Capita selecta - oktober 2007
Cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psycho-
therapie. Een analyse van kritische succesfactoren
door Y. Willemse , R.W. Trijsburg
* Uit Tijdschrift voor Psychiatrie 47(2005)9, 593-602
Achtergrond
Cognitieve gedragstherapie en interper-
soonlijke psychotherapie zijn twee ver-
schillende vormen van psychotherapie die even effectief zijn voor de behandeling van depressie.
Doel
Een verklaring vinden voor het ontbreken van effectverschillen. Mogelijke kritische
succesfactoren voor deze therapieën worden geanalyseerd.
Methode
In Psyclit werd gezocht naar publicaties na 1989 met de zoekwoorden 'cognitive behavior therapy', 'interpersonal psychotherapy' en 'depression'; en vervolgens met de zoekwoorden 'National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program' en 'TDCRP'. In PiCarta is gezocht met (combinaties van) de zoekwoorden 'cognitive behavior therapy' en 'interpersonal psychotherapy'.
Resultaten
Cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie leiden niet tot behandelingspecifieke effecten. De behandelingen verschillen duidelijk in de uitvoering. Patiënten therapeutfactoren die positief bijdragen aan de therapeutische alliantie, blijken bij beide therapieën samen te hangen met het behandelresultaat. Enkele patiëntkenmerken leiden wel tot differentiële behandeleffecten.
Conclusie
Het ontbreken van effectverschillen lijkt het gevolg te zijn van de sterke invloed van gemeenschappelijke factoren op het behandelresultaat.
Trefwoorden
cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke psychotherapie,
gemeenschappelijke factoren
Inleiding
Recent heeft de Landelijke Stuurgroep Richtlijnontwikkeling GGZ een richtlijn uitgebracht voor de behandeling van depressieve stoornissen (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ 2005). Cognitieve gedragstherapie (CGT) en interpersoonlijke psychotherapie (IPT) worden daarin als effectief beoordeeld.
Deze grotendeels geprotocolleerde, kortdurende behandelingen worden aanbevolen als psychotherapeutische behandelingen van eerste keuze bij depressie.
CGT en IPT hebben een verschillende achtergrond en werkwijze. CGT is ontstaan vanuit de gedragstherapeutische en de cognitieve school. De principes van de gedragstherapie zijn ontleend aan leertheorieën waarin de invloed van omgevingsfactoren
centraal staat (Van Son & Hoevenaars 1983). Bij de cognitieve benadering staan niet-adaptieve cognities en depressogene assumpties centraal (Albersnagel e.a. 1998).
IPT is in de jaren zeventig ontwikkeld door Klerman en Weissman (Klerman e.a. 1984) en is
niet gebonden aan een specifieke school. De focus ligt op het interpersoonlijke functioneren. Het verbeteren hiervan wordt beschouwd als hefboom voor verbetering van de depressie (Jonker & Blom 1998). Bij de behandeling wordt gebruikgemaakt van gemeenschappelijke factoren, zoals het bieden van hoop, het geven van een duidelijk behandelrationale
en het optimaliseren van de werkrelatie (Jonker & De Vries 2000).
Ondanks de verschillende achtergrond en behandelfocus zijn CGT en IPT ongeveer even effectief gebleken bij de behandeling van depressie (Dorrepaal e.a. 1998; Elkin e.a. 1989).
In dit artikel wordt getracht een antwoord te vinden op de vraag hoe het ontbreken van effectverschillen verklaard kan worden. In het kader hiervan worden mogelijke kritische succesfactoren voor CGT en IPT geanalyseerd. We bespreken drie onderzoeken naar de effecten van CGT en IPT (Dorrepaal e.a. 1998; Elkin e.a. 1989; Imber e.a. 1990). Daarna komen in de literatuur genoemde verklaringen voor het ontbreken van effectverschillen aan bod:
(1) het gebruik van algemene uitkomstmaten;
(2) het zich houden aan behandelingsvoorschriften van de therapeuten (treatment adherence);
(3) hun verbale technieken en houding bij CGT en IPT;
(4) de ervaringen van patiënten en therapeuten tijdens de sessies;
(5) gemeenschappelijke factoren.
Vervolgens bespreken we de invloed van patiëntkenmerken op het therapieresultaat, waarna getracht wordt een antwoord te formuleren op de vraagstelling.
