Capita selecta - mei 2006
bron : VGCt
Een bewezen effectieve behandeling volgens de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen
Wat is een bewezen effectieve behandeling?
Steeds meer toont wetenschappelijk onderzoek aan dat specifieke behandelingen bij bepaalde
psychische problemen de beste effecten hebben. In haar streven om patiënten zoveel mogelijk met
zulke 'bewezen effectieve' therapieën te behandelen, heeft de Overheid een aantal werkgroepen in
het leven geroepen om in kaart te brengen welke therapieën dat zijn. De werkgroepen bestaan uit
psychologen, psychiaters, huisartsen, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, wetenschappelijk onderzoekers en vertegenwoordigers van patiënten. In december 2003 verscheen als eerste
de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (www.ggzrichtlijnen.nl), later gevolgd door andere
Multidisciplinaire Richtlijnen. De Multidisciplinaire Richtlijnen adviseren. Zij zijn geen bindende
voorschriften. Afhankelijk van de toestand en de wensen van de patiënt enerzijds en de kracht van de
bewijzen anderzijds, zal men meer of minder gemakkelijk van deze adviezen afwijken.
Wat is hypochondrie?
We spreken van hypochondrie wanneer iemand de overtuiging heeft te lijden aan een ernstige
ziekte, terwijl medisch onderzoek en geruststelling door artsen deze overtuiging tegenspreken.
Hypochondrie wordt soms ook wel ziektevrees genoemd, maar ziektevrees betekent eigenlijk dat
iemand bang is om een ziekte te krijgen. Iemand met hypochondrie heeft de angst, of is er zelfs van
overtuigd dat hij een ernstige ziekte heeft. Deze angst of overtuiging is meestal gebaseerd op een
verkeerde interpretatie van allerlei lichamelijke sensaties en klachten. De diagnose kan pas door een
terzakekundige psycholoog of arts worden gesteld nadat iemand medisch is onderzocht waarbij een
lichamelijke oorzaak is uitgesloten.
Vaak worden onschuldige lichamelijke verschijnselen, zoals het
hart dat een keer overslaat, een pijntje, een vlekje of een puistje, gezien als aanwijzing voor iets
ernstigs, zoals een hartinfarct, kanker of aids. Patiënten met hypochondrie houden hun lichaam
scherp in de gaten en controleren het regelmatig. Daarnaast proberen ze geruststelling te zoeken
voor hun angsten. Eerst bij hun partner of gezinsleden maar als dat onvoldoende is, wordt ook
geruststelling gezocht bij artsen. Tenslotte gaan veel hypochondrie patiënten allerlei zaken uit de
weg. Ze willen bijvoorbeeld niets meer horen of lezen over andere zieke mensen, omdat ze het dan
op zichzelf zouden kunnen betrekken. Sommige hypochondrie patiënten vermijden inspanning en
sport vanuit het idee dat dat gevaarlijk zou kunnen zijn. Al dit controleren, geruststelling vragen en
vermijden veroorzaakt ernstige beperkingen in iemands leven.
Wat zegt de Multidisciplinaire Richtlijn over de behandeling van hypochondrie?
De eerste keuze behandeling voor hypochondrie is een psychologische behandeling bestaande uit
een vorm van cognitieve gedragstherapie. Dat kan een cognitieve therapie zijn of een
gedragstherapeutische aanpak. De laatste bestaat dan uit blootstelling aan zaken die angst oproepen
(exposure), in combinatie met het nalaten van veiligheidsgedrag als geruststelling zoeken of
controleren (responspreventie). Zo nodig kan deze behandeling worden gecombineerd met een
pakket interventies die spanning en stress verlagen (behavioural stress management) . Ook de aanpak
met medicijnen is effectief. Wanneer er naast de hypochondere klachten ook sprake is van een
ernstige depressie, wordt allereerst een combinatie van medicijnen en cognitieve gedragstherapie
geadviseerd.
Hoe gaat cognitieve gedragstherapie bij hypochondrie?
Cognitieve gedragstherapie bij hypochondrie kent verschillende fasen. De start is het
behandelcontract en vervolgens kan worden gekozen uit enkele specifieke vormen van cognitieve
gedragstherapie.
Het behandelcontract
Bij hypochondrie wordt aan het begin van de behandeling extra aandacht besteed aan het
behandelcontract. Patiënten hebben dan meestal al veel medische zorg achter de rug, waarbij
uitgebreid lichamelijk onderzoek is uitgevoerd. Bij de start van de psychologische behandeling wordt
voorgesteld om deze keer een behandeling vanuit een geheel andere invalshoek te proberen. Niet de
lichamelijke klachten zelf, maar de overbezorgdheid en de angst daarover staan daarbij centraal. In
het behandelcontract wordt duidelijk afgesproken wat wel en wat niet het doel is van de behandeling.
Dat doel is vermindering van overbezorgdheid en angst (de emotionele gevolgen).
Het doel is niet
vermindering van lichamelijke sensaties en klachten.Veel patiënten willen het succes van de
behandeling afmeten aan de hoeveelheid lichamelijke sensaties die zij nog ervaren, terwijl
vermindering van emotionele gevolgen een meer aangewezen doel is. De hele behandeling wordt
aangeboden als een soort experiment: voor een bepaalde periode gaat de patiënt vanuit een geheel
andere invalshoek met zijn angsten aan de slag.
Cognitieve therapie
Bij de psychologische aanpak van hypochondrie is cognitieve therapie dus één van de twee keuzes.
Cognitieve therapie kent verschillende stappen.. In de eerste stap worden, met behulp van een
gedachtendagboek, angstig makende automatische gedachten opgespoord alsmede de situaties
waardoor deze worden uitgelokt. Voor patiënten met hypochondrie is dit meestal niet zo moeilijk.
