Capita selecta - mei 2004
Cognitieve gedragstherapie of imipramine bij paniekstoornissen?
door o.a. M. De Meyere en Minerva
Samenvatting
Klinische vraag
Wat is de meest effectieve therapie voor paniekstoornis: cognitieve
gedragstherapie, imipramine of een combinatie van beide?
Achtergrond
Paniekstoornis is een chronische toestand die geasso-
cieerd is met een
aanzienlijke afname van de kwaliteit van leven en belangrijke socio-economische
kosten. Men schat dat ongeveer 3% van de bevolking ooit in het leven aan een
paniekstoornis lijdt. Uit placebo-gecon-
troleerd onderzoek is gebleken dat
psychotherapie effectief is in de behandeling van paniekstoornis. Imipramine
was sinds 1980 de standaardmedicatie. Er zijn aanwijzingen voor een synergistisch
effect van medicatie en psychotherapie, wat in deze studie wordt onderzocht.
Bestudeerde populatie
Van de 497 patiënten die bij screening werden gediagnosticeerd met een
paniekstoornis, werden er 312 in het onderzoek geanalyseerd. Eén van de
inclusiecriteria was het optreden van ten minste één paniekaanval twee weken vóór
de start van de studie. Patiënten die leden aan een psychose, bipolaire depressie,
depressie met suïcideneiging, middelenmisbruik en patiënten met contra-indicaties
voor één van de behandelingen of voor wie één van de behandelingen eerder ineffectief
bleek, werden uitgesloten. Twee derde van de onderzoekspopulatie was vrouw, de
gemiddelde leeftijd bedroeg 36,1 jaar (SD 10,7 jaar) met een gemiddelde ziekteduur
van ruim 6 jaar (SD 8 jaar). Een kwart leed aan een ernstige depressie (27,1%).
Onderzoeksopzet
Een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek in vier
onderzoekscentra voor paniekstoornissen in de Verenigde Staten.
De patiënten werden gerandomiseerd over vijf groepen: 77 personen kregen enkel
cognitieve gedragstherapie (CGT), 83 enkel imipramine, 24 enkel placebo, 65 CGT
gecombineerd met imipramine, 63 CGT in combinatie met placebo.
Cognitieve gedragstherapie, waaronder getitreerde blootstelling, cognitieve
herstructurering en ademhalingstherapie werden verleend door clinici die werkten
volgens vastgelegde richtlijnen. De medicamenteuze therapie werd verstrekt door
psychiaters. Vóór aanvang van de behandeling werd een washout-periode van twee weken
ingelast om behandeling met anxiolytica of antidepressiva af te bouwen. Er werd
gestart met een dosis imipramine van 10 mg/dag die progressief opgedreven werd tot
100 mg/dag na drie weken en 200 tot 300 mg/dag na vijf weken. De follow-up gebeurde
in drie fasen. Tijdens de acute behandeling werden de patiënten wekelijks gevolgd
gedurende drie maanden. Daarna volgde een onderhoudsbehandeling van zes maanden
waarin de patiënten maandelijks werden gevolgd. Nogmaals zes maanden later werden
de patiënten voor de laatste maal geëvalueerd.
Uitkomstmeting
De respons op therapie werd geëvalueerd met twee instrumenten: de door de arts
gescoorde Panic Disorder Severity Scale (PDSS) en de Clinical Global Impression
Scale (CGI). De scores werden geanalyseerd volgens het intention-to-treat principe.