Methode
In Psyclit werd gezocht naar publicaties na 1989 met als zoektermen (de combinatie van) 'cognitive behavior therapy', 'interpersonal psychotherapy' en 'depression'. Dit leverde 47 treffers op. Vervolgens werd gezocht met de termen 'National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program' en 'TDCRP', omdat de gegevens
uit dit onderzoek uitvoerig zijn bestudeerd door diverse onderzoeksgroepen. Dit leverde 49 treffers op. De combinatie van beide zoekstrategieën leidde tot 89 treffers. Vervolgens werden 11 onderzoeken geselecteerd die betrekking hebben op de verklaring van therapie-effecten. Daarnaast werden in PiCarta met de zoektermen 'cognitive behavior therapy' en 'interpersonal psychotherapy' vier vergelijkende effectonderzoeken gevonden naast het
onderzoek van het National Institute of Mental Health (NIMH). Deze onderzoeken betreffen de behandeling van eetstoornissen.
Resultaten
Onderzoek naar differentiële effecten van CGT en IPT
Twee verklaringen voor het ontbreken van effectverschillen tussen CGT en IPT blijken niet te kunnen worden onderbouwd. Zo leiden CGT en IPT bijvoorbeeld niet tot behandelingspecifieke effecten. Verder blijken de twee behandelvormen conform de handleidingen in de praktijk voldoende van elkaar te kunnen worden onderscheiden.
Y. Willemse is psycholoog en werkzaam bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Academisch Medisch Centrum te Amsterdam.
Cognitive behavior therapy and interpersonal psychotherapy. An analysis of factors
leading to a successful treatment-outcome - Y. Willemse, R.W. Trijsburg -
Background Cognitive Behavior Therapy and Interpersonal Psychotherapy are equally
effective in the treatment of depression.
Het NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program (TDCRP) betreft een gecontroleerd onderzoek naar het effect van CGT, IPT en antidepres-
siva voor de behandeling van acute depressie (Elkin e.a. 1989). Er zijn 250 ambulante patiënten gerandomiseerd verdeeld over 4 behandelingscondities: CGT, IPT, imipramine en placebo (beide laatste met poliklinische begeleiding). De depressieve symptomen zijn gemeten met de Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD; Hamilton 1967) en de Beck Depression Inventory (BDI; Beck e.a. 1979).
Uit de resultaten bleek dat alle vier condities een significante vermindering van depressieve
symptomen teweegbrachten. De conclusie was dan ook dat deze vier behandelingen alle - ook de placebobehandeling - effectief zijn (Elkin e.a. 1989), zonder noemenswaardige effectverschillen. De onderzoekers maakten vervolgens een onderscheid tussen matig depressieve (HRSD-score < 20) en ernstig depressieve patiënten. De matig depressieve
patiënten verbeterden met alle vier behandelingen en er traden geen effectverschillen op. Bij de ernstig depressieve patiënten bleek IPT op basis van de HRSD effectiever dan placebo.
De bevinding dat de behandelingen in effectiviteit nauwelijks voor elkaar onder-
doen, is bevestigd in een recentere meta-analyse waarin 36 onderzoeken naar het effect van CGT en 5 onderzoeken naar het effect van IPT waren opgenomen (Dorrepaal e.a. 1998). Beide therapievormen bleken tot klinisch relevante verbeteringen te leiden en over het geheel genomen even effectief te zijn.
Algemene uitkomstmaten
Ter verklaring voor de geringe effectverschillen is geopperd dat de gebruikte algemene uitkomstmaten niet sensitief genoeg zijn voor het detecteren van behandelingspecifieke effecten (Arkowitz 1992; Luborsky e.a. 2002). Daarom is nagegaan of deze verschillen wél optreden bij behandelingspecifieke meetinstru-
Beide vormen van psychotherapie zijn dus in het algemeen effectief. Ondanks de grote verschillen in behandelfocus en werkwijze zijn er geen betekenisvolle algemene en specifieke effectverschillen aangetoond.
Overeenkomsten en verschillen in de uitvoering van CGT en IPT
De uitvoering van de behandelingen is bestudeerd aan de hand van audio-opnamen en transcrIPTen van de therapiesessies. Hierna volgen enige resultaten van onderzoek naar treatment adherence (de mate waarin therapeuten interventies toepassen conform de handleiding; Hill e.a. 1992). Daarna komen overeenkomsten en verschillen in
de verbale technieken van de therapeuten aan bod.
