Capita selecta - mei 2008
Wetenschap en filosofie: Vergelijking van CT en REBT
door A. Padesky en Aaron T. Beck
Een overzicht:
- Inleiding
- Therapie oorsprong
- Ontwikkeling cognitieve theorie en therapie
- Praktijk vergelijkingen
- Empirisch onderzoek van de therapieën
- Samenvatting
Inleiding
Dit artikel legt de nadruk op de belangrijkste overeenkomsten en verschillen
tussen de Cognitieve Therapie (CT) van Aaron T. Beck en de Rationeel Emotieve
Gedragstherapie (REBT in Nederland vaak RET genoemd) van Albert Ellis. Hoewel CT en
REBT veel overeenkomsten hebben, zoals de nadruk op de betekenisgeving (beliefs)
van patiënten als een centraal aandachtspunt bij casus conceptualisatie en
behandelingsplanning, zijn zij echter aanmerkelijk verschillend in hun oorsprong,
ontwikkeling en praktijk zoals ontwikkeld door hun ontdekkers. Een fundamenteel
verschil tussen beide is dat REBT een op de filosofie gebaseerde psychotherapie is, en
CT een empirisch gefundeerde psychotherapie. Dit fundamentele verschil heeft de
laatste 50 jaar tot een verwijdering geleid van de oorspronkelijke therapieën.
Deze verschillen zijn vaak niet duidelijk op het niveau van de praktiserende
pyschotherapeut omdat veel therapeuten interventies hebben aangeleerd die van beide
tradities afkomstig zijn. CT is de laatste tientallen jaren sneller verspreid dan
REBT. Dit wordt voor een deel veroorzaakt door de vraag naar "empirisch gevalideerde
psychologische behandelingen" ( Task Force on Promotion and Dissemination of
Psychological Procedures, 1995; Task Force on Psychological Interventions Guidelines,
1995). De CT literatuur biedt empirisch gevalideerde behandelingen voor een veelheid
van diagnoses, vaak ondersteund door honderden wetenschappelijk studies die
behandelingen valideren. Aan de andere kant is onderzoek met REBT niet zo intensief
geweest (Solomon & Haaga, 1995) en slechts een klein aantal resultaatstudies zijn
gepubliceerd, waarbij het in veel gevallen wachtlijstmetingen
betrof (Engels, Garnefski & Diekstra, 1993) in plaats van actieve behandelingsmetingen
zoals bij CT onderzoeksresultaten.
Daarnaast, ondersteunen Beck en zijn collega's elke stoornis met een duidelijke
theoretische onderbouwing. Ook deze theoretische onderbouwing is uitgebreid empirisch
getoetst. Als voorbeeld: Clark en Beck (1999) die negen belangrijke onderdelen
onderscheiden in het cognitieve depressiemodel zoals: negativisme, exclusiviteit,
inhoudspecificiteit, het primacy effect, algemeenheid, ernst en persistentie, selectieve
verwerking, schema-activatie en primaire verwerking.
Elke van deze hypothesen bevatten een sterk empirische basis. Meer dan 800
studies hebben deze hypothesen getoetst en in de meerderheid hiervan is
hiervoor ondersteuning gevonden.
Therapie oorsprong
Zowel REBT en CT zijn ontwikkeld in de jaren vanaf 1950. Aan het einde van de
vijftiger jaren had Ellis de filosofische basis voor REBT gelegd. In contrast
hiermee, deed Beck in dit decennium onderzoek om een wetenschappelijk model op te
stellen om depressie te kunnen verklaren. Dus zelfs in de beginfase van de
ontwikkeling volgden hun oorspronkelijke ontwikkelaars een verschillende weg:
via wetenschap (CT) en filosofie (REBT).
Rationeel Emotieve Gedragstherapie
Ellis ontwikkelde een "rationele therapie" in de jaren vanaf 1950 (Ellis, 1958)
welke gebaseerd was op filosofische principes. Onderbouwd en helder
gepresenteerd in honderden artikelen en boeken in de daarna volgende jaren.
De diverse artikelen en boeken die door Ellis zijn geschreven (zie ook deze website
"CGT literatuur") spreken voor zich en worden hier niet verder besproken. De REBT
filosofie stelt dat bepaalde manieren van denken ("irrationele moetens en andere
noodzakelijk verplichtingen) onherroepelijk leiden tot problemen en altijd aanwezig
zijn als mensen problemen ervaren, ongeacht het soort probleem. Als een op de
filosofie gebaseerde therapie, wordt een gelijke behandelingsmethodiek (uitdaging van
irrationele gedachten) toegepast voor verschillende patiënt problemen.
Cognitieve Therapie
In de jaren na 1950 behaalde Beck zijn graad als psychiatrisch wetenschappelijk
onderzoeker en opleider in de psychoanalyse. In de tweede helft van dit decennium,
startte hij onderzoek naar de dromen van depressieve patiënten om de
psychoanalytische theorie te toetsen, dat depressie in feite naar binnengekeerde
woede was. Toen bleek dat de verzamelde onderzoeksresultaten de psychoanalytische
theorie niet ondersteunde, ging hij verder om informatie te verzamelen om een meer
empirisch afgeleid model voor depressie te ontwikkelen.
