Capita selecta - november 2004
Meten = weten
door Hans Cladder
Na het bodo-verdict uit 1975: 'Alle psychotherapieën werken even goed',
ontstonden er twee nieuwe onderzoeksrichtingen: onderzoek naar specifieke
protocollen en modellen, en onderzoek naar de zogenaamde algemene factoren.
Dit ondanks het feit dat er bij metanalyse wel degelijk wat globale verschillen
gevonden waren. Nemen we echte cliënten en studenten samen dan blijken bij
metanalyse de volgende effectgrootten (Kirsch 1990):
Kijken we alleen naar echte cliënten:
Kijken we alleen naar studies waarin twee of meer behandelingen vergeleken
werden:
Dus cognitieve gedragstherapieën zijn in experimenteel onderzoek meestal
superieur aan andere benaderingen, en hypnotherapie heeft het meeste effect.
Maar hoe zit het in naturalistische veldstudies, wat zijn de dagelijkse effecten
in de gewone psychotherapie praktijk buiten de onderzoekscentra, daarover is pas
vrij recent iets bekend. Terwijl de ene onderzoeksrichting verder ging met het
ontwikkelen van specifieke protocollen en het experimenteel onderzoeken daarvan,
ging de andere richting de algemene factoren bestuderen en de effecten van
psychotherapeuten in hun dagelijkse praktijk. Omdat we over protocollen en
zorgprogramma's al meer dan genoeg horen, wil ik vandaag de schijnwerper richten
op de andere (m.i. meer belovende) benadering. Ik ga u iets vertellen over het
algemene factoren model en welke factoren het effect van een therapie lijken te
bepalen, over wat de belangrijkste verschillen zijn tussen het medische model en
het algemene factoren model, over het belang van (effect)metingen, en over mogelijke
meetinstrumenten, en zal proberen wat conclusies te trekken.
1. Het algemene factorenmodel: wat bepaalt het effect van de therapie?
(70% van het resultaat wordt bepaald door de cliënt, 30% door de therapeut)
- 40% van de variantie in effect wordt bepaald door cliëntfactoren.
Sterke punten: geloof, volharding, verantwoordelijkheidsgevoel. steun uit de omgeving: oma, kerk, partner, sociale dienst, kerk. Toevalsgebeurtenissen: goed strandweer, de lotto, een erfenis. Ernst van de klachten, motivatie, focaal probleem, soort stoornis, persoonlijkheidsstoornis, kans op spontane verbetering, chroniciteit. - 30% van de variantie wordt bepaald door de cliënt-therapeut relatie.
De mening van de cliënt in de 3e of 5e sessie over zijn relatie met de therapeut (is die begrijpend en accepterend) voorspelt het uiteindelijke therapie resultaat. Behalve begrip en acceptatie, warmte bevestiging en aanmoediging, is ook overeenstemming over doelen en taken belangrijk. Het belang van de relatie geldt aardig genoeg evenzeer voor farmacotherapie. Empathie correleert 0,82 met drankgebruik bij follow-up. En, niet zo vreemd, burned-out therapeuten vertonen minder empathie. - 15% van de variantie wordt bepaald door placebo factoren als hoop
en verwachting.
De loutere wetenschap in therapie te zijn geeft dus al meteen 15% extra. De geloofwaardigheid van de rationale van procedures en rituelen helpt. De verwachting passief een procedure te kunnen ondergaan kan hinderen. Hoe meer klachten, hoe groter de kans op verbetering. - 15% van de variantie wordt bepaald door model en techniek factoren.
Modellen en technieken dienen er slechts voor de cliënt er op voor te bereiden iets anders te gaan doen dan hij deed. De beste techniek is altijd afgestemd op de veranderingsfase van de cliënt. De oriëntatie van de therapeut houdt geen verband met de lengte van de behandeling. Slechts voor enkele problemen zijn er voorkeurstechnieken: exposure voor fobieën, cognitieve therapie voor paniek, gedragstherapie voor gedragsproblemen van kinderen. Maar voor bijvoorbeeld depressies is cognitieve gedragstherapie niet beter dan een placebo, en wordt het resultaat vooral voorspeld door empathie. Antidepressiva en antipsychotica helpen voor zeer uiteenlopende klachten, en niet alleen tegen depressie en psychose. Er blijken dramatische verschillen in effect tussen verschillende therapeuten die dezelfde techniek gebruiken.
Training en ervaring van therapeuten zijn minder belangrijk dan persoonlijke kwaliteiten: zelfkritische therapeuten bijv. doen vijandiger tegen hun cliënten. Het bedrijven van diagnostiek verslechtert de relatie, en daardoor het therapie effect.
