Wat is cognitieve gedragstherapie? - vervolg
Cognitieve gedragstherapie heeft in de afgelopen jaren veel aandacht gekregen. We
laten hier zien hoe de cognitieve gedragstherapie onder andere bij depressieve-,
psychotische - en eetstoornissen kan worden toegepast.
I. Bij een depressie wordt gezocht naar de schemata, die ten grondslag liggen aan
depressieve opvattingen van de cliënt over de wereld, de toekomst en zichzelf. Door
de depressieve interpretaties van de cliënt te toetsen aan de realiteit en aan de
logica, stellen cognitief therapeuten de schemata - de vooronderstellingen waar de
depressieve cliënt (meestal impliciet van uitgaat) - ter discussie en stimuleren zij
de cliënt om zijn denkfouten te analyseren. Aan de depressieve interpretatie 'Niemand
vindt mij de moeite waard' kan bijvoorbeeld het disfunctionele schema 'Iedereen moet
mij aardig en interessant vinden' ten grondslag liggen.
De verbetereffecten zijn er als er uitsluitend cognitieve gedragstherapie wordt
toegepast, maar ook als de therapie wordt gecombineerd met de toediening van
psychofarmaca. De combinatie van cognitieve gedragstherapie en psychofarmaca ligt
meer voor de hand naarmate 'melancholische' of vitale kenmerken sterker het ziektebeeld
bepalen.
II. De hardnekkigheid waarin patiënten met schizofrenie en andere psychotische
stoornissen soms blijven ontkennen ziek te zijn of blijven vasthouden aan psychotische
overtuigingen, noodzaakte meer en meer tot subtielere psycho-educatievormen dan
uitsluitend voorlichting. Het direct verbaal bestrijden van psychotische opvattingen
leidt dikwijls niet tot vermindering van de overtuiging maar eerder tot een versterking
van de psychotische overtuiging (Milton, Patwa & Hafner, 1978). Het meningsverschil
tussen patiënt en hulpverlener voelt de patiënt als een afwijzing waardoor deze de
communicatie stopt.
Cognitieve gedragstherapie met zijn steunende, niet-aanvallende, belangstellende
vragen is een wijze van werken die eigenlijk al heel lang voor de hand lag bij
psychotische stoornissen. De eerste succesvolle beloften werden al lang geleden
gemeld (Beck, 1952; Hole, Rush & Beck, 1979; Watts, Powel & Austin, 1973), maar pas
recent op bredere schaal beproefd. Een overzicht van het onderzoek is te vinden in
Haddock en Slade (1996).
De protocollen ter behandeling van auditieve hallucinaties of stemmen, onderscheiden
zich van de protocollen ter behandeling van wanen. Bij de paranoïde wanen is het
onderscheid tussen achtervolgingswaan en zondewaan belangrijk. Bij alle behandelvarianten
is het ABC-model van toepassing. Een Activerende gebeurtenis (A) leidt tot
Betekenisgeving (beelden, conclusies, evaluatieve gedachten, disfunctionele aannames)
(B), die als Consequentie heeft hoe iemand zich voelt en gedraagt (C).
Bijvoorbeeld: wanneer iemand merkt dat de eigen gedachten stoppen (A), kan die persoon
dat interpreteren als het werk van een gedachtenroofmachine van de geheime dienst (B)
hetgeen leidt tot angst, hulpeloosheid en suïcidaliteit (C).
We geven nu een korte uitleg bij de verschillende onderdelen van de hierboven genoemde
betekenisgeving (B): Beelden zijn voorstellingen van bepaalde situaties of gebeurtenissen, bijvoorbeeld
het beeld flauw te vallen of het beeld van een man die afluisterapparatuur in de
lampen verstopt. Dit soort beelden kunnen plotseling en indringend zijn en worden vaak
vergeten bij het inventariseren, omdat mensen ze vaak niet uit zichzelf beschrijven.
Inferenties kunnen juist of onjuist zijn en hebben door hun voorspelling van wat zich
nogmaals kan voltrekken gevolgen voor toekomstig handelen. Dit soort gevolgtrekkingen
kunnen verstoord zijn.
Beck, Rush, Shaw en Emery (1979) noemen onder andere:
• Selectieve abstractie, waarbij details als uitgangspunt genomen wordt. Bijvoorbeeld:
de patiënt ziet iemand in een lange jas en meent met een geheim agent van doen te
hebben. Dat de 'geheim agent' zijn hond uitlaat in de regen, merkt de patiënt
niet op.
• Overgeneralisatie, waarbij een conclusie die gebaseerd is op een specifieke
gebeurtenis algemeen toegepast wordt. Bijvoorbeeld: een buurman snauwt de patiënt af,
omdat deze zijn vuilnisbak nu al drie dagen buiten laat staan. De patiënt denkt:
'Iedereen is tegen mij, mijn buurman zit in een complot, samen met andere bewoners
van deze straat'.
• Overschatting of onderschatting van de gevolgen van een gebeurtenis. Bijvoorbeeld:
onderschatting vindt plaats bij de man die nadat hij de arm van zijn moeder heeft
gebroken, verontwaardigd tegen de politie zegt dat zij het verdiend had en dat voor
hem de kous daarmee af is.
• Personalisatie is het geval bij de patiënt die zeker weet dat het neerstorten van
een vliegtuig het gevolg is van zijn zondige masturberen.
• Absolutistisch zwart-wit denken maakt van elke fout een blunder die tot een
catastrofe leidt.