Vroege cognitieve psychologen als Allport, Piaget en in het bijzonder George
Kelly hadden een grote invloed op Beck. Hij bestudeerde ook het werk van Karin
Horney en Alfred Adler. Hij was niet op de hoogte van het werk van Ellis, die
voornamelijk in psychologische tijdschriften publiceerde en in werken die Beck niet
gezien had. Na Beck's eerste publicaties over cognitieve factoren bij depressie
(Beck, 1963,1964), schreef Ellis met Beck en onderkende de overeenkomsten
tussen de ideeën van beiden. Daaropvolgend, gebruikte en haalde Beck (1976)
diverse van Ellis's technieken aan en onderkende Ellis' vroege belangrijke rol in het
onderkennen van dysfunctionele gedachten als belangrijke oorzaak
voor psychische problemen.
Toen de vroege vormen van beide therapieën zich richtten op de gedachten
van cliënten als centraal ervaren probleem, was REBT reeds een op de filosofie
gebaseerde psychotherapie en CT een empirisch gerichte psychotherapie.
Dat wil zeggen toen Ellis REBT toepaste bij diverse psychische
problemen in de jaren 60, ging Beck verder met het bestuderen van depressie om een
duidelijk, op relevante data gebaseerd begrip van dit probleem nader te onderzoeken,
en een systeem van psychotherapie te ontwikkelen dat zo goed mogelijk voldeed aan de
behandeling van de centrale symptomen (Beck, 19634,1976; Beck, Rush, Shaw, & Emery,
1979). Lezers
die een beter en compleet overzicht willen hebben van de ontwikkeling van Beck's
ideeën worden verwezen naar de beknopte, maar heldere biografie van zijn
carière (Weishaar, 1993) of zijn recent overzicht van zijn carrière
resultaten (Padesky, in bewerking).
Ontwikkeling cognitieve theorie en therapie
De cognitieve theorie werd oorspronkelijk ontwikkeld als een conceptueel
therapiemodel voor depressie, en dit leidde later tot de noodzakelijke
verklaringsmodellen in de tientallen jaren daarna, voor verschillende andere
stoornissen zoals angststoornissen (Beck & Emery, 1985), verslavingen (Beck, Wright,
Newman, & Liese, 1993), persoonlijkheidsstoornissen (Beck, Freeman, e.a., 1990;
Beck, Freeman, e.a., 2003), eetstoornissen (Vitousek, 1996), relatieproblemen
(Beck, 1988), bipolaire stoornissen (Newman, Leahy, Beck, Reilly-Harrington, & Gyulai,
2001), schizofrenie (Kingdon & Turkington, 1994); Morrison, 2002), en vijandigheid en
geweld (Beck, 1999). Elke van deze nieuwe CT toepassingen startte met cognitieve
conceptualisatie van het probleem en ontwikkelde zich verder aan de hand van
empirisch onderzoek.
De empirische fundering van CT is zonder meer een van de redenen waardoor deze
benadering als een vooraanstaande psychotherapie wordt beschouwd. Er zijn vijf
ontwikkelingsfasen die leiden tot een empirische ondersteund psychotherapiesysteem.
Sommige CT toepassingen (zoals voor depressie en paniekstoornissen) zijn verder
gevorderd in hun ontwikkeling dan andere (zoals persoonlijkheidstoornissen en
schizofrenie). Op elk toepassingsgebied onderzoeken CT ontwikkelaars conceptuele
modellen en psychotherapie benaderingen totdat al de onderstaande vijf fasen zoals
hieronder weergegeven, resulteren in complete, empirisch robuuste en voldoende
herhaalbare resultaten zodat men kan vertrouwen op de empirische onderzoeksresultaten.
De vijf fasen in de ontwikkeling van een empirisch gebaseerd systeem voor
psychotherapie zijn:
1. Een brede conceptualisatie van een stoornis, die afgeleid wordt uit klinische
observaties met klinische fenomenen als wel vanuit empirisch afgeleide gegevens.
2. De initiële conceptualisatie, zowel als zijn componenten, zijn empirisch
getest om de fit tussen de conceptualisatie, en de ervaring van mensen
die gediagnostiseerd zijn met de stoornis, te kunnen nagaan.
3. Als een conceptualisatie in de praktijk is gevalideerd, worden
behandelingsmethoden ontworpen die van invloed zijn op de belangrijkste componenten
van de stoornis.
4. De behandelingmethoden worden in de periode daarna getest op hun
efficiëntie doordat diverse clinici met een variëteit van patiënten
werken, die met soortgelijke stoornissen zijn gediagnosticeerd. Klinische onderdelen
die effectief blijken worden specifiek beschreven en verfijnd; verder zal men
interventies beperken die overtollige informatie geven bij de resultaten. De meest
effectieve methoden worden gecombineerd om als basis te dienen voor een
"behandelingsprotocol", stap-voor-stap procedures die effectief blijken om het
speciale psychische probleem te verlichten.