Treatment adherence
Hill e.a. (1992) onderzochten de treatment adherence in het NIMHonderzoek
met behulp van de Collaborative Study Psychotherapy Rating Scale (csprs). Dit meetinstrument bestaat uit drie behandelingspecifieke en twee algemene schalen. Met de behandelingspecifieke schalen beoordeelt men de mate waarin interventies bij de verschillende soorten behandeling horen. De algemene schalen zijn bedoeld om 'faciliterende condities' en 'expliciete sturing' te meten. Volgens de onderzoe-
kers is de treatment adherence voldoende als de therapeuten significant hoger scoren op de specifiek bij de betreffende behandeling behorende schaal dan op de andere behandelingspecifieke schalen.
Uit de resultaten bleek dat de treatment adherence van de CGT- en IPT-therapeuten voldoende was: de behandelingen konden goed van elkaar worden onderscheiden. Niettemin bleken behandelingspecifieke technieken van de ene modaliteit ten dele ook bij de andere gebruikt te worden. Ook bleek op de schaal 'faciliterende condities' dat de therapeuten in beide behandelingen als even ondersteunend, betrokken, warm, competent en empathisch werden gezien.
Verbale technieken van de therapeuten
Gibbons e.a. (2002) beoordeelden 135.552 uitspraken van therapeuten op aard (bijvoorbeeld inzichtgevend, informatief, ondersteunend), tijdbepaling (gericht op heden, verleden, toekomst) en betrokken persoon (patiënt, familielid, vriend). Er zijn significante verschillen gevonden tussen de behandelingen. Deze verschillen betreffen vooral de aard en de focus van de uitspraken en zijn grotendeels terug te voeren op de verschillende behandelrationales.
Zo vroegen de IPT-therapeuten vaker naar ervaringen van de patiënt uit de kindertijd, waarschijnlijk met als doel een verband te leggen met huidige inter-
persoonlijke patronen. De uitspraken van de CGT-therapeuten verwezen daaren-
tegen vaker naar gebeurtenissen in de sessie. Deze hadden meer betrekking op de therapeut dan op de patiënt en waren voornamelijk gericht op het vaststellen van de agenda en het geven van uitleg over het doel van de sessie. Verder gaven de CGTtherapeuten vaker informatie, bijvoorbeeld om het cognitieve model uit te leggen. Er waren ook overeenkomsten tussen de behandelingen, onder meer het hoge activiteitsniveau van de therapeuten: vragen stellen, verhelderen (clarificatie) en inzicht geven.
Ablon & Jones (1999) vonden met de Psychotherapy Process Q-Set (pqs) eveneens verschillen die samenhingen met de verschillende behandelrationales. Zo bleek IPT meer gericht te zijn op interpersoonlijke relaties en ervaringen uit de kindertijd. CGT richtte zich daarentegen meer op cognities, het structureren van de sessies en op huiswerkopdrachten. Verbale technieken van CGT-therapeuten bestonden grotendeels uit het uitdagen van irrationele gedachten. De IPT-thera-
peuten waren daarentegen meer gericht op zelfreflectie. Ook gebruikten zij (zij het met een lage frequentie) significant meer psychodynamisch georiënteerde technieken en waren hun uitspraken veel meer gericht op gevoelens van de patiënten.
De conclusie uit het voorgaande is dat de CGT- en IPT-therapeuten duidelijk verschilden in
hun verbale technieken. De gevonden verschillen hangen samen met de verschillende behandelrationales. Er zijn echter ook enkele gemeenschappelijke interventies gevonden, bijvoorbeeld exploratie en clarificatie. Uit het onderzoek van Ablon & Jones (1999) bleek verder dat de therapeuten ongeveer evenveel steun en geruststelling gaven en in dezelfde mate een onafhankelijke houding en gedrag aanmoedigden.
De houding en de emotionele ervaringen van de therapeuten en de patiënten
Ablon & Jones (1999) toonden ook verschillen aan in de houding van de thera-
peuten. De IPTtherapeuten waren meer empathisch, sensitief en onvoorwaardelijk accepterend. Dit verschil komt overigens niet overeen met de resultaten op de csprs (Hill e.a. 1992). De CGT-therapeuten oefenden meer controle uit over de interacties, hadden een meer didactische houding en werden als meer neerbuigend beoordeeld in vergelijking met de IPT-therapeuten. In tegenstelling hiermee kwamen de houding, het gedrag en de emotionele ervaringen
van de patiënten in beide condities grotendeels met elkaar overeen. De patiënten waren ongeveer even coöperatief en namen even actief deel aan de sessies. Ook de mate waarin de patiënten negatieve emoties uitten tijdens de sessies (depressie, angst, schaamte en schuld) was ongeveer gelijk.
