Capita selecta - september 2007
De ethiek van evidence based psychotherapie
door Mia Leijssen
Ethiek is heden ten dagen zodanig in de mode dat elke professionele handeling door een ethische bril bekeken wordt. Soms is het zinvol om ons doen en laten te wegen aan ethische maatstaven, maar een overdreven gebruik leidt ook tot inflatie van het begrip. Zo is het opvallend hoe evidence based therapie gepromoot wordt vanuit zogenaamde ethische argumenten: op diverse plaatsen in het buitenland, en sporadisch ook in Vlaanderen, is er een expliciet verbod op therapieën die niet empirisch gevalideerd zijn omdat het onethisch zou zijn om patiënten te behandelen met methoden die hun werkzaamheid onvoldoende bewezen hebben.
Ons baserend op de ethische principes waarop onze beroepscodes gebouwd zijn, kunnen we argumenteren dat het uitvoeren van een evidence based behandeling getuigt van respect, integriteit, verantwoordelijkheid en deskundigheid en dus de meest ethische benadering is die we onze patiënten kunnen bieden. Toch gaat deze bewering niet helemaal op.
In de introductie van de laatste editie van 'Bergin and Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior Change' - zowat de bijbel van het psychotherapieonderzoek - schetsen de auteurs een context die tot nadenken stemt (Lambert, Bergin & Garfield, 2004) : "Scientific standards for practice have been typically based on the subjective impressions of committee members rather than on evidence itself... having an agenda that was biased in favor of therapies promoted by Task Force members" (8). "Lists of 'empirically supported treatments' are static and seem to offer only a false guarantee of effectiveness... the fact is that the success of treatment appears to be largely dependent on the client and the therapist, not on the use of 'proven' empirically based treatments" (9).
Onderzoeksethiek laat hierover geen twijfel bestaan: het selectief aanwenden van onderzoeksgegevens en het naar voor schuiven van een halve waarheid als de gehele waarheid is onethisch!
De betrachting om onze beroepsuitoefening te steunen op empirische evidentie is zowel wetenschappelijk
als ethisch lovenswaardig. De problemen duiken op bij aanwending en interpretatie van gegevens.
Evidence based begon in de genees-
kunde in de jaren tachtig van vorige eeuw. De door Sackett en anderen
(1996) gehanteerde definitie blijft van kracht: "Evidence based is het gewetensvol, expliciet en
oordeelkundig gebruik van wat op dit ogenblik als beste wetenschappelijke kennis beschikbaar is, bij het
nemen van beslissingen over de zorg voor individuele patiënten. Het veronderstelt de integratie
van individuele klinische expertise met de beste externe klinisch-wetenschappelijke kennis uit
systematisch onderzoek" (cit. In: Pieters, 1999, 85).
Wat zegt de beschikbare wetenschappelijke kennis? Het Dodo Bird verdict 'Everyone has wone and all
must have prizes' (Luborsky, Singer, & Luborsky, 1975) blijft na vele jaren van onderzoek waarin men
verschillende therapie-
richtingen vergeleken heeft op hun effectiviteit, overeind. Men vindt gemiddeld
genomen weinig verschillen tussen de oriëntaties, en waar men wel verschillen vindt, blijken ze in
hoge mate samen te hangen met de therapieverbondenheid van de hoofdonderzoeker (Luborsky et al., 2001).
De grote verdienste van Randomized Controlled Trial of het vergelijkingsonder-
zoek tussen verschillende behandelingskaders is de empirische bewijsvoering dat diverse therapievormen
in effectiviteit nauwelijks voor elkaar onderdoen en dat cliënten met therapie het significant
beter doen dan niet behandelde controle-
groepen. Ondanks deze steeds weerkerende bevindingen, blijft men energie steken in de empirische validatie van therapeutische benaderingen. Gaat dat dan niet veeleer om territoriumstrijd dan om wetenschap in dienst van de patiënten? Ook ziet het er naar uit dat bepaalde 'managed care' organisaties schermen met wetenschappelijke argumenten om vooral kortdurende vormen van begeleiding te promoten, terwijl het in feite om kostenreductie - wat overigens hun goed recht is - gaat.
Recent outcome onderzoek dat rekening houdt met de complexiteit van het psychotherapieonderzoek, legt andere klemtonen (Orlinsky, Ronnestad, Willutzki, 2004). Hierin wordt erkend dat een positief behandelresultaat staat of valt met het ontwikkelen van een goede werkrelatie, waarvoor therapeut- en cliëntkenmerken doorslaggevend zijn. Therapeuten die geen positieve werkrelatie kunnen opbouwen of in stand houden met hun cliënten, bekomen - ondanks de beste therapeutische technieken - geen goede resultaten (Norcross, 2002). Daarnaast blijkt dat diverse therapeutische benaderingen gebruik maken van specifieke technische interventies die helpend zijn in welomschreven situaties, maar dat de impact van die interventies vooral bepaald wordt door de persoon die ze uitvoert. De persoon van de therapeut heeft meer invloed op de uitkomst van de therapie dan eender welke specifieke behandelingsprocedure (Wampold, 2001; Lietaer, 2003). Lambert en Ogles (2004) verkiezen dan ook over "empirically validated psychotherapists, rather than empirically supported treatment" (169) te spreken.