5. Behandelingsprotocollen worden getest via resultaatstudies inclusief onderzoek
naar terugval en nabehandeling. De behandeling wordt aangepast afhankelijk van deze
studies en worden dan vervolgens gepubliceerd in behandelingsrapporten die een
samenvatting geven van de verschijnselen, theorie, behandelingsverwerking, en
praktische ondersteuning. (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979).
Zodra deze vijf fasen afgerond zijn met een bepaalde diagnose, leren therapeuten
het cognitieve model en behandelingsprotocol, zodat zij dit kunnen toepassen op een
op het individu gerichte wijze voor hun specifieke patiënten. Omdat de meeste
patiënten die in therapie komen meervoudige problemen hebben, zal men van een
cognitief therapeut mogen verwachten dat hij thuis is in een variëteit van
conceptuele modellen en behandelingsprotocollen als zowel een empirisch praktijkmodel.
Met "empirisch praktijkmodel" bedoelen wij dat van elke cognitieve
therapeut verwacht mag worden de empirische CT-basis met individuele
patiënten te kunnen dupliceren. Therapeuten bereiken dit door: (a) het construeren
van een formulering over de persoon en zijn ervaringen die afgeleid zijn van gegevens
over het leven van de patiënt, (b) vergelijking van individuele ervaringen met empirische
gevalideerde conceptuele modellen, (c) toepassen van behandelingsmethoden van
gepubliceerde protocollen gebaseerd op hun toepassing op kern-aspecten van
conceptualisatie, (d) evaluatie van de effectiviteit van individuele behandeling
door verzameling van gegevens die van belang zijn voor de patiënt's zijn doelen, en
het vergelijken van vooruitgang met gepubliceerde gegevens, en (e) aanpassing van
behandelingsmethoden gebaseerd op reacties van de patiënt en nieuw gepubliceerde
empirische gegevens.
Deze nauwgezette verwerking van het ondergeschikt maken van conceptuele
modellen en de therapiepraktijk aan empirische evaluaties is het waarborgmerk van
CT. De resulterende therapie protocollen zijn te beschouwen als state-of-the-art
klinische praktijken (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological
Procedures, 1995; Task Force on Psychological Intervention Guidelines, 1995). CT
zal zich verder ontwikkelen onder invloed van nieuwe onderzoeksresultaten. Terwijl de
ontwikkeling van REBT ook beïnvloed wordt door onderzoek, inclusief
onderzoeksresultaten van CT studies, is het REBT model niet robuust onderzocht en is
niet zo grondig empirisch getoetst. Zo hebben Beck en Brown (1989) de
uitspraak van Ellis (1987) geëvalueerd waarin hij stelt dat de behoeftige manier
van denken of "musturbation" een centrale rol speelt bij depressie. Zij vonden dat
deze manier van denken bij depressie aanwezig is maar ook bij andere vormen van
psychopathologie. Dat het een centrale rol speelt werd met de beschikbare gegevens
bij het onderzoek niet aannemelijk gemaakt.
Praktijk vergelijkingen
Verschillende praktijk aspecten worden hier toegelicht met speciale
aandacht voor de verschillen tussen CT van Beck en REBT van Ellis.
Ofschoon deze verschillen van nature klein zijn, kunnen ze de lezer helpen
een onderscheid te maken tussen de twee therapieën. De gekozen onderdelen zijn:
(a) de attitude van de therapeut in relatie tot de betekenisgeving van de
patiënt, (b) gebruik van geleide ontdekking, (c) verbindingen van
gedachten met andere aspecten van menselijk ervaringen, (d) soorten geselecteerde
cognities en (e) de relatie patiënt-therapuet.
De attitude van de therapeut in relatie tot de betekenisgeving van de patiënt
Ellis stelt dat speciale gedachten gezond zijn (bijvoorbeeld:
onvoorwaardelijke acceptatie van de ander, onvoorwaardelijke zelfacceptatie,
onvoorwaardelijke acceptatie van het leven) en andere gedachten zijn consequent
ongezond (bijvoorbeeld: absolute en onvoorwaardelijke shoulds en musts). Op gezette
tijden herformuleert Ellis een idiosyncratisch geloof in termen van REBT's lijst van
irrationele gedachten (Ellis, 1958, 1962, 1994). Bijvoorbeeld, een patiënt die
zegt: "Ik ben niet gelukkig met alles wat ik doe", kan vertaald worden met zijn/haar
gedachte: "Ik moet alles perfect doen".
Beck richt zich meer op hoe dysfunctioneel een gedachte is dan deze als
irrationeel te bestempelen. Cognitief therapeuten bemoedigen patiënten
om de functionaliteit van hun gedachten te evalueren uitgaande van hun eigen
waardesysteem en levenservaring. Daarom zal voor de ene patiënt de gedachte:
"God zal mij tegen alle kwaad beschermen", vrij functioneel zijn (bijvoorbeeld:
als verhoging van spiritueel geluk) maar voor een andere persoon juist dysfunctioneel
(bijvoorbeeld: leiden tot roekeloos risico's nemen).