De conclusie is dat, hoewel CGT en IPT van elkaar verschillen in behandelfocus, houding van
de therapeut en toegepaste technieken, er ook opvallende overeen-
komsten zijn in de houding, het gedrag en de emotionele ervaringen van de patiënten en de therapeuten. De therapeuten werden in beide behandelcondities als even ondersteunend, betrokken, warm, competent en empathisch beoordeeld (Hill e.a. 1992), en als even steunend, geruststellend en onafhankelijkheid aanmoe-
digend (Ablon & Jones 1999). Een belangrijke vraag is of
deze interventies en houdingen, behorend tot de gemeenschappelijke factoren in psychotherapie (Trijsburg e.a. 2004) verantwoordelijk zijn voor de behaalde verbeteringen.
Gemeenschappelijke factoren bij CGT en IPT
Bij een vergelijking tussen CGT en IPT noemt Markowitz (1998) verschillende gemeenschappelijke factoren die mogelijk gerelateerd zijn aan een positief behandelresultaat.
Zo wordt bij beide therapieën een verklaring gegeven voor de symptomen en worden er passende middelen aangeboden ter verbetering (ook aangeduid als 'de rationale' en
'het ritueel', vergelijk Frank & Frank 1991). Verder zijn er technische overeenkomsten, zoals het verhogen van het activiteitenniveau van de patiënt, het identificeren van verwachtingen en vooronderstellingen, het leggen van een relatie tussen stemming en activiteiten/gebeurtenissen en het verhogen van het gevoel van persoonlijke controle.
Tot slot is de therapeutische relatie in beide handelingen gericht op begrip voor, en acceptatie van de patiënt en op het creëren van een sfeer van hoop en positieve verwachtingen. De therapeutische alliantie wordt daarbij gezien als een van de belangrijkste gemeenschappelijke factoren die samenhangen met het behandel-
resultaat (Imber e.a. 1990; Krupnick e.a. 1996).
De invloed van de therapeutische alliantie op het behandelresultaat
Factoren die samenhangen met het behandelresultaat zijn onderzocht met de PQS (Psychotherapy rocess Q-Set; Ablon & Jones 1999). Van de 100 PQS-items bleken er 23 significant positief te correleren met het behandelresultaat. Daarvan hebben er 22 betrekking op patiënteigenschappen die de kwaliteit van de werkrelatie positief beïnvloeden, zoals introspectie, enthousiasme, het uiten van gevoelens, verbondenheid met de therapie en positieve verwachtingen. Deze items bleken in belangrijke mate gemeenschappelijk aan de CGTen IPT-condities. Daarentegen hingen items die duiden op weerstand en een gebrekkige medewer-
king (achterdocht, ambivalentie, negatief affect) in beide behandelingscondities negatief samen met het behandeleffect.
Krupnick e.a. (1996) gebruikten de gegevens van het NIMH-onderzoek om de invloed van de
therapeutische alliantie (gemeten met de Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale, vtas; Hartley & Strupp 1983) op het behandelresultaat te onder-
zoeken. Met deze vtas worden tevens patiënt- en therapeutfactoren onderscheiden die een bijdrage leveren aan de therapeutische alliantie. De sterkte van de therapeutische alliantie bleek niet te verschillen tussen de behandelingscondities. Verder voorspelden de totaalscore en de patiëntfactorscore op de VTAS in alle vier condities de score op de uitkomstmaten: hoe sterker de therapeutische alliantie en hoe groter de bijdrage van de patiënt aan de therapeutische alliantie, hoe beter het behandelresultaat. De therapeutfactoren waren daarentegen niet significant gerelateerd aan de uitkomstmaten. Verder bleek de relatie tussen de therapeutische alliantie en het behandelresultaat niet te verschillen voor de vier behandelingscondities.