Evaluatieve gedachten betreffen een goed of slecht oordeel. Het is mogelijk op drie
manieren onderscheid te maken tussen persoonsevaluaties: ander-zelf ('Hij zal me wel
waardeloos vinden'), zelf-zelf ('Ik ben heel bijzonder'), zelf-ander ('De dokter is
uit op mijn ondergang'). Deze persoonsevaluaties zijn vaak erg stabiel en vaak spelen
zij een rol bij de waanvorming. Wanen moeten om deze reden niet los gezien worden van
de evaluatieve gedachten over zelf en anderen.
Disfunctionele aannames zijn de centrale regels en principes die het gedrag leiden.
Deze ontstaan op grond van jeugdige ervaringen en beïnvloeden daardoor systematisch
het gedrag, terwijl de persoon zich er niet bewust van is. Door middel van de vaste
patronen in het gedrag zijn de disfunctionele aannames wel in de vorm van hypothese
af te leiden. Een voorbeeld is de regel: 'Mensen die belangstelling tonen, zijn er
op uit je vertrouwen te misbruiken'.
De ervaring leert dat het denken in het ABC-model simpel lijkt, maar moeilijk is.
Chadwick e.a. (1996) vermelden enkele principes die behulpzaam zijn bij het juiste
gebruik van het model:
• Zij stellen dat alle problemen C's zijn. Emoties als angst en depressie,
gedragsstoornissen, isoleren, automutileren (jezelf verwonden), suïcidaal gedrag,
voedselweigering, enzovoort zijn allemaal consequenties van betekenisgeving.
• C's volgen B en niet uit A. Het is niet zo dat de activerende gebeurtenis direct
tot emotionele consequenties en gedragsconsequenties leidt. Niet het kraken van de
trap is eng, maar de gedachte dat er iemand komt die je kwaad wil doen. Bij de
psychotische patiënt is dit niet anders. Niet een autoantenne is bedreigend, maar
de gedachte dat je erdoor afgeluisterd wordt. Niet het horen van een stem in je hoofd
maakt depressief en suïcidaal, maar de overtuiging dat de stem al je gedachten kent
en dat hij oppermachtig is en je kan maken of breken.
• De emoties en gedragingen bij C hebben verband met de gedachten bij B. Emoties
zijn in dit model altijd het gevolg van inferentiële (conclusie trekkende) en evaluatieve gedachten. De
gedachte bedreigd te worden, heeft angst en vlucht als consequentie. De gedachte aan
verlies van personen, status of eigenwaarde heeft als consequentie depressie,
terugtrekking en hopeloosheid. De gedachte onrechtvaardig behandeld te zijn of dat
de ander je negatief evalueert, heeft boosheid en agressie als gevolg.
• Disfunctionele aannames ontstaan door vroege ervaringen. Een overmaat aan straf en
afwijzing leidt tot een snelle geneigdheid tot negatieve zelfevaluatie als: 'Ik ben
slecht, ik kan niets goed doen. Ik kan maar beter dood zijn.'.
III. Gedragstherapie alleen is voor cliënten met eetstoornissen vaak niet voldoende.
De combinatie van gedragstherapie met cognitieve therapie werpt voor het merendeel
van deze cliënten vruchten af. Het wijdst verbreide protocol voor cognitieve
gedragstherapie bij eetstoornissen werd ontwikkeld door de Britse psychiater
Fairburn.
Deze cognitieve therapie bestaat uit drie fasen. In de eerste fase (acht weken
wekelijkse sessies van 50 minuten) wordt er, voornamelijk met behulp van
gedragstherapeutische technieken, gewerkt aan verbetering van het eetpatroon.
Ook vindt er psycho-educatie plaats. De therapeut geeft dan voorlichting over de
regulatie van het lichaamsgewicht, de negatieve effecten van lijnen, de lichamelijke
gevolgen van eetbuien en purgeren (voedsel uit het lichaam verwijderen) en de
ineffectiviteit van purgeren als middel om het gewicht te controleren. In de tweede
fase (ook acht weken wekelijkse sessies) vult de therapeut de gedragstherapeutische
interventies aan met de cognitieve interventies, zoals disfunctionele automatische
gedachten en schema's te identificeren en te veranderen. Ook worden probleemoplossende
vaardigheden van de cliënt getraind. In de derde fase van Fairburns therapie (drie
sessies over zes weken gespreid) vindt er terugvalpreventie plaats.
Het effect van cognitieve gedragstherapie werd met name voor bulimia nervosa
onderzocht. Goed gecontroleerd onderzoek naar de cognitief-gedragstherapeutische
behandeling van anorexia nervosa werd tot op heden nog niet uitgevoerd. Omdat de kern
van de eetstoornis, de disfunctionele cognities omtrent lichaamsvormen en gewicht,
niet wezenlijk verschillen van die van bulimia nervosa, veronderstelt Fairburn (1997a)
dat ook anorexia nervosa succesvol met cognitieve gedragstherapie te behandelen is.
Zoals eerder vermeld, is er in geval van anorexia nervosa een uitbreiding van de
behandeling nodig met technieken die de motivatie om te veranderen verhogen en
technieken die gewichtsherstel bevorderen (zie Fairburn, Marcus & Wilson, 1993).
De eetbui-stoornis is goed met cognitieve gedragstherapie te behandelen.
Bronnen
* Klinische Psychologie (Van der Molen e.a., 1997), Klinische Psychologie (Smeets e.a., 1999), Cognitieve therapie: theorie en praktijk (Bögels e.a., 1999).