In de hierna volgende casus laat Beck een praktische benadering zien, waarin hij
de patiënt stimuleert zijn eigen gedachten te toetsen, waarbij hij open laat of
de patiënt zijn gedachten door de verkregen informatie wordt bevestigd. Het doel
in CT is de patiënt vaardigheden op te laten doen om de eigen gedachten
te leren onderzoeken.
Casus voorbeeld. Een depressieve vrouw verteld dat zij een "slechte moeder"
is. Beck vraagt haar hoe zij aan deze conclusie komt. Ze verteld dat haar tiener kinderen
constant met elkaar vechten, regelmatig te laat op school komen en slechte resultaten
halen voor hun vakken op school. Haar gedachte is: "Dit komt doordat ik een vreselijk
slechte moeder ben. Ik kan mijn kinderen niet aan. Zij geven steeds weer problemen".
Om haar te helpen haar conclusies te onderzoeken, bespreekt Beck diverse
onderdelen van haar eigen ervaringen die relevant lijken: haar eigen jeugdjaren en
de relatie met haar broer, de gesprekken die zij heeft gehad met andere ouders van
tieners, de context waarin de problemen van haar kinderen voorkomen.
(Bijvoorbeeld: de familie is onlangs verhuisd, waardoor de vriendschappen van de
kinderen verstoord werden, er meer financiële lasten ontstonden, en
ze voelde zich depressief en bleef vele maanden thuis.)
Het terugblikken op verschillende onderdelen van het leven van deze vrouw
hielp haar in te zien (ofschoon haar kinderen duidelijk problemen hebben) dat deze
problemen niet zo uitzonderlijk zijn in deze ernstige situatie. Ze was in staat in te zien dat
haar depressieve manier van denken, haar ervaringen verstoorde door overgeneralisatie,
willekeurige inferenties en zelfverwijt. Echter belangrijker, zij ervoer in de therapie
hoe een meer evenwichtig inzicht in de problemen van haar kinderen het voor haar
makkelijker maakte om afwegingen te maken en zo de problemen die zij ervoer op te
lossen.
Naarmate de vrouw in therapie vooruitging leerde zij haar gedachten te
onderkennen en te testen door terug te zien op haar ervaringen, discussie met
anderen, en het doen van gedragsexperimenten. Aan het einde van elke sessie, hielp Beck haar een
samenvatting te schrijven van de belangrijkste zaken en vroeg de vrouw, dat wat zij
geleerd had in hoeverre haar dat die week geholpen had. Hij gaf haar ook elke week
huiswerk op waardoor ze zich meer bewust werd van het onderzoeken en onderkennen van
haar gedachten, de mogelijkheid haar gedachten beter in balans te brengen en haar
problemen op te lossen.
Beck legde de nadruk op de ontwikkeling van vaardigheden die de vrouw hielpen
haar gedachten direct te onderzoeken, als ook haar gedachten te toetsen en haar leven
te verbeteren.
Zoals deze casus laat zien, is Beck een voorstander om de gedachten van de
patiënt te laten formuleren in haar eigen woorden. Dit is een deel van de
persoonlijke aanpak in CT; Beck schuwt het een patiënt woorden in de mond te
leggen. Dit omdat de eigen woorden van de patiënt beter in contact staan met
emotionele aspecten van de patiënt en zijn eigen ervaringen dan het gebruik van
uitspraken van een ander. Beck denkt dat gedachten het best onderzocht kunnen worden
in samenhang met de bijbehorende emoties, herinneringen, voorstellingen en gedrag.
Dus een cognitief therapeut wordt gestimuleerd om gebruik te maken van de patiënt
zijn eigen persoonlijke manier van uitdrukken bij het onderzoek naar gedachten.
Het therapeutisch proces zoals hiervoor beschreven neemt meer tijd in beslag
dan het slechts uitdagen van haar gedachten: "Ik ben een slechte moeder (want mijn
kinderen hebben problemen)". Het proces helpt haar het uiteindelijk doel van CT te
bereiken namelijk: toename van vaardigheden zodat het opnieuw optreden van problemen
tegen gegaan kan worden. Deze vrouw voelde zich in de toekomst niet alleen beter, maar
ontwikkelde ook begrip voor het depressieve denkproces en deed vaardigheden op om het
hoge risico van depressieve terugval te voorkomen.
Geleide ontdekking
Beck legt de nadruk op methoden voor geleide ontdekking die de patiënt helpen
hun eigen gedachten te onderscheiden en te onderzoeken door middel van persoonlijke
observatie en experimenteren. Ellis legt de nadruk op het direct uitdagen van
gedachten. Vanuit het gezichtspunt van de CT-therapeut zijn de voordelen voor
geleide ontdekking boven het direct uitdagen van gedachten drievoudig:
1. Geleide ontdekking stimuleert de patiënts zijn activiteiten, zodat de
patiënt overgaat van een veroordelende manier naar een vraag-onderzoekende
manier.
2. Het verzamelen van gegevens over het leven van de patiënt versterkt
afgeleide alternatieve gedachten en,
3. De patiënt leert processen die in de periode na het beëindigen
van de therapie, leiden tot het evalueren van storende gedachten en het oplossen van
de huidige problemen, zelfs als deze verschillend zijn van de eerdere problemen.