Krupnick e.a. (1996) concludeerden dat de therapeutische alliantie een groot gedeelte van het
behandelresultaat voorspelt bij alle vier de behandelingen. Vooral de bijdrage van de patiënt aan de therapeutische alliantie blijkt een belangrijke voorspeller. Toch kan niet geconcludeerd worden dat de bijdrage van de therapeut onbelangrijk is. Bij nadere bestudering van de gegevens blijkt dat de therapeuten door de beoordelaars bijna allemaal bovengemiddeld zijn beoordeeld ('restriction of range'). Dit maakt het waarschijnlijk moeilijker om een significant effect te detecteren.
Dat therapeutfactoren wel van invloed zijn op het behandelresultaat komt naar voren in het
onderzoek van Blatt e.a. (1996). De patiënten beoordeelden de therapeut met de Barrett-Lennard Relationship Inventory (b-l ri; Barrett-Lennard 1962) op diens empathische begrip, positieve waardering en op onderlinge overeenstemming. De scores op de b-l ri bleken significant samen te hangen met een verminderde depressie, minder lichamelijke symptomen en een beter interper-
soonlijk en algemeen functioneren. De kwaliteit van de therapeutische relatie werd als ongeveer even hoog beoordeeld door de patiënten in de
CGT- en de IPT-groepen.
Kim (2003) onderzocht met de NIMH-gegevens therapeutfactoren die de variatie in het therapieresultaat, onafhankelijk van de behandeling, konden verklaren. De therapeutfactoren verklaarden naar schatting 12,4% van de variantie in een gecombineerde uitkomstmaat. Daarentegen werd het effect van de specifieke behandelingen geschat op 0%. Volgens de onderzoeker onderstrepen de bevindingen dat de vaardigheden van de therapeuten
belangrijker zijn dan de specifieke interventies.
De conclusie is dat eigenschappen van de patiënt en van de therapeut een bijdrage leveren aan de therapeutische alliantie en dat de therapeutische alliantie sterk gerelateerd is aan het behandelresultaat. CGT en IPT verschillen niet in de factoren die een bijdrage leveren aan de therapeutische alliantie, de sterkte van de thera-
peutische alliantie en de relatie tussen de therapeutische alliantie en het behandel-
effect. De resultaten ondersteunen de visie dat de therapeutische alliantie een effectieve, gemeenschappelijke factor is. Ook lijkt het ontbreken van effectver-
schillen grotendeels toe te schrijven aan de invloed van deze gemeenschappelijke
factor. Het is echter de vraag of de equivalentie van CGT en IPT ook geldt voor specifieke subgroepen van patiënten. Ook hiernaar is onderzoek verricht in het kader van het
NIMH-onderzoek.
Patiëntkenmerken en het behandelresultaat
Op de NIMH-gegevens is een aantal posthoc-analyses uitgevoerd, zij het met een beperkt
aantal patiëntfactoren (Arkowitz 1992; Dorrepaal e.a. 1998). De onderzochte patiëntfactoren zijn onder te verdelen in: sociaal-demografische factoren, ernst van de depressie en persoonlijkheidskenmerken.
Sociaal-demografische factoren
Er zijn aanwijzingen dat de burgerlijke staat van patiënten samenhangt met het effect van CGT en IPT (Barber & Muenz 1996; Sotsky e.a. 1991). Zo blijken getrouwde patiënten een beter resultaat te behalen met IPT dan ongetrouwde patiënten. Het omgekeerde is gevonden voor CGT: gescheiden of alleenstaande patiënten reageerden beter op de behandeling dan patiënten die getrouwd waren of samenwoonden. Voor de kenmerken leeftijd, sekse en sociale klasse zijn geen effectverschillen gevonden tussen CGT en IPT.
Ernst van de depressie
De resultaten van onderzoeken naar differentiële effecten van CGT en IPT al naar gelang de ernst van de depressie zijn niet eenduidig. Uit secundaire analyses bleek IPT voor ernstig depressieve patiënten significant effectiever dan placebotherapie. Er zijn echter geen interactie-effecten gevonden tussen de ernst van de depressie en het behandeleffect van IPT en CGT (Elkin e.a. 1989; Sotsky e.a. 1991).
In een later onderzoek is met een nieuwere statistische techniek wel een differen-
tieel behandeleffect gevonden (Elkin e.a. 1995). Hoewel de resultaten grotendeels overeenkwamen met de oorspronkelijke analyses, werd met Random Regression Modeling (rrm) een interactie-effect gevonden: wanneer de BDI en de HRSD worden gecombineerd
in het model, is IPT significant effectiever dan CGT.