Psychotherapie opleidingen zouden zich dus niet zozeer moeten richten op
modellen en technieken, als wel op het leren gebruiken van de algemene factoren.
Hoe maak ik zo goed mogelijk gebruik van de mij aangeboden cliëntfactoren, hoe
zorg ik voor een zo goed mogelijke relatie, hoe wek ik hoop en bevorder ik de
geloofwaardigheid van onze onderneming, en hoe pas ik mij aan aan de
veranderingsfase van mijn cliënt. Ik heb mijn diploma verdiend zodra de resultaten
van mijn laatste twintig cliënten aan de normen voldoen.
2. Het medisch model
- De cliënt heeft een gebrek. Technieken dragen belangrijk bij aan het succes. Protocolisering helpt.
- De therapeut is de expert die de ziekte diagnosticeert en weet wat er nodig is: een empirisch gevalideerde standaardbehandeling.
- Het gaat om de toepassing van technieken op problemen: behandelen met als doel genezing.
- Een actie gericht model voor iedereen, ongeacht het percentage drop-out.
Het algemene factoren model: - De cliënt heeft competenties. Technieken spelen een ondergeschikte rol. Protocollen hebben verwaarloosbare effecten.
- De cliënt is de expert die weet wat wel en niet werkt in zijn dagelijkse leven, en die de doelen kiest. De therapeut is zijn hulpbron. Samen ontwerpen zij oplossingen.
- Het gaat om luisteren en serieus nemen, en het mobiliseren van de hulpbronnen van de cliënt. Doel is het beter omgaan met mensen en problemen.
- Een actie gericht model alleen voor wie de contemplatiefase en preparatiefase al doorlopen heeft.
3. Meten is weten
De twee criteria voor kwaliteit in de gezondheidszorg zijn vermindering van
mortaliteit, en verhoging van de kwaliteit van leven en welzijn. Eigenlijk zouden
onze beroepsorganisaties, zoals NVVP, NVP, en NIP, ons behulpzaam moeten zijn bij
het aantonen van onze effectiviteit op deze criteria. Zij zouden een systeem moeten
ontwikkelen om therapeuten te helpen bij het monitoren en evalueren van hun lopende
therapiepraktijken, en daar landelijke normen voor moeten ontwikkelen. Maar in
plaats daarvan stellen zij lijsten op van goedgekeurde behandelingsmodellen". Door
dat te doen handhaven zij de mythe dat het model van therapie de belangrijkste
bijdrage levert aan het behandelingsresultaat. Waarom doen zij dat? Misschien wel
gewoon uit angst. De angst dat de keizer geen kleren aan heeft, dat deugdelijke
resultaat metingen geen meerwaarde zullen aantonen van het werk van erkende
psychotherapeuten boven dat van goedkopere hulpverleners. (En zou dat eigenlijk
zo erg zijn, als meer mensen geholpen konden worden voor minder geld zonder de
noodzaak van een dure meerjarige postdoctorale psychotherapie opleiding?) Door de
aandacht te richten op het maken van lijsten van erkende behandelingen hoeven
therapeuten zich ook nooit verantwoordelijk te voelen voor mislukkingen: het lag
aan de cliënt, of de verkeerde behandeling werd toegepast. In Amerika is het
inkomen van psychotherapeuten steeds gestegen tot en met 1996. Vanaf 1997 is het
uurhonorarium gaan dalen, tot 1999 met 27%.
Waar psychotherapeuten zich vroeger
onderscheidden door hun diensten, psychiater of psycholoog, met of zonder
testonderzoek, gespecialiseerd in bepaalde therapieën, of bepaalde soorten
problemen, doet dat er steeds minder toe. Wat de zorgverzekeraars en managed care organisaties nu willen is bewijs van hun vermogen resultaten te bereiken op een
efficiënte en effectieve manier. Van je bewezen resultaten hangt het af of je een
contract krijgt en of dat verlengd wordt. Er bleek namelijk wel erg veel variatie
in therapieresultaat tussen therapeuten te zijn. De standaarddeviatie van de
verandering was maar liefst tweemaal zo groot als de gemiddeld bereikte verandering.
Minder dan 5% van de variantie in resultaat werd bepaald door de diagnose, de
therapiemethode, of de therapieduur, maar er waren significante verschillen tussen
therapeuten en tussen instellingen. Het resultaat van de eerste drie sessies
voorspelde de einduitkomst goed. Het resultaat met een cliënt was positief, als de
verbetering gelijk aan of groter is dan de gemiddelde verbetering van alle cliënten
met dezelfde startscore.
Het resultaat van de therapeut was positief, als hij
het gemiddeld even goed of beter deed dan zijn collegae. Continue feedback aan de
therapeut over zijn resultaten, verhoogt zijn gemiddelde effectgrootte en verlaagt
zijn aantal sessies. Het blijkt veel belangrijker om te weten of wat je doet werkt,
dan wat de juiste behandeling is.