CT kent een groot aantal verschillende geleide ontdekkingmethoden zoals de
Socratische dialoog (Beck e.a.; Padesky, 1993), automatische gedachten onderzoek
(Beck e.a., 1979; Greenberger & Padesky, 1995), gedragsexperimenten, psychodrama en
het verzamelen van kerngedachten (Padesky, 1994, 1995). Patiënten leren vragen te
stellen en hun eigen gedachten te onderzoeken wat ervoor zorgt dat zij vaardigheden
krijgen, die leiden tot terugvalverlaging ten opzichte van andere
therapieën (Neimeyer & Feixas, 1990).
Praktische gesproken zijn patiënten eenvoudig in staat hun leven anders
te bekijken, maar deze alternatieve andere wijze betekent vaak te weinig voor
patiënten. Vaak leiden CT discussies met cliënten over hun gedachten
tot "gedragsexperimenten" om hun gedachten te onderzoeken in reëele
levenssituaties. Zulke experimenten leiden tot experiëntieel leren dat een veel
grotere invloed kan hebben dan de intellectuele afstemming die plaats vindt tijdens
gesprekken. Dus het experiëntieel leren (zowel tijdens als buiten de therapie)
die ontstaat door de geleide ontdekking, ondersteunt de overtuiging van de
patiënt te denken in alternatieve gedachten en dit is meer dan bereikt kan worden
door slechts verbale uitdaging van gedachten.
Verbindingen tussen gedachten en andere aspecten van ervaringen
In het begin stelde Ellis een model voor waarbij gedachten voorafgaan aan
emoties en gedrag. Beck stelde een informatieverwerkingsproces voor dat een
verklaring geeft voor wederzijdse interactie tussen cognities, emoties, gedrag, en
fysiologische reacties. Ofschoon gedachten vaak aan emoties vooraf gaan, is dit
CT-model (en het huidige REBT-model) consistent in gegevens die aantonen dat
emoties ook speciale cognities activeren. Bijvoorbeeld de negatieve cognitieve
triade (negatieve gedachten over zichzelf, de wereld en de toekomst) is centraal
aanwezig bij depressie (Beck, 1967). Daarnaast zijn dit soort type gedachten, die de
depressie 'voeden', en kan de patiënt ook negatieve gevoelens interpreteren
als: "Ik voel mij slecht dus dingen zijn waarschijnlijk vreselijk en ik zal nooit
in staat zijn mij beter te voelen".
Soorten geselecteerde cognities
REBT legt de nadruk op de onderliggende assumptieniveau van gedachten. Zelfs als
cliënten uiting geven aan automatisch gedachten (bijvoorbeeld: "Ik ben echt gek
ik heb niet de erkenning gekregen die ik verdien") of kerngedachten (bijvoorbeeld:
"Die mensen zijn gestoord") zal een REBT therapeut deze assumpties zien als
onderliggende assumpties verbonden met musts en shoulds (Bijvoorbeeld: "Als iedereen
mij niet bewondert, dan is dat vreselijk ik moet steeds door iedereen bewonderd
worden of mijn werk heeft geen waarde").
CT legt de nadruk op het gedachtenniveau, dat consistent is met empirische
onderzoeksresultaten voor speciale problemen. Bijvoorbeeld: CT bij depressie toont
patiënten hoe men automatische gedachten moet onderscheiden en onderzoeken
(met special aandacht voor de onderliggende assumpties bij voorkoming van terugval
of het behandelen van terugkerende depressie); naast de automatisch gedachten, zal
CT voor angst de onderliggende assumpties ("als …. dan") onderzoeken, wat
karakteristiek is bij de voorspelling van catastrofes en wat zo centraal aanwezig is
bij angst; CT bij persoonlijkheidsproblemen richt zich op de eerste plaats op de
onderliggende assumpties en kerngedachten die deel uitmaken van rigide
interpersoonlijke strategieën.
Naast het verwoorden van gedachten, zal zowel bij CT als bij REBT (Dryden, 1999)
aandacht besteed worden aan het voorstellingsvermogen (of fantasie) als een belangrijke
vorm van cognitie, en wel in het bijzonder bij angststoornissen. Angst gaat
vaak gepaard met beelden met voorstellingen, en deze beelden zijn vaak gangmakers voor
angstreacties (Beck & Emery, 1985; Beck, Laude & Bohnert, 1974; Grey, Young & Holmes,
2002; Hackman, 1999).
Patiënt-therapeut relatie
In CT zijn de therapeut en patiënt samenwerkende partners. De therapeut
werkt ondersteunend, onderwijzend en kan op tijden directief zijn indien nodig voor de
patiënt maar dit in samenhang met de eisen die het therapieprotocol stelt.
De patiënt wordt in CT gestimuleerd actief bezig te zijn. In feite zijn veel van de
bijzonderheden van CT ontworpen om de actieve betrokkenheid van de patiënt in de
therapie te verhogen. Patiënt en therapeut stellen steeds een agenda vast bij
het begin van elke sessie. De patiënt wordt gestimuleerd om heldere en
specifieke doelen vast te stellen en de doelen regelmatig te controleren op hun
toenemend effect. De patiënt en therapeut stellen huiswerk afspraken
samen die de patiënt helpen ideeën in praktijk te brengen, die tijden
de therapie besproken zijn. Zoals eerder al aangegeven is de patiënt de eerst
aangewezene om de keuze te maken welke gedachten functioneel zijn.