Er is dus één aanwijzing dat IPT effectiever is dan CGT. Dit biedt weinig aankno-
pingspunten voor meer definitieve conclusies, ook al vanwege het post-hoc-karakter van de analyse.
Persoonlijkheidskenmerken
Uit twee exploratieve onderzoeken naar de invloed van persoonlijkheidsstoor-
nissen op het effect van CGT en IPT komen twee interactie-effecten naar voren. CGT leek effectiever bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis, terwijl IPT effectiever was bij mensen zonder een persoonlijkheidsstoornis (Shea e.a. 1990). Verder leken patiënten met vermijdende persoonlijkheidstrekken of een vermijdende persoonlijkheidsstoornis meer te verbeteren
met CGT. Patiënten met obsessieve persoonlijkheidstrekken of een obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis verbeterden daarentegen meer met IPT (Barber & Muenz 1996).
Een beter interpersoonlijk functioneren bleek een groter behandeleffect te voorspellen in
de IPT-groep dan in de placebogroep (Sotsky e.a. 1991). Het verschil is niet gevonden voor patiënten met een minder goed interpersoonlijk functioneren. Verder voorspelde een goed cognitief functioneren een groter behandeleffect in de CGT-groep dan in de placebogroep. Bij patiënten die cognitief minder goed functioneerden was dit verschil niet aanwezig.
Discussie
Twee andere, elkaar aanvullende, verklaringen zijn mogelijk wel steekhoudend. De eerste
verklaring betreft de grote invloed van gemeenschappelijke factoren op het behandelresultaat. In verschillende onderzoeken is een sterke positieve relatie gevonden tussen factoren die de therapeutische alliantie en het behandelresultaat beïnvloeden. Bij beide therapieën betreft dit patiënt- en therapeutfactoren die een positieve bijdrage leveren aan de therapeutische alliantie, zoals bijvoorbeeld competentie, ondersteuning, empathie, motivatie en betrokkenheid bij de behandeling. De consistentie van deze bevindingen suggereert dat het ontbreken van effectverschillen grotendeels voortkomt uit de sterke invloed van deze gemeenschappelijke factoren op het behandelresultaat.
Uiteraard weerspreken het ontbreken van effectverschillen en de invloed van gemeenschappelijke factoren niet het belang van specifieke interventies in een behandeling. Als er daarentegen wel effectverschillen bestaan tussen behandelingen, dan weerspreekt dit op zichzelf echter ook niet het belang van gemeenschappelijke factoren. Zo zijn er bijvoorbeeld aanwijzingen dat CGT in vergelijking met IPT bij boulimie tot een snellere verbetering
leidt (Wilson e.a. 2002) en tot een beter eindresultaat (Agras e.a. 2000). Toch kunnen gemeenschappelijke factoren in beide behandelingen een aanzienlijke invloed hebben uitgeoefend. Onderzoek hiernaar is echter, voor zover bekend, niet gerapporteerd.
Experimenteel onderzoek zal meer inzicht moeten geven in de invloed van de therapeutische
alliantie op het behandelresultaat. Hierbij kan men denken aan het manipuleren van belangrijke therapeutfactoren, zoals de frequentie van empathische uitingen. Dit brengt echter ethische bezwaren met zich mee. Een meer verantwoor-
de aanpak is voorgesteld door Arkowitz (1992). Ten behoeve van experimenteel onderzoek stelt hij een controlebehandeling voor die uitsluitend uit gemeenschap-
pelijke factoren bestaat. De meerwaarde van behandelingen als CGT en IPT laat zich vervolgens onderzoeken door vergelijking met
deze controlebehandeling. Voor zover ons bekend is Arkowitz' controlebehandeling nog niet experimenteel onderzocht.
De tweede verklaring betreft de differentiële invloed van patiëntkenmerken op het behandeleffect van IPT en CGT. Uit onderzoek is bijvoorbeeld gebleken dat IPT effectiever is bij getrouwde patiënten en bij patiënten die interpersoonlijk relatief goed functioneren. De CGT-behandeling heeft daarentegen bij alleenstaande patiënten en bij patiënten die cognitief goed functioneren meer effect.
