behandelingsopzet
Zoals eerder aangegeven gaat de schematherapie uit van vijf
theoretische constructen zoals : (1) oude onaangepaste schema's, (2)
schemadomeinen,
(3) schemabevestiging, (4) schemavermijding en (5)
schemacompensatie, die hier wat uitgebreider worden toegelicht.
1. Oude of vroege onaangepaste schema's
Oude of vroege onaangepaste schema's (VOS) zijn stabiele schema's die in de
kindertijd zijn ontwikkeld en in belangrijke mate disfunctioneel kunnen zijn en
bij een persoon veel emotionele en sociale problemen kunnen veroorzaken zoals in
de omgang met anderen. Bij deze schema's kan men de volgende kenmerken onderscheiden:
De meeste van deze schema's zijn sterke overtuigingen en gevoelens die de
persoon ervaart in relatie met zijn omgeving. Het zijn zeer rigide denkpatronen
die als vanzelfsprekend als waar worden ervaren. Als het schema wordt geactiveerd
gaat dit vaak met veel emotie of stress gepaard.
De schema's houden, doordat er steeds bevestiging plaats vindt, zichzelf in
stand. De schema's worden als zeer vertrouwd ervaren en de patiënt in kwestie
zal informatie die niet overeenkomt met het schema vervormen zodat het schema
gehandhaafd blijft.
De vroege onaangepaste schema's zijn disfunctioneel d.w.z. ze leiden tot
psychische stress, gevoel van eenzaamheid, depressie, paniek en angst wat vaak
gecompenseerd wordt door onthechtende relaties met anderen, privé en in
het werk, wat vaak weer leidt tot verslavingsgedrag en allerlei psychosomatische
klachten.
De vroege onaangepaste schema's worden geactiveerd door gebeurtenissen die
een associatieve relatie hebben met deze schema's. Iemand die een sterk schema
heeft anderen tekort te doen, zal al snel fel en emotioneel reageren als die ander
opmerkingen maakt over zijn tekortschietend gedrag.
De vroege onaangepaste schema's leiden bijna altijd tot heftige emoties
waardoor vaak snel en impulsieve reacties het schema verraden voor anderen, terwijl
de betrokken persoon zich dit juist onvoldoende bewust is, waardoor in relaties
snel onbegrip en afstand kan ontstaan en relaties weer verder onder druk
komen te staan.
De vroege onaangepaste schema's zijn het product van het temperament van de
betrokken persoon met de ervaren tekorten in de opvoeding en omgeving in vooral
de eerste levensjaren. Het gaat bij deze tekorten vaak om langdurige en
herhaalde patronen van ervaringen die een kind als vanzelfsprekend verwacht
zoals het geven van liefde en aandacht, emotionele betrokkenheid en een gevoel
vertrouwen, veiligheid en autonomie.
2. Schemadomeinen
Er worden vijf schemadomeinen onderscheiden die in het totaal opgebouwd zijn
uit achttien vroege onaangepaste schema's.
Deze schemadomeinen zijn :
2.1 Onverbondenheid en afwijzing: hiervan is sprake als men niet op een
voorspelbare manier kan verwachten dat iemands behoefte aan veiligheid,
zekerheid, verzorging, empathie, acceptatie en respect wordt beloond. Vaak
ontstaat een tekort hieraan in een opvoeding die kil, onthecht, misbruikend en
eenzaam kan worden genoemd. De vijf vroege onaangepaste schema's die hiermee
samenhangen zijn:
1. verlating/instabiliteit,
2. wantrouwen/misbruik,
3. emotioneel tekort,
4. tekortschieten/schaamte
en
5. sociaal isolement/vervreemding.
2.2 Verzwakte autonomie en verminderd functioneren: hiervan is sprake als men
niet op een voldoende wijze heeft ervaren zichzelf bewust te zijn van zijn eigen
autonoom functioneren en handelen, te presteren en onvoldoende rekening is
gehouden met de eigen autonomie. Meestal ontstaat dit tekort in een
kluwen gezin waar weinig vertrouwen is in het eigen denken en doen van het kind in
een vaak weinig stimulerende omgeving. De vier vroege onaangepaste schema's die hiermee
samenhangen zijn:
6. afhankelijkheid/incompetentie,
7. kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar,
8. kluwen/onderontwikkeld zelf
en
9. mislukken.