Ofschoon veel REBT therapeuten ook duidelijk samenwerking met hun
patiënten nastreven, zal de REBT-therapeut dikwijls de keuze maken welke
gedachten functioneel zijn. In die zin is de therapeut eerder de expert dan de
meeontdekker van de patiënt zijn gedachtegang. Waar cognitief therapeuten
ernaar streven de geleide ontdekking te gebruiken om gedachten te evalueren, zijn REBT
therapeuten vaak confronterend. Zoals Ellis in een artikel stelt, worden ideeën
dikwijls "krachtig en met duidelijke stellingname" door de therapeut geuit.
Empirisch onderzoek van de therapieën
Ofschoon vele REBT concepten consistent zijn met empirische resultaten bij onderzoek,
is er relatief minder empirisch onderzoek gedaan naar REBT
concepten en methoden, zoals die in de praktijk worden gebruikt. De meeste studies
van REBT zijn gedaan met subklinische populaties en de meeste hiervan vergelijken
REBT resultaten met niet-behandeling, in plaats van de meer empirisch robuuste
vergelijking met alternatieve behandelingen (Solomon & Haaga, 1995).
In contrast hiermee is CT onderzocht met duizenden studies die de
conceptuele modellen, behandelingsmethoden, protocollen en resultaten onderzoeken
(Butler & Beck, 2000). Deze uitgebreide empirische basis is mogelijk geworden door
CT's duidelijke specificering van conceptuele modellen, behandelingsprotocollen en
innovaties bij het meten van klinische fenomenen (zoals stemming, cognities, fysieke
symptomen, gedragspatronen). De hierna volgende onderdelen bieden een compacte
samenvatting van de wetenschappelijk onderbouwing van CT.
Conceptualisatie van het specifieke karakter
Alle CT conceptualisaties bevatte twee belangrijke veronderstellingen. Het
eerste is dat mensen actief betekenis geven aan dingen en regels afleiden die hun
gedrag sturen. Deze betekenisgeving vereist informatieverwerking, die regelmatig
gepaard gaat met selectieve filtering en zelfs vervorming van wat waargenomen wordt
(Beck, 1967). Het tweede is de veronderstelling dat cognities, emoties, gedrag,
fysiologische reacties en life events zich onderling met elkaar verhouden (Beck, 1967;
Padesky & Mooney, 1991). Ofschoon cognities niet altijd oorzakelijk met emoties en
gedragsstoornissen verbonden zijn, stelt de cognitieve therapie dat cognities
belangrijke tussenschakels zijn om sterke veranderingen teweeg te brengen.
Bijvoorbeeld: onafhankelijk van de oorzaak, zal iemand met een verslaving aan
alcohol of drugs eerst zijn gedachten moeten veranderen over het probleem, voordat
men gemotiveerd kan deel nemen aan een behandeling. Er is empirische ondersteuning voor
elk van deze veronderstellingen (Beck, 1991; Clark & Steer, 1996).
Terwijl deze fundamentele grondbeginselen cognitieve conceptualisaties
verenigen, hebben Beck en collega's specifieke en verschillende cognitieve
conceptualisaties voor de meeste stoornissen op de As I en As II van het DSM IV
(American Psychiatric Association, 1994) afgeleid. Elk van deze conceptualisaties verbinden
belangrijke onderdelen van de stoornis met cognities die de oorzaak of het in stand
houden van het symptoombeeld bewerkstelligen. Bijvoorbeeld: de cognitieve
conceptualisatie bij depressie legt de nadruk op hoe de persoon het negatief beeld van
zichzelf, de wereld en de toekomst (de negatief cognitieve triade) een depressie
in stand houdt (Beck, 1967).
In contrast hiermee worden angststoornissen gekenmerkt door de overschatting
van gevaar en het onderschatten van de beschikbaarheid van eigen bronnen om met
gevaar om te gaan (Beck & Emery, 1985). Daarnaast heeft elke angststoornis meer
specifiek te onderscheiden cognities die de stoornis veroorzaken of in stand houden.
Bijvoorbeeld, de paniekstoornis wordt gekenmerkt door catastrofale angsten die
teweeg worden gebracht door normale of mentale zintuiglijke ervaringen (Beck & Emery,
1985; D.M. Clark, 1996). De posttraumatische stressstoornis (PTSS) wordt gekenmerkt door
gedachten van permanent gevaar en trauma symptomatische cues, als zowel verstoord
geheugen van het trauma dat waarschijnlijk eerder door conceptuele cues wordt
geactiveerd dan bewuste herinneringen (Ehlers & Clark, 2000). De obsessief compulsieve
stoornis wordt gekenmerkt door overdreven gevoelens van verantwoordelijkheid voor het
verschijnen en de ervaren consequenties van zich opdringende negatieve gedachten
(Salkovskis, 1996).
