Capita selecta - oktober 2006
Cognitieve Model bij Angststoornissen
door Robert Westermeyer, Ph.D.
Angst is een van de meest voorkomende psychische klachten. Aanhoudende
angstklachten verstoren het dagelijks werk, persoonlijke relaties en de
nachtrust en als angst overgaat in paniek kan dit iemand lichamelijk verzwakken.
Gelukkig is een angststoornis goed te behandelen en cognitieve therapie is een
therapievorm waar uitgebreid wetenschappelijke onderzoek naar is gedaan en kan
tegenwoordig als een evidence-based therapie beschouwd worden.
Net als bij een depressieve stoornis is het van belang bij een angststoornis
verschillende symptomen te onderscheiden, zodat de verschillende angstaspecten
zichtbaar worden. U zult ontdekken dat zoals bij de cognitieve gedragsmatige
benadering bij depressie, het verminderen van angst samengaat met het tegengaan
van de symptomen die de angststoornis in stand houden.
De emotionele component bij angst is het angstgevoel. Dit wordt door iedereen
die het betreft ervaren als een snel opkomend pijnlijk gevoel, alsof men in contact
komt met een hoge elektrische spanning en een stroom door zijn lichaam voelt gaan.
Nervositeit wordt beschouwd als een laag angstgevoel en paniek wordt als een zeer
extreme uiting van angstgevoelens gezien.
Er zijn een groot aantal lichamelijke symptomen die bij een angststoornis en/of
een paniekaanval mogelijk zijn zoals:
- Hartkloppingen of een versnelde hartslag.
- Zweten.
- Trillen of beven.
- Gevoel van ademtekort of benauwd gevoel.
- Gevoel te stikken
- Pijn of een vervelend gevoel in de borst.
- Misselijkheid of naar gevoel in de maagstreek.
- Duizeligheid, licht in het hoofd, een gevoel van zwakte.
- Depersonalisatie of derealisatie.
- Angst om gek te worden of om de controle over zichzelf te verliezen.
- Angst om dood te gaan.
- Doofheid of tintelende sensaties in ledematen (paresthesieën)
- Opvliegingen of koude rillingen.
De meeste mensen ervaren bij angst de lichamelijke symptomen als het meest stressvol.
In cognitieve zin wordt bij angst de aandacht sterk gericht op de
angstveroor-
zakende situatie of gebeurtenis. Bij sommige vormen van angst
(zoals bij een paniekaanval en hevige plankenkoorts) wordt de aandacht sterk op
zichzelf gericht. Bij het oproepen van herinneringen veroorzaakt angst sterke
blokkades naar niet-bedreigende informatie, zodat de betrokken persoon alleen
denkt aan wat hem angstig maakt! Bij iemand die angstig is zijn iemands
automatische gedachten en mentale voorstellingen sterk rampzalig getint, dat wil
zeggen er is sprake van het uitvergroten van het gevaar van de angstsituatie en
men onderschat tegelijkertijd de controle die men heeft over dit gevaar.
Samenvattend kan men stellen dat bij het ervaren van angst, er een
onbeheersbaar en snel opkomend gevoel ontstaat, met intense lichamelijke reacties
waardoor het lichaam onmiskenbaar sterk wordt geactiveerd. Er ontstaat een sterk
gerichte aandacht op de angstveroorzakende stimulus en wel zodanig dat men geen
toegang heeft tot andere informatie. Daarbij komt dat de rampzaligheid van de
situatie wordt versterkt en het gevoel van beheersing over de situatie tot een
minimum beperkt. Deze snelle activering van angstsymptomen heeft een belangrijke
gedragscomponent namelijk Vluchten. Vluchten is zonder enige twijfel
een van de belangrijkste mechanismen die we in onze hersenen hebben om te kunnen
overleven. Als er geen angst op zou treden bij gevaar zouden we zeer waarschijn-
lijk
niet kunnen overleven. Angst waarschuwt ons voor gevaar en maakt het waarschijnlijker
dat we in staat zijn om het gevaar te ontvluchten..