4. Meetinstrumenten
Een in Amerika op zeer grote schaal gebruik meetinstrument voor psychotherapie
is de OQ-45.2, lid van de Outcome Questionnaire familie, the source for low cost
behavioral health outcome measures, te vinden op www.oqfamily.com. Het is een 45
item schaal, bedoeld om de vooruitgang in therapie te meten, zowel tussentijds
als aan het eind. Drie aspecten worden gemeten: het subjectief welbevinden
(intrapsychisch functioneren), de omgang met belangrijke anderen, en het succes in
sociale rollen (werk en school). De afname kost 7 minuten, en wordt gedaan in
sessie 1, 3, 5, 10 en elke volgende 5e sessie. Amerikaanse psychotherapeuten worden
door de betalende managed care organisaties geacht gemiddeld de volgende
resultaten te behalen:
Voor het evalueren van therapieën met kinderen en hun ouders kan men ook uit
de OQ familie de Youth Outcome Questionnaire (Y-OQ-2.01) kiezen. Deze bevat 6
subschalen: subjectief welbevinden, somatiek, relaties, kritische items,
sociale problemen, en gedragsproblemen. Ook deze schaal wordt weer gebruikt voor
drie doelen: het inschatten van risicofactoren die snelle verbetering
onwaarschijnlijk maken, het volgen van de voortgang tijdens de therapie, en het
evalueren van het bereikte resultaat. De kortste schaal voor kindertherapieën
is de 10 item schaal van Brestan. Het meet tevredenheid op een consistente en
betrouwbare manier en is tevens gecorreleerd met therapieresultaat (Brestan, E.V., 1999).
Voor een ook in Nederland veel gebruikt instrument voor de meting van het
effect van zowel psychotherapie als farmacotherapie als de SCL-90, de symptoom
checklist van Derogatis, in 1986 vertaald door Arrindell en uitgegeven door Swets
en Zeitlinger, zijn dergelijke gegevens mij helaas alleen bekend uit enkele
experimentele onderzoekjes over gedragstherapie bij fobici en depressieven (in
de handleiding), en hypnotherapie bij fobici (Cladder, 1983).
De SCL-90 is echter te lang om frequent te worden afgenomen, en lijkt daarom
vooral bruikbaar als instrument voor een eenmalige voor- en nameting. Omdat het
belangrijk lijkt het welbevinden van de cliënt ook tussentijds te blijven volgen,
noemen wij vervolgens de BAP schaal. Dit is een stemmingsthermometer die aan het
begin van elke sessie in twee minuten kan worden afgenomen (Nieuwsbrief 79 NVVP,
jrg 12 nr 3 okt 2000). Mijn studenten bereikten in 1983 in het reïncarnatietherapie
onderzoekje een effect van 19 naar 26,5 op de BAP, dat wil zeggen een effect van
7,5 en een effectgrootte van 1,25 in gemiddeld 11 sessies.
Zelf bereikte ik recent over mijn laatste 60 gevallen het volgende resultaat.
gemiddelde effectgrootte 6,3/3,7 = 1,7 in gemiddeld 10 sessies
Het voor elke sessie even afnemen en scoren van de BAP helpt de therapeut
het therapieverloop nauwkeurig te volgen en waar nodig snel bij te sturen. Tevens
is het de simpelste manier om althans vast iets aan resultaat meting te gaan doen.
Aan cliënten die zich maar matig slecht voelen valt ook hier weer minder eer te
behalen. Een volgend belangrijk type schaal is de beoordeling van de relatie door
de cliënt in de 3e of 5e sessie. Vooral als er in de
3e of 5e sessie nog geen
verbetering is opgetreden, of als het minder lekker loopt, loont het hiernaar te
informeren. Twee simpele 10 item session rating scales voor het beoordelen van de
cliënt-therapeut relatie zijn zo gratis van het internet te halen:
www.talkingcure.com/measures.htm.