Wat zou een ethische gevolgtrekking kunnen zijn van deze bevindingen? Bij de selectie van therapeuten voor een opleiding kan hun persoon in rekening worden gebracht, maar dat blijft toch een subjectieve en arbitraire aangelegenheid, waarin de persoonlijke voorkeuren van opleiders zwaar wegen. De ervaring leert ook dat therapeuten kunnen 'groeien' als persoon en er gaandeweg achter komen wat sterke en zwakke kanten in hun persoonlijkheid zijn en met welk cliënteel ze beter of slechter aansluiting vinden. Ethische beroepsuitoefening zou hier vooral kunnen zijn dat in collegiaal overleg en supervisie de persoonlijke dimensie ter sprake wordt gebracht en geëxploreerd wat de impact is op specifieke cliënten en de professionele relatievorming. Ook het ter harte nemen van onderzoeksbevindingen over eigenschappen van goede en slechte therapeuten kan het zelfonderzoek stimuleren (zie b.v. Jennings & Skovholt, 1999; Ackerman & Hilsenroth, 2001).
Daarnaast zou het zinvol zijn dat iedere therapeut regelmatig enkele objectieve metingen uitvoert om de effectiviteit van de door hem of haar toegepaste therapie te toetsen. Een vragenlijst die weergeeft of de werkalliantie oké is, kan reeds in een vroeg stadium signaleren of de therapie voldoende kans maakt bij een specifieke cliënt. Opleidingen zouden therapeuten kunnen verplichten (enkele van) hun therapieën te evalueren aan de hand van een eenvoudige outcome batterij en daarnaast ook meer in detail te bestuderen wat helpende en storende elementen in de therapie precies inhouden. De goede gewoonte om tussentijds, bij beëindiging en als follow-up van behandelingen een systematische bevraging te doen, kan in de latere beroepsuitoefening op regelmatige tijdstippen worden herhaald en tot de ethiek van elke therapeut gaan behoren.
Therapeuten zouden een persoonlijk kwaliteitslabel kunnen krijgen wanneer ze dergelijke evaluatie af en toe door hun beroepsgroep laten uitvoeren. Op die wijze kan een centrum ook een soort van databank aanleggen waarmee duidelijk wordt wie in wat goed is. Voor therapeuten die systematisch benedenmaats blijven, kan er specifieker geremedieerd worden, of ze kunnen desnoods besluiten dat ze beter een ander beroep kiezen.
Heeft het nog zin om verschillende therapieoriëntaties met hun specifieke technieken te
cultiveren als het outcome onderzoek daar weinig steun aan geeft?
Vanuit recent proces-onderzoek kan worden aangevoerd dat de gemeenschap-
pelijke factoren, die verklaren
waarom de diverse benaderingen effect hebben, geconcretiseerd worden in uiteenlopende specifieke
microprocessen (Lambert & Ogles, 2004). Deze microprocessen moeten wel goed uitgevoerd worden om
effectief te zijn en dat vergt training in specifieke vaardigheden. Verschillende oriëntaties
hebben zich gespecialiseerd in bepaalde microprocessen die elk op zich een eigen werkzaamheid blijken
te hebben. Het zou jammer zijn als die rijkdom verdwijnt door alles 'op één hoop te gooien'
of door het gevarieerde therapie-
landschap te verengen tot slechts een beperkt gamma van werkzame
ingrediënten. De verschillen tussen de richtingen vergroten de uitdaging om datgene waarin een
richting gespecialiseerd is, ten volle te benutten en dat ook ten opzichte van elkaar te verduidelijken.
Nauwkeurig wetenschappelijk onderzoek over het specifieke effect van bepaalde interventies bij
bepaalde cliënten kan de werkwijze verder ondersteunen en bijsturen. De meest bruikbare
ingrediënten kunnen onderling worden 'uitgeleend' en eventueel ook geassimileerd, wat in de
toenemende integratieve beweging reeds volop gebeurt. (Vele practici beschouwen zichzelf trouwens als
'eclectisch' of 'integratief', daarmee aanduidend dat ze systematisch gebruik maken van concepten en
technieken uit diverse benaderingen.)