Echter, sommige mensen ervaren een onaangepaste hoeveelheid angst gezien de
gevaaroproepende situatie en/of ervaren angst terwijl zij zich in een relatief
veilige omgeving bevinden. Problemen met angst kunnen dan gezien worden als 'vals
alarm' dat te vaak optreedt, te sterk aanwezig is en te lang aanhoudt.
Angst problemen houden zichzelf in stand, vooral door verstoorde
informatiever-
werking en het te vaak gebruik maken van vlucht en
vermijdingsstrategieën.
Hier een voorbeeld. Jan heeft ontslag genomen in verband met
ernstige angst-
symptomen. Hij is nu een maand zonder werk. Een vriend heeft voor
de volgende dag een sollicitatiegesprek geregeld, en Jan ervaart de avond hiervoor
verschillende rampscenario's en wordt hierdoor erg angstig en ervaart lichamelijke
angstsymp-
tomen.
Hoe angstiger Jan wordt, des te sterker worden zijn noodlottige gedachten, totdat
hij het niet meer aan kan en ervoor kiest het sollicitatiegesprek af te zeggen.
Het afzeggen van dit sollicitatiegesprek zorgt er voor dat zijn angst onmiddellijk
vermindert. Hierdoor zal Jan als hij de volgende keer weer een sollicitatiegesprek
heeft, niet alleen opnieuw rampscenario's en lichamelijke angstsymptomen ervaren
maar hij zal ook sterk geneigd zijn (bekrachtigd worden) het sollicitatiegesprek
af te zeggen. Bij een paar van deze ervaringen zal Jan verstrikt raken in een
angst/vermijdingscirkel wat moeilijk is
te doorbreken.
De zichzelf instandhoudende angstcirkel
De behandeling van angst richt zich op elk van de vier bovenstaande
symptoom-
categorieën
Emotioneel
Medicijnen tegen angst (anxiolytica) werken direct op de angstgevoelens.
Bijvoorbeeld bij benzodiazepines wordt de neurotransmitter beïnvloedt in
de hersenen die verantwoordelijk is voor de angstige stemming en de lichamelijk
symptomen, zoals dit ook plaatsvindt bij sommige serotonine antidepressiva. Een
behandeling met angstdempende medicijnen is vaak een noodzakelijk onderdeel om
vermindering van angstsymptomen te bewerkstelligen. Echter artsen zijn voorzichtig
geworden om de angst van hun patiënten uitsluitend met angstdempen-
de
medicijnen te behandelen, omdat patiënten hieraan verslaafd kunnen raken, een
grootgebruiker worden of de angstdempende medicijnen een op zichzelfstaande
angstvermijdingsstrategie wordt.
Lichamelijk
Het is nagenoeg onmogelijk om angstig te zijn en zich tegelijkertijd te
ontspannen. Daarom worden ontspanningsoefeningen gezien als een effectieve manier
om angstgevoelens te verminderen. Progressieve relaxatietraining is een methode die
ontwikkeld is om patiënten onwillekeurige spierspanningen te leren ontdekken
en verschillende spierbundels te ontspannen.
Buikademhaling (eigenlijk ademhaling m.b.v. het middenrif) - met een frequentie
van 7 ŕ 8 keer per minuut - is een oefening die de hartslag verlaagd en de diepte
van de ademhaling verhoogd, waardoor men beter in staat is zich te ontspannen. Het
vereist veel oefening maar hierdoor worden personen met angstsymptomen, geleerd hoe
zij hun ademhaling bij een angstaanval beter onder controle kunnen houden.
Visualisatietechnieken hebben tot doel personen te helpen zich ontspannen te voelen
door beïnvloeding met levendige en kalmerende ervaringen en voorstel-
lingen.
