Capita selecta - juni 2010
Behandeling NPS met Schematherapie
door Piet van der Ploeg - CCGT - Zoetermeer
Voor meer informatie over Schematherapie en Narcisme verwijzen wij u naar:
Oorspronkelijk wijst het concept narcisme naar verschillende begrippen zoals een ontwikkelings- De vierde versie van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) is een
door de American Psychiatric Association (APA) in 1994 uitgegeven handboek, en dient
voor ondersteuning van het vaststellen van de diagnostische criteria in de geeste- DSM-IV omschrijft persoonlijkheidsstoornissen als duurzame en starre gedragspatronen en
belevingen, waarmee de persoon zich duidelijk onderscheid van andere leden van dezelfde
cultuur. De stoornissen kunnen zich openbaren in het denken, voelen, de omgang met anderen
en in de impulsbeheersing. De oorsprong ligt in de kindertijd (1-5 jaar). Persoonlijkheidsstoornissen
vertonen een stabiel verloop over de tijd en beïnvloeden het functioneren van het individu
in uiteenlopende situaties.
- Paranoïde persoonlijkheid: wantrouwen en achterdocht, waarbij de persoon anderen
verdenkt van kwade bedoelingen.
Cluster B (het 'dramatische' cluster)
Cluster C (het 'angstige' cluster)
In de DSM IV wordt de Narcistische Persoonlijkheidsstoornis gekenmerkt door een voort-
Wat opvalt is dat men bij NPS en Schematherapie uitgaat van drie modi en bij de DSM IV van slechts
één modus: de zogenaamde Zelfverheerlijker.
Dit een belangrijk verschil en maakt dat o.a. Schematherapie een heel andere aanpak heeft als therapieën
die gebaseerd zijn op de DSM IV,
omdat juist ook de andere twee modi (Eenzaam kind en Afstandelijke vertrooster) in de
therapie met de cliënt betrokken worden.
Uit onderzoek van de laatste 20 jaar geeft de Schematherapie een verhoogde kans op het verminderen
van symptomen bij personen met NPS.
De laatste 20 jaar wordt Schematherapie of Schemagerichte therapie (Young, 1999) gezien als de aangewezen therapie om narcistische symptomen te behandelen.
Voor de algemene principes en werkwijzen van Schematherapie verwijzen we naar de rubriek therapieën onderdeel Schematherapie
op deze website (www.ccgt.nl). We gaan hier in op schematherapie bij de narcistische persoonlijkheidsstoornis.
- Het Eenzame kind: voelt zich geïsoleerd, ongeliefd, afgewezen, leeg, 'doorsnee', sociaal niet geaccepteerd en daardoor genegeerd,
niet speciaal; deze gevoelens worden geactiveerd door verlies van erkenning of speciale status, door een 'nederlaag'. Het Eenzame kind komt
buiten dergelijke nederlagen vrijwel niet naar voren.
- Het creëren van een "Gezonde volwassene" die in staat is het "Eenzame kind" aandacht te geven en de "Zelfverheerlijker" en de "Afstandelijke vertrooster"
te bevechten. Hierdoor kan cliënt's kwetsbaarheid toenemen en het vermijden en compenseren afnemen.
- Duidelijk maken dat de huidige klachten de prijs zijn van het disfunctioneren.
Verlichting van symptomen en voorkomen van nieuwe mislukkingen, dat is wat de therapeut aan de cliënt te bieden heeft.
Een belangrijk doel in de therapie is het creëren van een open relatie waarin de cliënt het gevoel heeft
dat de therapeut hem begrijpt, waardeert en om hem geeft, zonder dat de cliënt daarvoor perfect of speciaal hoeft
te zijn, en waarin hij ook in staat is empathie te hebben voor de therapeut zonder dat deze daarvoor speciaal of
perfect hoeft te zijn. Anders gezegd: creëer ruimte tussen de dichotome begrippen als waardeloos en perfect.
- Het doen van imaginatie oefeningen, meerstoelentechniek en andere schematechnieken met cliënt als kind en de vroegere gezinssituatie.
- Verduidelijk de schema's en schema modi die van toepassing zijn bij NPS.
- Reduceer het zelfsussend gedrag: verslavingen, prikkels zoeken, dwangmatige gewoonten,
afleiding zoeken.
- Volg dezelfde richtlijnen als bij de therapeutische relatie. Betrek de partner erbij wanneer
nodig. Wijs op het narcistische patroon, zoals daar beschreven.
- Kwaadheid bij de cliënt wanneer de therapeut hem frustreert (ten aanzien van de wens om
speciaal te zijn of boven de wet te staan).
* Inner child work *
Narcistische Persoonlijkheidsstoornis (NPS)
* therapieën > Schematherapie en
* bronnen > capita selecta > januari en maart 2010,
beide op deze website.
Inleiding
fase, de wijze waarom iemand met anderen omgaat,
seksuele perversie, persoonlijkheidstype, enz.. Narcisme wordt tegenwoordig voornamelijk gebruikt in relatie tot het gevoel van eigenwaarde.
DSM IV
lijke
gezondheidszorg. De DSM-IV classificatie maakt gebruik van vijf dimensies of assen bij het beschrijven
van psychische stoornissen zoals volgt:
As-I Klinische stoornissen (en andere problemen die een reden voor zorg
kunnen zijn.
As-II Persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid.
As-III Somatische aandoeningen.
As-IV Psychosociale en omgevingsproblemen.
As-V Algehele beoordeling van het functioneren.
Als de diagnose met behulp van de vijf genoemde dimensies is gesteld, worden in het
DSM-IV handboek verschillende details gegeven over de aandoening. Bijvoorbeeld welke
prognose past bij een bepaald ziektebeeld, ziekteverloop en mogelijke complicaties.