De beste twee zijn m.i. die van Scott D. Miller en
die van Lynn D. Johnson. Het in de volgende sessie bespreken van deze schalen
met de cliënt brengt een vastgelopen therapie vaak weer snel op gang. Een aardig
intake formulier dat in 20 minuten is in te vullen is dat van het Binghamptom
General Hospital Outpatient Mental Health Center in New York. Het verzamelt niet
alleen pathologie informatie maar ook sterke punten, competenties, hulpbronnen en
doelen. Soms komt een cliënt na het invullen ervan zelf al tot de conclusie
eigenlijk geen therapie nodig te hebben (www.talkingcure.com/measures.htm). Het
laatste belangrijke schaaltype dat ik wil noemen zijn de schalen om te bepalen
in welk stadium van verandering de cliënt zich bevindt: precontemplatie (nog niet
willen denken over het probleem, 40% van de bevolking), contemplatie (ambivalent en
uitstel van actie, 40%), of preparatie (al actie aan het voorbereiden, 20%). Dit
omdat de meeste therapie procedures alleen bedacht zijn voor cliënten die al klaar
zijn om tot actie over te gaan, en daarom hoge drop-out percentages kennen. Het is
- vooral bij gezondheidsproblemen - erg belangrijk om rekening te houden met de
fase waar de cliënt zit, en te proberen hem één fase verder te brengen, en om niet
alles te laten mislukken door voortijdig op actie te mikken (Prochaska 1994).
Wat is dus good practice?
Liefst gebruiken we een intakeformulier, en beoordelen we - tenminste bij
gezondheidsproblemen - ook het veranderingsstadium. In elk geval moeten wij een voor
- en nameting doen, en tussentijds het verloop volgen. Ofwel door de OQ-45.2 te
gebruiken, ofwel de SCL-90 en de BAP-schaal. Is er in sessie 3 of 5 geen verbetering
op de OQ-45.2 of de BAP-schaal, dan laten wij de cliënt ook de therapie relatie
beoordelen, en bespreken wij de uitkomst.
5. Conclusies
In het belang van voortgaande kwaliteitsverbetering, en van handhaving van het
beroep en een redelijke betaling, moeten psychotherapeuten door hun
beroepsverenigingen geholpen worden om aan systematische effectmeting te gaan
doen. Op een aanvraagformulier voor vergoeding zou de startscore van de cliënt op
het gekozen meetinstrument vermeld moeten worden, en bij uitschrijving zouden op de
cliëntenkaart naast het aantal sessies ook de start- en eindmeting op dat
instrument vermeld moeten worden.
Een jaarverslag van een psychotherapeut zou er dan als volgt uit kunnen zien:
Jan Jansen, psychotherapeut Julianaplein 10 Aalsmeer
Samenvatting van therapieresultaten over 2001
Toegankelijkheid: Gemiddelde tijd tussen aanmelding en eerste afspraak: 5 dagen
Ernst van de klachten Aantal pt
Startscore OQ - Sessies slotscore OQ
hoog 10 110 34 92
gemiddeld 45 90 21 66 (in normale bereik)
laag 22 70 9 46 (in normale bereik)
Risico patiënten: 13%
De NVVP (en de NVP en het NIP) zouden ten minste onze voor- en
nameetgegevens (en het aantal sessies) moeten gaan verzamelen, om daarmee
landelijke normen te kunnen ontwikkelen, en ons vervolgens feedback te kunnen
geven over hoe wij het doen in vergelijking tot onze collegae. De therapeuten
met de beste resultaten zouden tenslotte bereid moeten zijn om hun collegae met
de minste resultaten een tijdje te coachen.
6. Literatuur
- Arrindell, W.A. en Ettema, J.H.M. (1986). SCL-90, handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse: Swets testservices.
- Beenackers, A.A.J.M. Eenvoudig sturingsmodel voor de gezondheidszorg ten behoeve van management en evaluatie Eburon 1992.
- Brestan, E.V. et al. A consumer satisfaction measure for parent-child treatments and its relation to measures of child behavior change. Behavior Therapy, 1999, 30, 17-30.
- Burger, A.W. (1987). Handleiding bij de BAP-schaal" Vereniging voor gedragstherapie, 2e druk
- Cladder, H. (1983). Drie jaar ervaringen met reincarnatietherapie. Tijdschrift voor psychotherapie, 4, 172-181.
- Cladder, H. (2000). Oplossingsgerichte korte psychotherapie. Lisse: Swets en Zeitlinger.
- Cladder, H. (2000). De BAP-schaal revisited, meten=weten, vooruitgang in 20jr gedragstherapie? Nieuwsbrief NVVP, 3.
- Hubble, M.A. Duncan,B.L. & Miller, S.D. (1999). The heart and soul of change; what works in therapy. New York: American Psychological Association.
- Johnson, L.D. (1995). Psychotherapy in the age of accountability Norton.
- Kirsch, I. (1990). Changing expectations; a key to effective psychotherapy Brooks/Cole.
- Ogles, B.M., Lambert, M.J. Masters, K.S. (1996). Assessing outcome in clinical. Allyn & Bacon.
- Prochaska, J.O. Norcros, J.C. & DiClemente, G.C. (1994). Changing for good. William Morrow.
Relevante websites:
- www.talkingcure.com/measures.htm
- www.oqfamily.com
- www.healthgate.com
- Hans Cladder: Hans.Cladder@planet.nl