Cognitief
Cognitieve oefeningen om angst te beïnvloeden hebben te maken met
afleiding en het verminderen van de rampzalige scenario's. Afleiding is een
krachtige manier om de intensiteit van angst en paniek te verlagen. Als iemand
overrompeld wordt door angstgevoelens is het zeer moeilijk om disfunctionele
gedachten te onderkennen en uit te dagen. Echter als een persoon die in paniek is,
in staat is om slechts voor enkele minuten sterk zijn aandacht te richten op iets
anders (samen met buikadem-
haling) bestaat er een grotere kans dat de angstgevoelens
even "uit zijn hoofd" zijn en de angst naar een niveau daalt waardoor de
persoon weer beter vat krijgt op zichzelf en zijn omgeving
Technieken
Het verlagen van rampzalige scenario's is een uitdaagtechniek om de
automatische angstgedachten beter onder controle te houden. Er bestaan de volgende
twee methoden:
Cognitieve blootstelling (exposure)
Deze methode, die uitgaat van het slechtste scenario, is zinvol toe te passen
als iemand bij een angstsituatie in gedachten is verzonken waarbij de kans bestaat
op een waarschijnlijk negatieve uitkomst met angstverhoging. Deze methode wordt
afgeraden voor angstsituaties waarbij sprake is van iets ernstigs
zoals bij een terminale ziekte, tijdelijke hechtenis, zwervend leven op
straat, enz. omdat bij deze techniek in die gevallen de noodlottige
angstgedachten kunnen worden versterkt in plaats van verzwakt.
Geschikte momenten voor cognitieve exposure zou zijn, weer aan
het werk gaan, meer assertief reageren naar zijn leidinggevende en bij een
sollicitatiegesprek dat niet doorgaat.
Cognitieve exposure heeft op de eerste plaats te maken met het actief denken
over de slechts mogelijk angstsituatie en dan stapsgewijs bedenken wat men zou kunnen doen
als deze gebeurtenis werkelijk zou plaatsvinden. Hoewel deze techniek veel lijkt
op zich gewoon ongerust maken is het toch heel wat anders. Je ongerust maken of
piekeren is een zelfverdedigingsstrategie, die we doen om de slechts mogelijke
angstsituatie te voorkomen. Bij cognitieve exposure plaatst men zichzelf midden
in de angstsituatie. In gedachte is er geen ontkomen aan omdat het al gebeurd is.
De angstreductie komt door het in gedachten stapsgewijs doorlopen van wat men
realistisch gezien zou kunnen doen en hierdoor ontdekken, dat alhoewel misschien
onwenselijk, het resultaat niet het einde betekent
Als voorbeeld een jonge man met een stressvolle baan en zijn slechtste
scenario "ontslag nemen". Als deze man zich in gedachten deze ontslagsituatie
voorstelt maakt dat hij iets moet doen. Het volgende zou in hem op kunnen
komen: " Ik kan het uitschreeuwen" .." Zou mijn vrienden om hulp kunnen vragen"...
"Wellicht zal men mij helpen" .." Binnen een aantal dagen ga ik naar een andere
baan op zoek (en weet dat hij steeds weer een nieuwe baan heeft gevonden
in het verleden en in staat is een goed sollicitatiegesprek te voeren)" .." Zoeken
naar een baan die dichterbij huis is" ..." Uiteindelijk zal ik een baan vinden die
waarschijnlijk minder stress oplevert."
Deze oefening leidt meestal tot het besef dat er veel veilige mogelijkheden
zijn en leidt tot een positieve copingsreactie, alhoewel er oorspronkelijk sprake
is van het slechtste en ongewenste scenario, het resultaat zeker niet schokkend
hoeft te zijn. In sommige gevallen zoals hiervoor besproken kan het slechtste scenario
zelfs uiteindelijk nog een positief resultaat opleveren.
