Capita selecta - maart 2005
Cognitieve (gedrags)therapie bij gegeneraliseerde angststoornis (GAS)
Bewezen effectieve behandelingen volgens de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen
Wat is een bewezen effectieve behandeling?
Steeds meer toont wetenschappelijk onderzoek aan dat specifieke behandelingen bij bepaalde emotionele problemen de beste effecten hebben. In haar streven om patiënten zoveel mogelijk met zulke 'bewezen effectieve' therapieën te behandelen, heeft de Overheid een aantal werkgroepen in het leven geroepen om in kaart te brengen welke therapieën dat zijn. De werkgroepen bestaan uit psychologen, psychiaters, huisartsen, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, wetenschappelijk onderzoekers en vertegenwoordigers van patiënten. In december 2003 verscheen als eerste de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (www.ggzrichtlijnen.nl) Andere Multidisciplinaire Richtlijnen zullen verschijnen in 2004 en 2005. De Multidisciplinaire Richtlijnen adviseren. Zij zijn geen bindende voorschriften. Afhankelijk van de toestand en de wensen van de patiënt enerzijds en de kracht van de bewijzen anderzijds, zal men meer of minder gemakkelijk van deze adviezen afwijken.
Wat is een gegeneraliseerde angststoornis (GAS)?
Van GAS is sprake wanneer de klachten van de patiënt worden gekenmerkt door voortdurende, extreme angst en oncontroleerbaar piekeren in combinatie met spanningsklachten en/of motorische onrust.
Wat zegt de Multidisciplinaire Richtlijn over de behandeling van GAS?
Wanneer er naast de GAS niet tevens een ernstige depressie bestaat zal overleg tussen patiënt en behandelaar moeten uitmaken of in eerste instantie voor medicatie dan wel voor een psychologische behandeling wordt gekozen. Wanneer wordt gekozen voor een psychologische behandeling wordt geadviseerd te starten met cognitieve therapie. Als de patiënt naast GAS tevens een ernstige depressie heeft, verdient het de voorkeur om eerst medicatie voor te schrijven. Mochten de resultaten van cognitieve therapie onverhoopt onvoldoende resultaat opleveren, dan wordt de behandeling aangevuld met bijvoorbeeld specifieke interventies om met angst te leren omgaan ('anxiety-management'), gestructureerde ontspanningsoefeningen ('applied relaxation') en oefeningen die de patiënt helpen wennen aan angstwekkende zaken en die angstige verwachtingen verminderen ('blootstelling'). In feite is in dat geval sprake van cognitieve gedragstherapie. Wanneer na maximaal 25 zittingen onvoldoende effect is bereikt, moet worden overgestapt naar een behandeling met medicatie.
Wat is cognitieve gedragstherapie?
Cognitieve gedragstherapie is één van de verschillende stromingen binnen de psychotherapie. Zij grijpt in op zowel het gedrag als op het denken van patiënten, werkt dikwijls met huiswerkopdrachten en kent over het algemeen een gestructureerde aanpak. Voor veel emotionele stoornissen zijn specifieke cognitief gedragstherapeutische procedures ontwikkeld.
Wat is cognitieve therapie?
Cognitieve therapie is die benadering binnen de cognitieve gedragstherapie die nadrukkelijk is gericht op het opsporen en het beïnvloeden van disfunctionele denkpatronen in het algemeen en de automatische negatieve gedachten, disfunctionele leefregels en meer algemene negatieve opvattingen over de patiënt als persoon, anderen en de wereld (zogenaamde kernopvattingen) die daarbij een rol spelen in het bijzonder. Hiertoe wordt in eerste instantie gebruik gemaakt van zogenaamde gedachterapporten, waarmee specifieke problematische situaties systematisch in kaart worden gebracht. Later in de therapie komen daar zogenaamde gedragsexperimenten bij. Met gedragsexperimenten worden angstige verwachtingen over de gevolgen van het eigen gedrag in het dagelijks leven getoetst. Cognitieve therapie en cognitieve gedragstherapie worden steeds vaker als nauwelijks van elkaar te onderscheiden therapieën gezien.
Hoe gaat cognitieve therapie bij GAS in zijn werk?
Cognitieve therapie is bij GAS vooral gericht op de wijze waarop patiënten op voor hen angstaanjagende situaties reageren. In het bijzonder wordt aandacht besteed aan 1) het overschatten van de kans dat hetgeen wordt gevreesd werkelijk zal optreden, 2) het overschatten van de ernst van hetgeen wordt gevreesd en 3) de onderschatting van de mogelijkheden om zelf het gevreesde te kunnen voorkomen dan wel ermee te kunnen omgaan. Hiertoe introduceert de therapeut zogenaamde gedachterapporten waarmee disfunctionele gedachtepatronen aan het licht kunnen worden gebracht. Deze worden op Socratische wijze ter discussie gesteld. Met 'Socratisch' wordt hier bedoeld dat de therapeut niet zozeer aan de patiënt uitlegt waarom zijn gedachten niet kloppen maar dat hij samen met de patiënt onderzoekt welke argumenten voor en welke tegen de desbetreffende gedachtegang pleiten. Voorts worden gedragsexperimenten opgesteld en door de patiënt uitgevoerd zodat kan worden onderzocht of de angstige verwachtingen van de patiënt inderdaad uitkomen of niet. Op deze wijze worden voor de patiënt kenmerkende leefregels kritisch onderzocht en waar nodig aangepast.