De cognitieve theorie van persoonlijkheidstoornissen verbindt over- en
onderontwikkelde interpersoonlijk strategieën met onderliggende assumpties en
kerngedachten (Beck e.a., 1990). Bijvoorbeeld iemand die de diagnose vermijdende
persoonlijkheidsstoornis heeft, heeft opvallende kerngedachten over het zelf
("Ik kan niets en ben waardeloos") en over anderen ("Anderen zullen mij bekritiseren
en vernederen") dat het aanhoudend patroon van het vermijden van anderen, helpt te
verklaren. De onderliggende assumpties en kerngedachten, die er zoal zijn bij
elk van de persoonlijkheidsstoornissen worden onderkend en verklaren de opvallende
patronen zoals die bij elk type stoornis te zien zijn (Beck e.a., in druk)
Zelfs voor schizofrenie, lang gezien als een zuiver biologische stoornis,
werd onlangs aangetoond dat cognitieve onderdelen een bijdrage leveren aan het
instandhouden en de voortgang ervan. Wanen worden in verband gebracht met te snel
conclusies trekken (Linney, Peters & Ayton, 1998). Auditieve hallucinaties kunnen
het resultaat zijn van een cognitieve vertekening bij de belichaming van gedachten;
gedachten kunnen het optreden van deze hallucinaties versterken of verzwakken
(Beck & Rector, 2003; Morrison, 1998). Het vermogen om te gaan met auditieve
hallucinaties hangt samen met iemands waarnemingen van zijn eigen kracht in
relatie met de kracht van de stemmen (Romme, Honig, Noordhoorn & Escher, 1992).
Gedachten over de symptomen en diagnose van schizofrenie kunnen de symptomen
verergeren of verlichten (Brabban & Turkington, 2002).
Empirische ondersteuning voor cognitieve ideeënvorming
Het empirisch onderzoek gehouden om deze cognitieve conceptualisaties te
valideren hebben, in de tijd, geleid tot verschuivingen in het fundamenteel begrijpen
van stoornissen (D.A. Clark & Beck, 1999). Bijvoorbeeld, Beck en Emery (1985) en
later D.M. Clark (1986), stelde een uitgebreid cognitief model voor van de paniekstoornis
wat deed veronderstellen dat paniek niet zo maar uit het niets ontstond zoals gedefinieerd in
de DSM-IV maar eerder ontstaat door "catastrofale misinterpretatie" van fysiologische
en mentale sensaties. D.M. Clark (1996) licht toe dat alhoewel deze eenvoudige theorie
de klinische eigenschappen van de paniekstoornis verklaren, "dit nog niet betekent
dat de theorie juist is. Om de theorie te evalueren is het noodzakelijk deze
voorspellingen aan geschikt onderzoek te onderwerpen."
D.M. Clark (1986, 1988) deed vier specifieke voorspellingen gebaseerd op
zijn cognitieve theorie over de paniekstoornis. Na wetenschappelijk onderzoek van
tien jaar in vijf landen werd sterke aanwijzing gevonden voor de juistheid van
zijn voorspellingen. Doordat het vertrouwen in het cognitieve model van
paniekstoornis meer vertrouwen kreeg, heeft deze theorie geleid tot een zeer
effectieve cognitieve therapie: 75% tot 94% van de patiëten in resultaatstudies
zijn vrij van paniekaanvallen aan het einde van de behandeling, met 76% tot
89% zijn zonder paniekaanvallen een jaar na het einde van de behandeling (Clark, 1996).
Cognitieve conceptualisatie heeft ook voor de volgende stoornissen
empirische ondersteuning gevonden: depressie (Beck, 1991; Hollon, De Rubeis & Evans,
1996); angststoornissen (D.M. Clark, 1999) inclusief PTSS (Ehlers & Clark, 2000),
sociale fobie (Chambless & Hope, 1996; Clark & Wells, 1995; Harvey, Clark, Ehlers &
Rapee, 2000), obsessief compulsieve stoornis (Rachman, 1997; Salkovskis, 1989, 1996),
gezondheidsangst (Asmundson, Laylor & Cox, 2001) en generale angststoornis (Riskind,
Williams, Gessner, Chrosniak & Cortina, 2000); eetstoornissen (Vitousek, 1996); en
seksuele stoornissen (Sbrocco & Barlow, 1996). Empirische ondersteuning wordt overtuigender
voor de cognitieve theorieën over de ontwikkeling en voortgang van de bipolaire
stoornis (Lam e.a., 2003; Newman, Leahy, Beck, Reilly-Harrington & Gyulai, 2002),
schizofrenie (Kingdon & Turkington, 2002; Morrsion, 2002) en
persoonlijkheidsstoornissen (Beck e.a., 2003).