De volgende stap is om zich een levendige voorstelling te maken van het
beste scenario. Het is belangrijk om zich eerst op het slechtste scenario te
richten, omdat in het begin het beste scenario absurd lijkt, totdat iemand zelf
de overtuiging heeft het slechtste scenario aan te kunnen. Bij het voorgaande
voorbeeld is het beste scenario: 'dat de persoon weer gaat werken en via zijn
leidinggevende en op eigen initiatief zorgt dat zijn werk als minder stressvol
wordt ervaren.'
Nadat iemand zich zowel de slechtst als de best mogelijke situatie heeft
voorge-
steld, lijkt de logische conclusie gerechtvaardigd dat al de mogelijke
situaties die daar tussen in liggen te overzien zijn en als derde stap zal
de voorstelling van een of twee realistische scenario's iemand in een evenwichtige
gemoedstoestand brengen. Nogmaals, het is dan pas, nadat de meeste vreselijke
situatie is ' bezworen', zodat men zich de meer realistische situaties op een
geloofwaardige wijze kan voorstel-
len. Om het voorgaande voorbeeld weer te
gebruiken zou een realistische situatie kunnen zijn dat men zijn werk minder
stressvol ervaart door anders met de stress-
gevoelens om te gaan en de eerste
week van het werk te zien als een proefperiode waarbij kansen op een andere
baan worden onderzocht, waardoor zaken die op het werk uiteindelijk te
overweldigend zijn, men geleidelijk naar een andere baan op zoek gaat.
Het overbrugging van de afstand
Eerder werden rampzalige gedachten beschreven als een uitvergroting van
gevaar en een onderschatting van de beheersing van dit gevaar. Als men het idee
heeft dat het gevaar beheersbaar is, dat wil zeggen als er geen ruimte is tussen
beide moge-
lijkheden, dan ervaart men normaal geen angst.
Bijvoorbeeld : 'Als men zich op straat voorstelt dat een dronken onbeheerste lijfige man
met een dreigende blik en een koevoet in zijn hand op je afkomt', zullen de meeste van ons
dit als een ernstig bedreigende en gevaarlijke situatie ervaren. Echter
stel je voor dat dit overdag gebeurt en er lopen drie gespierde bewakers vlak
voor je, naast je een rij deuren die naar het politiebureau leiden en daarnaast
het feit dat je een derde Dan bezit in Taekwondo,
is de gevaarlijke situatie aanmerkelijk meer in evenwicht gebracht met de bedreigende en
gevaarlijke situatie die men zich eerst had voorgesteld.
Als we het tijdstip van de dag verplaatsen naar drie uur 's nachts en alle
deuren naar het politiebureau dicht zijn en je been in het gips zit en met krukken
moeten lopen, wordt de situatie opmerkelijk gevaarlijker en ook ervaren we minder
controle over de situatie zodat we behoorlijk angstig zullen worden.
Het bovenstaande voorbeeld geeft
aan dat het niveau van de angst niet zo zeer
bepaald wordt door het soort gevaar en de controle hierop maar de
afstand tussen beide bepaalt de hoeveelheid ervaren angst. Hoe groter de afstand
is tussen de beeldvorming over de angst en de controle hierover, hoe
hoger de ervaren angst. Als we even afstand nemen van het voorbeeld met de
bedreigende woesteling, kunnen we ons het gevaar bij een
sollicitatiegesprek voorstellen waarbij dit gesprek plaatsvindt met zeer lastige
interviewers met onmogelijke vragen en het hebben van geen enkele
controle over dit gesprek, waardoor men niet in staat is te antwoor-
den, angst
ervaart, zich huilerig voelt en mogelijk flauwvalt. Hierbij, ofschoon de actuele
situatie veel minder gevaar oplevert, kan men toch door de afstand tussen het gevaar
en de controle hierover, een angstniveau bereikt worden dat nagenoeg gelijk is aan
de angst die we 's nachts bij de woesteling met de koevoet zouden ervaren.