Resultaten
Enkel op de PDSS waren zowel imipramine als CGT significant effectiever dan
placebo tijdens de eerste fase van de behandeling (na drie maanden): 45,8%
‘responders’ bij CGT en 48,7% in de imipraminegroep versus 21,7% in de placebogroep
(respectievelijk p=0,05 en p=0,03). Na zes maanden onderhoudstherapie scoorden de
patiënten behandeld met een combinatie van imipramine en CGT op beide schalen (57,1%
respons op de PDSS en 56,3% op de CGI) significant beter ten opzichte van de
behandeling met CGT alleen of ten opzichte van imipramine alleen, maar niet
significant beter dan CGT gecombineerd met placebo. Na 15 maanden
(99 evalueerbare patiënten) was het percentage patiënten dat positief reageerde op
de behandeling (‘responders’) op de CGI-schaal 41% voor CGT plus placebo, 31,9%
voor enkel CGT, 19,7% voor enkel imipramine, 13% voor placebo en 26,3% voor CGT
plus imipramine (geen significante verschillen tussen de groepen). Bij analyse van
alleen die patiënten die positief reageerden op de eerdere fasen van behandeling,
was er op beide schalen een significant beter effect van de combinatie CGT plus
imipramine ten opzichte van CGT plus placebo en CGT alleen. De auteurs concluderen
dat de combinatie van CGT met imipramine in de acute fase van behandeling slechts
een gering voordeel heeft, maar aan het einde van de onderhoudsfase effectiever is
dan elk van de behandelingen apart.
Belangenvermenging & financiering
Dit onderzoek werd gefinancierd door het ‘National Institute of Mental
Health’(VS). De auteurs ontvingen honoraria van diverse farmaceutische firma’s.
Bespreking
Belang van de studie
Tot hiertoe was het al bekend dat antidepressiva, zowel tricyclische als SSRI’s,
een bewezen effect hadden op paniekstoornissen. Recent is ook gebleken dat
psychotherapie en vooral cognitieve gedragstherapie (CGT) heel goede resultaten
gaf. Maar er waren tot nu toe weinig studies die de medicamenteuze en de
niet-medicamenteuze aanpak vergeleken (1-3). Op korte termijn blijken zowel
imipramine als CGT zeer effectief, maar op lange termijn is CGT superieur en wordt
het natuurlijk beter verdragen; ongewenste nevenwerkingen zijn onbestaand
(1-3).
Toch enkele bedenkingen
Het pleit voor de auteurs dat zij een placebogroep hebben voorzien, maar het
aantal patiënten is hier minder dan de helft van de andere groepen afzonderlijk
(24 versus 77, 83, 65 en 63).
Patiënten met unipolaire depressie als comorbiditeit werden behouden, gaande
van 23,7 % (in de groep die CGT kreeg) tot 30,1 % (in de groep die alleen imipramine
kreeg). Ook dit is een tweesnijdend zwaard. Positief is in elk geval dat dit
overeenkomt met de patiënten die we behandelen in de eerste lijn (± 30 %
comorbiditeit met depressie). Anderzijds meet men hier ook een effect op depressie,
vermits vooral de medicatie juist een antidepressivum is.
De gemiddelde dosis imipramine varieert tussen 175 en 239 mg per dag. Dit komt
zeker niet overeen met de praktijk waar gewoonlijk gedoseerd wordt tussen 100 en
150 mg, noch met de aangeraden dosis in de NHG-Standaard (100 mg)(3).
De slaagkansen van imipramine in de praktijk zijn dus kleiner dan wat uit de studie blijkt.
Aansluitend hierop kan men zich de vraag stellen of SSRI’s niet beter zouden
scoren dan het tricyclische imipramine. Een recente Amerikaanse guideline schuift
SSRI’s naar voren als eerste keuze (4), terwijl de NHG-Standaard nog steeds zweert
bij het oude clomipramine. En zijn op dit ogenblik onvoldoende vergelijkende
studies om hier een antwoord op te geven.
Een laatste opmerking: de CGT werd gegeven door speciaal getrainde therapeuten
volgens een aangegeven schema. De vraag is maar of in de kleinste hoeken van
Vlaanderen en in alle Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg goed getrainde
therapeuten beschikbaar zijn (2).
‘Panic Disorder – It’s real and it’s treatable’
Deze titel troont boven een editoriaal van de JAMA (1). De opgave voor de
(huis)arts is natuurlijk eerst en vooral om dit syndroom duidelijk te onderkennen.
Ook hier is nog veel werk aan de winkel (2-3), maar het valt niet onder het
thema van deze bespreking.