Cognitieve therapie bij GAS kent een aantal specifieke elementen. In de eerste plaats wordt gebruik gemaakt van interventies die zijn gericht op het reduceren van het voor GAS zo kenmerkende piekeren. Om te beginnen moet de patiënt niet meer moeizaam proberen om zijn gepieker tegen te houden. Hij dient daarentegen het piekeren juist zo sterk mogelijk aan te wakkeren door alle mogelijke rampen en ellende die hij vreest 'uit te denken'. Door de gewenning die ten gevolge van deze 'blootstelling' optreedt, neemt de angst af. De patiënt leert om daaropvolgend een meer realistische visie op de kans op- en de ernst van de gevreesde rampen te ontwikkelen. Voorts wordt in toenemende mate aandacht besteed aan de opvattingen die de patiënt heeft over zijn eigen gedachten en (vooral) het nut en het gevaar van piekeren. Deze zogenaamde 'meta-cognities' (gedachten over gedachten) worden evenzeer aan een kritisch onderzoek onderworpen.
Hoe gaat cognitieve gedragstherapie in zijn werk?
Indien de cognitieve therapie wordt aangevuld met interventies gericht op het leren omgaan met- en het verminderen van angst ('anxiety-management'), stapsgewijze, gestructureerde ontspanningsoefeningen ('applied relaxation') en oefeningen gericht op gewenning aan angstopopwekkende zaken en het verminderen van angstige verwachtingen ('blootstelling') is in feite sprake van cognitieve gedragstherapie. Achtereenvolgens wordt hieronder toegelicht hoe deze interventies in hun werk gaan. Overigens maken lang niet altijd alle aanvullingen op cognitieve therapie deel uit van de behandeling.
Anxiety management
Anxiety management is een geheel van min of meer losse interventies, zoals positieve zelfspraak, ontspanningsoefeningen, vaardigheidstraining en een techniek waarbij de patiënt leert afwisselend angstaanjagende en dan weer geruststellende beelden op te roepen. Indien dat nog niet elders in de therapie aan de orde is geweest worden soms elementen uit cognitieve therapie toegevoegd.
Applied relaxation
Applied relaxation kent een stapsgewijze opbouw waarbij de patiënt uiteindelijk leert in moeilijke, angstaanjagende situaties te ontspannen om zo de angst de baas te worden. Als eerste stap leert de patiënt het lichaam stapsgewijs geheel te ontspannen door de spieren afwisselend aan te spannen en dan weer te ontspannen. Bij de tweede stap leert de patiënt zich te ontspannen door zichzelf ontspannende suggesties te geven. Bij de derde stap wordt de ontspanning gekoppeld aan een specifiek woord, zoals 'ontspan'. Bij de vierde stap wordt geoefend met het 'op commando' oproepen van ontspanning in verschillende dagelijkse situaties. De vijfde en laatste stap behelst het oproepen van ontspanning in voor de patiënt moeilijke situaties.
Blootstelling
Exposure ofwel blootstelling aan angstaanjagende situaties maakt onderdeel uit van nagenoeg iedere cognitieve gedragstherapie bij angstklachten. Zo ook bij GAS. De blootstelling kan daarbij plaatsvinden aan de inhoud van de piekergedachten, net zo lang totdat het 'went', bijvoorbeeld doordat de patiënt merkt dat hij - in tegenstelling tot de 'achterliggende' verwachting - niet gek wordt. Evenzeer kan de patiënt worden gestimuleerd de confrontatie aan te gaan met concrete situaties die angst oproepen. In de regel worden daarbij afspraken gemaakt over het verminderen en uiteindelijk geheel achterwege laten van zogenaamd 'veiligheidsgedrag'. Dat is gedrag dat - althans volgens de patiënt - helpt om de rampen die worden gevreesd te voorkomen danwel om de vermeende gevolgen ervan te verminderen. Zolang dit veiligheidsgedrag blijft bestaan kan de patiënt geen nieuwe ervaringen opdoen die aantonen dat deze voorzorgsmaatregelen in feite niet nodig zijn.
Hoe lang duurt een cognitieve (gedrags)therapie bij GAS en blijven de effecten behouden?
Afhankelijk van de combinatie van onderdelen die worden toegepast duurt cognitieve gedragstherapie bij GAS gemiddeld tussen de tien en vijfentwintig zittingen. Alles bij elkaar genomen blijven de effecten van cognitieve gedragstherapie bij GAS in ieder geval langer dan een jaar bestaan. Ditzelfde geldt voor applied relaxation. De algemene conclusie moet zijn dat bij de behandeling van GAS cognitieve therapie in eerste instantie de psychologische behandeling is, die de voorkeur verdient.
Bij de VGCt zijn folders te verkrijgen over cognitieve gedragstherapie in het algemeen en over cognitieve gedragstherapie als bewezen effectieve behandeling van andere angststoornissen in het bijzonder.
* Bron: VGCT zie eventueel website : www.vgct.nl