Om de afstand tussen gevaar en controle te verkleinen is het
noodzakelijk de gedachten over angst/controle na te gaan en dan te
onderzoeken of elk van deze gedachten niet een vertekend beeld geven van de
werkelijkheid en deze vervolgens uit te dagen.
Gedragsymptomen
Het tegengaan van angstvermijding is waarschijnlijk de meest effectieve manier
om angststoornissen te verminderen. Vermijding vermindert angst op de korte termijn
maar zorgt juist voor een angsttoename op de langere termijn, omdat vermijden leidt
tot meer vermijden en hierdoor lokt men steeds meer angst uit als men angst vermijdt.
Als we het voorbeeld nemen van de jonge man die naar zijn stressvolle werk gaat
zal - als hij de rampzalige gedachten heeft dat het teruggaan naar zijn werk zijn
angst in extreme mate activeert - daardoor het naar zijn werk gaan, uitstellen. Dit
zal zijn angst verminderen, maar maakt tegelijkertijd het moeilijk de volgende dag
alsnog naar zijn werk te gaan, omdat zijn angstniveau toeneemt als hij eraan denkt,
maar zal vooral de neiging hebben naar zijn werk gaan opnieuw uit te stellen, omdat
het voorgaande uitstel zijn angst deed dalen.
Bij blootstelling gaat het erom niet toe te geven aan het vermijdingsgedrag,
ondanks de angst die men ervaart en in de angstige situatie te blijven totdat de
angst volledig gedaald is.
Bij de meeste vormen van angst wordt er een angsthiërarchie opgesteld
waarbij de persoon in stappen zich blootstelt aan de vermijdende situaties, waarbij
op een aanvaardbaar angstniveau wordt begonnen en na het overwinnen van dit
angst-
niveau men begint met een niveau van een hogere orde, enzovoorts, waarbij
tegelijkertijd ook gebruik wordt gemaakt van ontspanningsoefeningen en het uitdagen
van de rampzalige gedachten.
De methode om stapsgewijs de angstige persoon bloot te stellen aan angstige
situaties wordt systematische desensitisatie genoemd en werd oorspronkelijk
gebruikt bij de behandeling van fobieën. Voor de systematische desensitisatie
bij de jonge man met zijn stressvolle baan zou men eerst op zondag bij zijn werk
langs de parkeergarage kunnen rijden, dan bellen met een collega, dan eerst op
visite gaan op zijn werk zonder daar direct te gaan werken, daarna parttime gaan
werken en uiteindelijk weer volledig gaan werken.
Een van de redenen dat angst zo goed is te behandelen is dat er zoveel
effectieve manieren zijn om te interveniëren. Ofschoon voor iedereen geldt
dat steeds verschillende methoden waarschijnlijk het meest effectief zijn, wordt
geadviseerd de hiervoor beschreven oefeningen in praktijk te brengen.
Cognitieve gedragstechnieken die dienen om angst te verminderen leiden eerst
tot een verhoging van angst, die steeds vooraf gaat aan een uiteindelijke
angstreductie. Het is van belang de technieken te blijven toepassen, ondanks het
feit dat het angstniveau toeneemt, omdat dit een noodzakelijk onderdeel vormt bij
het overwinnen van de eerder ervaren angst.
Om een vergelijkend voorbeeld te geven : als iemand
veel wil afvallen door sporten en een dieet, is dit vaak een marteling en men is
vaak geneigd om de discipline, die men zichzelf heeft opgelegd te ontwijken.
Naarmate de training vordert, wordt de zelfdiscipline als gemakkelijker ervaren of
wordt zelf als plezierig ervaren, vooral als men ook de voordelen van een gezond
lichaam en een meer aantrekkelijk uiterlijk in aanmerking neemt.
* Vertaling en redactie : Piet van der Ploeg - CCGT - Zoetermeer -
september 2006