Het besluit van deze studie voegt zich bij de grote lijnen die werden uitgezet in
de laatste jaren: zowel antidepressiva als CGT zijn zinvol bij paniekstoornis (1-4).
De meerwaarde van deze studie is echter dat we een betere steun hebben om een keuze
te maken. Psychotherapie, liefst CGT, is een eerste keuze voor alle patiënten: het
is even effectief als imipramine in eerste instantie, heeft geen ongewenste
nevenwerkingen en is op lange termijn zelfs effectiever dan imipramine.
Andere antidepressiva zoals de SSRI’s komen waarschijnlijk ook in aanmerking,
maar goede vergelijkingen met CGT zijn nog weinig gebeurd. We wachten op een
Cochrane review. Het ligt dus voor de hand om imipramine en eventueel andere
antidepressiva op te starten als CGT moeilijk kan worden gerealiseerd, bij heel
ernstige paniekstoornissen of als CGT onvoldoende resultaat geeft (3).
Deze studie zegt niets over de plaats van de benzodiazepines. Aangezien zij een
bewezen en onmiddellijk effect hebben, kunnen zij de eerste weken opgestart worden
bij frequente paniekaanvallen of bij toename van de angstverschijnselen (3). Na enkele
weken worden deze afgebouwd, gezien het gevaar van afhankelijkheid. De NHG-Standaard
kiest voor diazepam omwille van zijn lange halfwaardetijd en de lange ervaring met
dit product. Andere benzodiazepines hebben nooit bewezen meer anxiolytisch te werken
(5-6).
De grote opgave voor alle (huis)artsen wordt dus het realiseren van CGT bij
iedere patiënt met paniekstoornissen. Er is de opgave voor het beleid om te zorgen
dat er voldoende gedragstherapeuten binnen of buiten de Centra voor Geestelijke
Gezondheidszorg beschikbaar zijn. Anderzijds is er de laatste jaren heel wat ervaring
met korte sessies die aangeboden worden door goed getrainde therapeuten of
(huis)artsen. Ook in België is reeds een aanzet daartoe gegeven (2).
Huisartsen kunnen zich in een vier- ŕ vijftal sessies deze techniek eigen maken
en deze toepassen bij milde vormen van paniekstoornissen of bij patiënten die
omwille van diverse redenen niet naar een therapeut willen of kunnen gaan. Het
spreekt vanzelf dat het beleid hierop dient in te spelen om de randvoorwaarden te
creëren, in de vorm van een aangepaste vergoeding voor deze getrainde artsen.
Paniekstoornissen eerst kunnen herkennen en dan nog ook niet-medicamenteus
behandelen: een opgave voor alle of sommige (huis)artsen?
Aanbeveling voor de praktijk
Deze studie toont aan dat in een gespecialiseerde setting cognitieve
gedragstherapie (CGT) evenwaardig is aan imipramine in de behandeling van
paniekstoornissen. De combinatie van de twee therapieën geeft weinig meerwaarde.
Deze studie zegt niets over de plaats van andere antidepressiva en benzodiazepines
bij paniekstoornissen.
Literatuur
1. Glass R. Panic disorder: It’s real and it’s treatable. JAMA 2000;283:2573-4.
2. Rogiers R. Niet-medicamenteuze aanpak van angst: protocollaire behandeling met cognitieve gedragstherapie. Huisarts Nu 2000;29:118-29.
3. Neomagus G.J.H., Terluin B., Aulbers L.P.J., et al. NHG-Standaard Angststoornissen. Huisarts Wet 1997;40:167-75.
4. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. Am J Psychiatry 1998;155(suppl.5):1–34.
5. Rosmalen C., Thomas S., et al. Farmacotherapie voor de huisarts. Utrecht: Nederlands Huisartsengenootschap, 1996.
6. ‘Hypnotica, sedativa en anxiolytica’. In: Bogaert M., Malotaux J.
Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium 2001. Belgisch Centrum voor
Farmacotherapeutische Informatie, 2001:141-2.