2.3 Van verzwakte grenzen is sprake als men onvoldoende grenzen heeft leren
onderscheiden, zich onvoldoende bewust is van de verantwoordelijkheid naar andere
toe of men zich onvoldoende kan richten op de toekomst. Meestal ontstaat dit
tekort in een gezin waar een tekort is aan het stellen van grenzen, richting geven
en er een gevoel heerst van zich meer voelen dan anderen en dit ten koste gaat van
aanpassing, discipline en grenzen m.b.t. het nemen van verantwoordelijkheid,
samenwerken en het uitzetten van doelen. De twee vroege onaangepaste schema's die
hiermee samenhangen zijn:
10. veeleisendheid/grootsheid
en
11. onvoldoende zelfcontrole/zelfdiscipline.
2.4 Van gerichtheid op anderen is sprake als de eigen behoeften en verlangens
ten koste gaan van de verlangens, gevoelens en reacties van anderen met het doel
liefde en waardering te krijgen, het eigen gevoel van verbondenheid te handhaven of
vergelding/wraak te voorkomen. Dit heeft te maken met het zich onvoldoende bewust zijn
van iemands eigen agressie en natuurlijke neigingen. Meestal ontstaat dit tekort in
een gezin waar sprake is van voorwaardelijk acceptatie. Kinderen moeten zich
onnatuurlijk en voorbeeldig gedragen om in aanmerking te komen voor liefde,
aandacht en goedkeuring van hun ouders. De drie vroege onaangepaste schema's die
hiermee samenhangen zijn:
12. onderwerping,
13. zelfopoffering
en
14. goedkeuring/erkenning zoeken.
2.5 Van overmatige waakzaamheid en inhibitie is sprake bij overmatige
nadruk op het onderderdrukken van spontane gevoelens, impulsen en keuzen of op het
volgen van rigide, geïnternaliseerde regels en verwachtingen over optreden en
ethisch gedrag en dat dit vaak ten koste gaat van geluk, zelfexpressie, ontspanning,
intieme relaties of gezondheid. Meestal ontstaat dit tekort in een gezin waar sprake is van strengheid, veeleisendheid en
bestraffing zich uitend in prestatiedrang, perfectionisme, volgen van regels
waarbij het verbergen van emoties en voorkomen van het maken van fouten prevaleert
(basis voor faalangst), boven genieten, plezier hebben en zich ontspannen. De vier
vroege onaangepaste schema's die hiermee samenhangen zijn:
15. negativisme/pessimisme,
16. emotionele inhibitie,
17. strenge normen/overkritisch zijn
en
18. bestraffendheid.
3. Schemabevestiging
Schemabevestiging verwijst naar processen waardoor deze vroege onaangepaste
schema's worden bekrachtigd. Schemabevestiging leidt tot gekleurde en vertekende
informatieverwerking. Informatie die overeenkomt met het schema wordt versterkt en
sterk ingekleurd terwijl informatie die niet met het schema overeenkomt wordt
genegeerd of ontkend. Deze manier van informatieverwerking is verantwoordelijk voor
de starheid die zo kenmerkend is voor persoonlijkheidsstoornissen.
4. Schemavermijding
Van schemavermijding is sprake wanneer vroege onaangepaste schema's worden
ervaren en een persoon een hoog niveau van affect ervaart, zoals woede, angst,
verdriet of schuld en deze onaangename ervaringen maken dat processen in werking
worden gesteld die het schema en de ervaring trachten te vermijden. Voorbeelden
hiervan zijn blokkade van gedachten of beelden, depersonalisatie (zich verplaatsen
naar een situatie die het schema niet oproept), repressie, onderdrukking en
ontkenning.
Ook affectieve vermijding als automutilatie (zelfverwonding) bij Borderline
patiënten wordt gezien als schemavermijding. Als laatste kan sprake zijn
van gedragsmatige vermijding door het zich niet begeven in situaties of omstandigheden
die belangrijke schema's kunnen activeren zoals sociale isolatie, agorafobie,
werkweigering of zich onttrekken aan de eigen verantwoordelijkheid zoals in een
werk- of gezinssituatie.
5. Schemacompensatie
Schemacompensatie verwijst naar processen die de vroege onaangepaste schema's
compenseren en kunnen worden gezien als gedeeltelijk succesvolle pogingen van
patiënten om hun schema's uit te dagen. Vaak is dit echter niet functioneel.