Vaak voelt of ziet iemand iets opvallends in of aan zijn lichaam. Dit roept automatisch de gedachte
op dat de patiënt de door hem gevreesde ziekte heeft. Een bobbeltje wordt gezien als een aanwijzing
voor kanker, hart overslaan voor een hartinfarct en vermoeidheid voor aids. In de volgende stap
worden deze angstige interpretaties van de lichamelijke verschijnselen uitgedaagd en bediscussieerd.
Daarbij stelt de therapeut zich echter niet op als iemand die de patiënt wel even zal vertellen dat deze
het allemaal verkeerd ziet. De therapeut stelt daarentegen vragen en al vragenderwijs worden de
angstige gedachten van de patiënt ter discussie gesteld. Bewijzen voor en bewijzen tegen worden
besproken. Mogelijke denkfouten van de patiënt komen aan de orde en ten slotte worden samen
meer realistische interpretaties van dezelfde lichamelijke sensaties geformuleerd. Wanneer eenmaal
meer realistische alternatieve gedachten en interpretaties zijn geformuleerd, zal de patiënt deze
doorgaans niet meteen als zeer geloofwaardig beschouwen. Daarom worden in de volgende stap van
cognitieve therapie zogeheten gedragsexperimenten uitgevoerd waarbij de patiënt de nieuwe
interpretaties gaat toetsen in de dagelijkse werkelijkheid.
Wanneer cognitieve therapie als eerste behandelmethode is gekozen, maar onvoldoende effect heeft,
moet worden overgestapt naar een gedragsthera-
peutische aanpak, bestaande uit blootstelling en nalaten van veiligheidsgedrag.
Deze wordt hieronder beschreven.
Gedragstherapie: blootstellen (exposure) en nalaten van veiligheidsgedrag (responspreventie)
In plaats van voor cognitieve therapie kan men ook voor een gedragsmatige aanpak kiezen. Hierbij
wordt eveneens een stappenplan opgesteld. Daarbij moet de patiënt zich geleidelijk gaan blootstellen
aan zaken die bij hem angst oproepen. Tegelijk moet hij zogenaamd 'veiligheidsgedrag' (zoals
controleren en geruststelling vragen) gaan nalaten. 'Veiligheidsgedrag' vermindert de angst
weliswaar op korte termijn, maar op de langere termijn blijft de angst er juist door bestaan. Waaráán
hypochondere patiënten zich gaan blootstellen verschilt per individu en is ook afhankelijk van de
ziekte die men vreest.
Soms stelt men zich bloot aan informatie over ziekten, soms aan lichamelijke
sensaties die in dat geval expres worden opgeroepen en dan weer aan lichamelijke inspanning als die
werd vermeden. Voor de meeste hypochondere patiënten komt het nalaten van veiligheidsgedrag
neer op het stapsgewijs achterwege laten van geruststelling vragen en vaak ook op het achterwege
laten van het controleren van het lichaam. De patiënt krijgt huiswerk mee om thuis te oefenen. Als
dat goed verloopt, wordt de volgende zitting nieuw huiswerk afgesproken dat net een stapje
moeilijker is.
Wanneer gedragstherapie als eerste behandelmethode is gekozen maar onvoldoende effect heeft,
moet worden overgestapt naar cognitieve therapie die hierboven werd beschreven.
Gedragsmatige stress hantering (behavioural stress management).
Behavioural stress management is eveneens een effectieve cognitief-gedragstherapeutische
behandeling bij hypochondrie. Deze kan aanvullend aan cognitieve therapie of aan gedragstherapie
worden toegepast, wanneer deze afzonderlijk of in combinatie onvoldoende succesvol zijn geweest.
Behavioural stress management is een breed toepasbare interventie die onder andere bij
hypochondrie op zijn toepasbaarheid bij een specifieke stoornis is onderzocht. De methode bestaat
uit een combinatie van interventies, waarbij de patiënt technieken leert om in het dagelijks leven met
stress en onzekerheid om te gaan. De methode kan bestaan uit ontspanningstraining,
assertiviteittraining (beter opkomen voor jezelf), leren om beter met beschikbare tijd om te gaan
(time management) of ze kan leren het probleemoplossend vermogen van de patiënt te vergroten.
Deze combinatie van interventies gaat er vanuit dat wie het hoofd kan bieden aan dagelijkse stress en
onzekerheden, dat ook kan ten aanzien van overbezorgdheid over zijn gezondheid.
Hoe lang duurt een cognitieve gedragstherapie bij hypochondrie en wat zijn de effecten?
Cognitieve gedragstherapie bij hypochondrie duurt tussen de 12 en maximaal 25 sessies. Ruim
twee derde deel van de patiënten heeft baat bij de behandeling. Na 25 sessies moet een
combinatiebehandeling met medicatie worden overwogen
Literatuur
- Behandelingsstrategieën bij somatoforme stoornissen - Spinhoven P., T.K. Bouman & C.A.L. Hoogduin - (2001) - Bohn Stafleu van Loghum
- Cognitieve therapie: theorie en praktijk - Bögels, S.M. & P. van Oppen - (1999) - Bohn Stafleu van Loghum
- Angst, fobieën en dwang - Emmelkamp P.M.G. e.a. - (1995) - Bohn Stafleu van Loghum
- Behandeling van angststoornissen bij kinderen - Scholing A. & C. Braet - (2002) - Bohn Stafleu van Loghum
- Cognitieve therapie bij angststoornissen - Wells A. - (2002) - HB Uitgevers