In het NIMH-onderzoek onderzocht men, zij het alleen met post-hoc-analyses, in hoeverre interactie-effecten optreden, waardoor mogelijke andere differentiële behandeleffecten niet worden gesignaleerd. Het is van belang dat er experimenteel onderzoek wordt verricht naar deze interactieeffecten, bijvoorbeeld met Aptitude by Treatment Interaction onderzoek (Shoham-Salamon & Hannah 1991; Snow 1991).
In de inleiding werd vermeld dat de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ recentelijk een richtlijn heeft opgesteld voor de behandeling van depressie. Opvallend is dat deze richtlijn slechts summier aandacht besteedt aan het belang van factoren die gerelateerd zijn aan de therapeutische alliantie en aan patiëntkenmerken, terwijl er voldoende empirische evidentie is voor de invloed van deze factoren op het therapie-effect (Norcross 2001).
Wat betreft de therapeutische alliantie adviseert de werkgroep '[...] rekening te houden met
therapeutfactoren, zoals ervaring en de vaardigheid om een goede therapeutische relatie tot stand te brengen en te onderhouden' (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ 2005, p. 72). Ons inziens zou het overweging verdienen in de richtlijn meer nadruk te leggen op de houding en vaardigheden van de therapeut die bepalend zijn voor een goede therapeutische relatie, bijvoorbeeld door deze factoren expliciet te benoemen. Ook zou kunnen worden benadrukt dat de therapeuten over de vereiste
houding en vaardigheden dienen te beschikken. Verder lijkt het zinvol de relevante en bewezen effectieve interventies op te nemen in therapiehandleidingen.
Ook aan de invloed van patiëntkenmerken wordt in de richtlijn nauwelijks aandacht besteed. Omdat deze invloed de toepasbaarheid van CGT en IPT nuanceert, kan het van belang zijn hiermee bij de indicatiestelling rekening te houden. Een richtlijn zou bijvoorbeeld patiëntkenmerken kunnen specificeren waarmee de clinicus rekening dient te houden bij de keuze van een behandeling (Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie 2003).
In het voorgaande werd vooral aandacht besteed aan relationele factoren en patiëntkenmerken die in het kader van het NIMH-onderzoek zijn bestudeerd. Ongetwijfeld is en wordt op dit gebied ook ander relevant onderzoek verricht.
Het lijkt ons van belang om in een geactualiseerde versie van de richtlijn meer aandacht te besteden aan de differentiële invloed van relevant gebleken patiëntkenmerken en aan factoren die bepalend zijn voor de therapeutische alliantie; ook om te bewerkstelligen dat de training in het hanteren van relationele vaardigheden voldoende aandacht krijgt. Het uitgangspunt van de Stuurgroep Richtlijnontwikkeling GGZ, dat '[…] de richtlijnen [...] op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg moeten dienen' (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ 2005, p. 3), zal dan mogelijk nog meer kunnen worden waargemaakt.
Literatuur
Auteurs
R.W. Trijsburg was gz-psycholoog, psychotherapeut, klinisch psycholoog en hoogleraar, en werkzaam bij de programmagroep Klinische Psychologie, Universiteit van Amsterdam, en de afdeling Medische Psychologie & Psychotherapie, Erasmus mc Rotterdam, en het Nederlands Instituut voor Gezondheidswetenschappen, Rotterdam (NIHES).
Geen strijdige belangen meegedeeld.
Summary
Aim To find out why Cognitive Behavior Therapy and Interpersonal Psychotherapy produce
very similar effects and to identify the factors that lead to a successful treatment-outcome.
Method We searched the literature published after 1989 using Psyclit and the key words
'cognitive behavior therapy, 'interpersonal psychotherapy' and 'depression' and then searched with the key words 'National Institute of Mental Health Treatment of Collaborative Research Program' and 'TDCRP'. A supplementary search was performed with PiCarta, based on (combinations of) the key words 'cognitive behavior therapy' and 'interpersonal psychotherapy'.
Results Neither Cognitive Behavior Therapy nor Interpersonal Psychotherapy produce modality-specific effects. There are clear differences in the way treatments are administered. Patient and therapist factors that make a positive contribution to a therapeutic alliance, are strongly linked to the treatment-outcome. Some patient characteristics, however, do lead to differential treatment effects.
Conclusion The lack of differential effects in patients treated with Cognitive Behavior Therapy or Interpersonal Psychotherapy seems to derive from the important role played by factors that these treatments have in common.
Key Words cognitive behavior therapy, common factors, interpersonal psychotherapy