Overdreven aandacht vragen om het emotioneel tekort uit de jeugd te compenseren
werkt vaak averechts en leidt opnieuw tot afzondering en opnieuw tot een tekort
aan aandacht, echter nu door volwassenen in de relatiesfeer.
Soms kan compensatie ook duidelijk schadelijk zijn voor anderen met alle
gevolgen van dien. Meestal falen de schemacompensatie pogingen omdat het een
verdekte manier is om de eigen kwetsbaarheid te verbloemen, waardoor er niet
echt geleerd wordt en het schema uiteindelijk toch in stand wordt gehouden.
Diagnose en toegepaste technieken
Bij schematherapie kan men twee fasen onderscheiden. De eerste fase
betreft de diagnose met o.a. de casus-conceptualisatie en de tweede fase de
eigenlijke therapie waarbij het doorwerken van de vroege onaangepaste schema's
plaatsvindt.
De casus-conceptualisatie is bedoeld voor het in kaart brengen van de klachten van
de patiënt, het inwinnen van informatie over de gezinssituatie als kind en de
hiermee sterk samenhangende oude disfunctionele schema's die voor verandering in
aanmerking komen. Bij het in kaart brengen van de diverse schema's wordt dit naast het
diagnostisch interview ook bij voorkeur gedaan met de volgende
schemagerichte vragenlijsten zoals de YSQ-L2 , YPI-1, YRAI-1 en YCI-1, die naar
keuze als huiswerk aan de patiënt worden meegegeven.
Bij de schematherapie wordt gebruik gemaakt van zeer verschillende
therapeutische technieken, die zoals eerder vermeld ook overgenomen zijn uit
verschillende andere therapieën. De keuze welke therapietechniek in een
bepaalde setting en op welk moment het beste kan worden gebruikt hangt
samen met de ontwikkeling van de therapierelatie en de mogelijkheden die er
zijn voor een patiënt om aan te werken.
De volgende technieken worden o.a. toegepast : imaginatietechnieken,
socratische dialoog, flashcards, dimensionale grafische schaaltechnieken,
logboek, psychodrama,
meerstoelentechniek, gedragsexperimenten, exposure gedragstechnieken,
rollenspel en sociale vaardigheidstraining.
Hoewel de verschillende technieken op verschillende momenten zinvol zijn toe
te passen worden de experiëntiële technieken als imaginatie, psychodrama en
meerstoelentechniek als zeer belangrijk gezien bij schemagerichte therapie. De reden hiervan is dat
bij deze technieken de oude disfunctionele schema's, het copinggedrag en de schema
modi ook emotioneel doorleeft kunnen worden wat noodzakelijk is om tot verandering
en aanpassing van de disfuntionele schema's te komen.
Daarnaast wordt de therapierelatie bij de schemagerichte therapie als uitermate
belangrijk gezien. De therapeut moet Rogeriaans empathisch, congruent en echt zijn.
In staat tot empathische confrontatie, beperkte reparenting1 en zich
bewust van de eigen conflicterende schema's die de therapierelatie kunnen verstoren.
Verder wordt er van de therapeut veel geduld en flexibiliteit verwacht om met het
starre en vaak conflicterende gedrag van de patiënt om te gaan en op een
professionele wijze de patiënt te helpen zijn persoonlijkheidsproblemen te
verminderen.
[ 1beperkte reparenting (ouderfunctie): manier van contact hebben
van de therapeut met de patiënt, bedoelt om naar oude onaangepaste schema's
te informeren, ze bespreekbaar te maken en ze te genezen (J.E. Young e.a., 2005) ]
Links
Schematherapie
Jeffrey Young Website
Bron & Literatuur
* Cognitieve therapie voor Persoonlijkheidsstoornissen (J.E. Young, H. Pijnaker,
1999) - Bohn Stafleu van Loghum
* Schemagerichte Cognitieve Therapie v. PS (A. Arntz, S. Bögels, 2000) - Bohn Stafleu van Loghum
* Praktijkboek Persoonlijkheidsstoornissen (A. Sprey, 2002) - Bohn Stafleu van
Loghum
* Schemagerichte Therapie - Handboek voor therapeuten (J.E. Young e.a.,
2005) - Bohn Stafleu van Loghum
* Schemagerichte Therapie bij BPS (H. van Genderen, A. Arntz, 2005) -
Nieuwe Zijds.