Specifiek karakter van behandeling
CT behandelingsmethoden variëren aanmerkelijk bij de diverse
stoornissen en worden vaak samengevat in behandelingsprotocollen. De protocollen
voor elke toepassing (Leahy & Holland, 2000; Padesky, 1995) zijn gebaseerd op
specifieke conceptualisaties en onderzoek voor de betreffende stoornis. CT voor
depressie begint met gedragsactivering omdat uit onderzoek blijkt dat activiteit de
stemming verbetert. Tellen van het patiënten aantal stemmingen bij het uitvoeren
van de activiteiten wordt gebruikt om een algemeen pessimistisch geloof dat
stemmingsverandering niet uitsluitend door de inspanning van de
patiënt bereikt kan worden. De centrale CT-behandelingscomponent voor depressie,
echter, is het leren van de patiënt de negatieve automatische gedachten, die de
depressieve stemming in stand houden en verergeren, te onderscheiden en te onderzoeken
(J.S. Beck, 1995; Beck e.a., 1979; Greenberger & Padesky, 1995).
Er is een uniek behandelingsprotocol voor de diverse angststoornissen en
afhankelijke conceptualisaties. Bijvoorbeeld, bij CT voor de paniekstoornis wordt de
patiënt geholpen de catastrofale misinterpretaties van sensaties te onderscheiden
en dan het ontwikkelingen van alternatieve gezondere verklaringen voor dezelfde
sensaties. Patiënten wegen dan de geloofwaardigheid van de catastrofale en
gezonde verklaring af in relatie tot de context waar de sensaties optreden, en zowel
tijdens als buiten de therapiesessie (D.M. Clark, 1996). Behandeling van PTSS heeft
betrekking op het onderkennen van gedachten die samenhangen met de trauma en symptoom
nawerkingen, het doen van normaliserende uitleg voor dezelfde verschijnselen, het
structureren van gedachten over met de trauma samenhangende symptomen, en het op orde
brengen en compleet maken van het 'trauma geheugen' zelf (Ehlers & Clark, 2000).
De behandeling van persoonlijkheidsstoornissen vereist het ontwikkelen van
nieuw onderliggende assumpties en kerngedachten die de patiënt in staat moeten
stellen nieuwe interpersoonlijke strategieën te ontwikkelen en met de
flexibiliteit deze verschillende strategieën toe te passen in een verschillende
context met anderen (Beck e.a., 1990; Beck e.a., 2003). De nog verder te ontwikkelen
behandeling van schizofrenie bevat o.a. de patiëntgedachten, samenhangend met
de diagnose en symptomen, te onderkennen en te onderzoeken naast het gebruik van
cognitieve gedragsmethoden om problemen op te lossen en de doelen van de patiënt
te bereiken (Beck & Rector, 2000; Kingdon & Turkington, 1994, 2002; Morrsion, 2002).
Resultaat onderzoek
Voorgaande en andere CT-behandelingsprotocollen zijn onderhevig geweest aan het
zelfde empirische kritisch onderzoek als de conceptualisaties waarop ze gebaseerd
zijn. Behandelingsprotocollen die al langer bestaan, zoals die voor depressie en de
paniekstoornis, zijn uitgebreid onderzocht. Meer recent ontwikkelde
behandelingsprotocollen moeten het met minder onderzoekstudies stellen. Er is echter
een consistente trend bij empirische onderzoeksresultaten, die de ondersteuning
waarborgt voor de efficiëntie en voortgaande wijze van CT behandelingen zoals
tot nu toe bestudeerd.
In het algemeen doet CT het even goed of beter dan andere veelgebruikte
behandelingen voor depressie (Hollon e.a., 1996; Strunk & DeRubeis, 2000; Gillespie,
Duffy, Hackman & Clark, 2002; Resick, 2001), sociale fobie (Clark, 1997; Eng, Roth &
Heimberg, 2001), obsessief compulsieve stoornis (Freeston e.a., 1997), generale
angststoornis (Butler, Fennell, Robson & Gelder, 1991), en bulimia nervosa (Bowers,
2001; Vitousek, 1996). Nog bemoediger zijn de indicaties dat CT leidt tot een lagere
terugval, dan andere veelgebruikte behandelingen; deze onderzoekresultaten leiden
vandaag tot de sterkste ondersteuning voor het cognitieve behandelingsmodel (Clark,
1996; Eng e.a., 2001; Hollon, Thase & Markowitz, 2002; Strunk & DeRubeis, 2001).
Samenvatting
Ofschoon REBT en CT gemeenschappelijk assumpties bevatten, is de
oorsprong van beide therapieën verschillend en langs verschillende wegen
ontwikkeld. REBT is een op de filosofie gebaseerde psychotherapie en CT is een
psychotherapie die op empirische basis is ontwikkeld. CT heeft het voordeel dat
er veel nauwkeurig empirisch onderzoek mee is gedaan. Er zijn specifieke cognitieve
conceptualisaties voor de verschillende stoornissen, empirisch bewijs ter
ondersteuning van deze formuleringen, en behandelingsprotocollen die voldoen aan
empirische effectiviteit en het behoud van behandelingsvoordelen in de tijd. Door de
bewuste keuze voor de empirische aanpak bij de CT-voorstanders, zal deze therapie zich
waarschijnlijk in de toekomst verder ontwikkelen en groeien
Bron: "Journal of Cognitive Psychotherapy", najaar 2003, Vol 17.
Vertaling: CCGT-redactie Zoetermeer.