Het onderzoek naar microprocessen stimuleert de vorming van 'minitheorieën' die een grotere
inpasbaarheid hebben in de praktijk dan de 'macro-theorieën' die eerder een onverzoenbaarheid
tussen richtingen in de hand werken. De concur-
rentie tussen richtingen is vruchtbaar wanneer ze
therapeuten stimuleert om hun grenzen te verleggen en hun arsenaal uit te breiden met technieken die
hun werkzaamheid bij bepaalde populaties in bepaalde omstandigheden bewezen hebben. De concurrentie is
onethisch als diegenen met de meeste macht of financiële middelen bepalen welke behandelingen wel
of niet mogen overleven.
Ethische beroepsuitoefening impliceert empirisch feitenmateriaal dat onze werkwijze ondersteunt. Dat
zou niet alleen in functie van academische en economische eisen mogen zijn, het zou vooral een
professionele stimulans en garantie moeten bieden voor verdieping en verdere ontwikkeling van
behandel-
vormen die beantwoorden aan nieuwe maatschappelijke noden.
Wanneer gezaghebbende auteurs als Lambert, Bergin en Garfield (2004), met een reputatie van openheid
en degelijkheid inzake onderzoek, stellen dat "the generation of treatment lists is premature" (807),
dan zou dat de regelgevers (en geldschieters) in dit land kunnen aanzetten om niet mee te gaan met de
trend om behandelingen te limiteren 'zogenaamd op basis van onderzoek'. De kloof tussen onderzoek en
praktijk is alleen te dichten als er met meer zorg gekeken wordt naar de onderzoeksresultaten en er
tevens rekening gehouden wordt met de verzuchtingen van practici die meestal met de beste inzet van
zichzelf aan dit beroep begonnen zijn. Therapeuten kunnen niet herleid worden tot technici die op
commando een programma uitvoeren. De meeste therapeuten willen echter wel dankbaar gebruik maken van
onderzoeksresultaten als ze ervaren dat het resulteert in daadwerkelijke verbetering van hun werkwijze.
Men zou aan de ethiek van de onderzoekers misschien kunnen toevoegen dat ze ook rekening houden met de
echte noden uit het werkveld.
Over de auteur
Mia Leijssen is doctor in de psychologie en psychotherapeut, docent Beroepsethiek aan de
Katholieke Universiteit Leuven.
Correspondentieadres: Blijde Inkomststraat 13, 3000 Leuven.
E-mail adres: mia.leijssen@psy.kuleuven.ac.be
Literatuur
- Ackerman, S.J., & Hilsenroth, M.J. (2001). A review of therapist characteristics and techniques negatively impacting the therapeutic alliance. Psychotherapy, 38(2), 171-185.
- Jennings, L., & Skovholt, T.M. (1999). The Cognitive, Emotional, and Relational Characteristics of Master Therapists. Journal of Counseling Psvchology, 46(1), 3-11.
- Lambert, M.S, Bergin, A.E., & Garfield, S.l. (2004). Introduction and Historical Overview. In Lambert (Ed.), Bergin and Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior change (pp. 3-15). Fifth Edition. New York: Wiley & Sons.
- Lambert, M.J., & Ogles, R.M. (2004). The Efficacy and Effectiveness of Psychotherapy. In Lambert (Ed.), Bergin and Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. Fifth Edition (pp. 139-193). New York: Wiley R Sons.
- Lietaer, G. (2003). De empirische ondersteuning van experiëntieel-humanistische psychotherapieën; stand van zaken en taken voor de toekomst. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 4(1), 4-25.
- Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapies: Is it true that "Everyone has won and all must have prizes"? Archives of General Psychiatry, 32, 995-1008.
- Luborsky, L., Rosenthal, R., Diguer, L., Andrusyna, T.P., Levine, J. T., Seligman, D.A., Berman, J.S., I Krause, E.D. (2001). The Dodo Bird Verdict is alive and well - mostly. Clinical Psychology: Science and Practice, 8.
- Norcross, J. (Ed.) (2002). Psychotherapy relationships that work. New York: Oxford University Press.
- Orlinsky, D.E., Ronnestad, M.H., Willutzki, U. (2004). Fifty Years of Psychotherapy Process-Outcome Research: Continuity and Change. In Lambert (Ed.), Bergin and Garfield's Handbook of psychotherapy and Behavior Change (pp. 307-389). Fifth Edition. New York: Wiley & Sons.
- Pieters, G. (1999). Evidence-based geestelijke gezondheidszorg en de kunst van het motoronderhoud. Tijdschrift Klinische Psychologie, 29, 85-92.
- Sacket, D., Rosenberg, W., Gray, J.A., Haynes, B., 8 Richardson, W. S. (1996). Evidence-based medicine: What it is and what it isn't, BMJ, 312, 71-72.
- Wampold, R.E. (2001). The great psychotherapy debate. Models, methods, and findings. London, UK: Erlbaum.