De verschillende versies van de DSM-classificatie hebben elkaar snel opgevolgd.
De verschillende psychische ziekten zijn kennelijk bepaald niet eenduidig te beschrijven
en te definiëren. De DSM-IV wordt tegenwoordig door artsen, psychiaters, klinisch psychologen en
psychotherapeuten algemeen aanvaard. De DSM-V wordt officieel in 2013 gepubliceerd.
DSM IV en Persoonlijkheidsstoornissen
DSM-IV onderscheidt tien verschillende persoonlijkheidsstoornissen (en een restcategorie).
De stoornissen zijn verdeeld over drie clusters. Cluster A bevat persoonlijkheidsstoornissen
die zich vooral kenmerken door vreemd of excentriek gedrag, Bij cluster B gaat het vaak om
dramatische of emotioneel gedrag. Karakteristiek voor persoonlijkheidsstoornissen in het
C-cluster is 'angst'. In onderstaand overzicht zijn de diverse persoonlijkheidsstoornis-
sen verkort weergegeven:
Cluster A (het 'bizarre' cluster)
- Schizoïde persoonlijkheid: weinig of geen behoefte aan de omgang met anderen,
beperkingen
in het uitdrukken van emoties.
- Schizotypische persoonlijkheid: zich zeer ongemakkelijk voelen in de omgang met
anderen,
stoornissen in het denken en de waarneming, zonderling gedrag.
- Antisociale persoonlijkheid: gebrek aan respect voor anderen, schending van de rechten
van anderen.
- Borderline persoonlijkheid: instabiliteit in relaties met anderen, het zelfbeeld en de
stemmingen, en opvallend impulsief gedrag.
- Theatrale persoonlijkheid: overmatige emotionaliteit en zoeken van aandacht.
- Narcistische persoonlijkheid: ideeën van eigen grootsheid, behoefte aan bewondering,
gebrek aan invoelend vermogen.
- Ontwijkende persoonlijkheid: sociale geremdheid, gevoel van minderwaardigheid,
overgevoeligheid voor negatieve oordelen.
- Afhankelijke persoonlijkheid: ondergeschikt en vastklampend gedrag, een overmatige
behoefte om te worden verzorgd.
- Obsessief-compulsieve persoonlijkheid: sterk bezig met ordelijkheid, perfectionisme en
controle.
DSM IV en de Narcistische Persoonlijkheidsstoornis (NPS)
durend aanwezig patroon
van grandiositeit (in fantasie en gedrag), behoefte aan bewon-
dering en
gebrek aan empathie, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komen in diverse situaties
zoals blijkt uit ten minste vijf van de volgende criteria:
1. een grandioos besef van eigen belangrijkheid (bij voorbeeld: overdrijft prestaties en talenten, verwacht als superieur te worden erkend zonder daarbij behorende prestaties);
2. gepreoccupeerd met fantasieën over onbeperkt succes, macht, genialiteit, schoonheid of ideale liefde;
3. gelooft dat hij of zij 'speciaal' en uniek is en kan alleen begrepen worden met andere speciale mensen of mensen (of instellingen) met een hoge status;
4. eist buitensporige bewondering;
5. een besef recht te hebben op bepaalde dingen c.q. irreële verwachtingen ten aanzien van speciale, gunstige behandeling of automatische inwilliging van zijn of haar verwachtingen;
6. interpersoonlijk uitbuiting, maakt bij voorbeeld gebruik (misbruik) van anderen om zijn of haar doelen te bereiken;
7. gebrek aan empathie: onwillig om andermans gevoelens en behoeften te herkennen of zich ermee te identificeren;
8. is vaak jaloers op anderen of gelooft dat anderen jaloers zijn op hem of haar;
9. arrogant, hooghartige gedragingen of attitudes. (J.J.L. Derksen, 1993)
Opmerking
Zo is Schematherapie opgenomen als belangrijke psychotherapeutische interventie bij de
Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (2008) - Trimbos-instituut.
Schematherapie bij de narcistische persoonlijkheidsstoornis
Cliënten met narcistische problematiek voelen boosheid als compensatie voor een gevoel van leegte,
zich alleen voelen of niet gezien worden en ervaren de hierbij behorende gevoelens van verdriet niet of onvoldoende. Bij de
narcistische cliënt komen achterdocht en wantrouwen sterker naar de voorgrond dan bij BPS.
Vaak zijn er uitgebreide ideeën over hoe slecht andere mensen te vertrouwen zijn.
Ook staat de cliënt zichzelf moeilijk behoeften toe.
Kernschema's bij de NPS zijn:
De verschillende modi bij de NPS
- De Zelfverheerlijker: Dit is een beeld van overcompensatie: competitie zoekend, status-
behoeftig; het idee speciale (voor)rechten
te hebben. Neiging tot externaliseren, en oorzaak van falen bij anderen te leggen. Op zoek naar erkenning, superieur, kritisch naar anderen,
niet empathisch, afgunstig. Deze modus komt het meeste voor.
- De Afstandelijke vertrooster: Door middel van werkverslaving, prikkelhonger, andere verslavingen, solitaire interesses
en dwangmatig gedrag wordt afleiding gezocht om te voorkomen dat het Eenzame kind getriggerd wordt. Dat laatste gebeurt vooral wanneer
iemand alleen is, wanneer de bronnen voor bevestiging (zoals narcistische spiegeling) niet onmiddellijk voorhanden zijn.
- De Gezonde volwassene en wordt gezien als de 'mediator' naar het Eenzame kind.
Belangrijke doelen bij de schematherapie en behandeling van NPS
- Zorgen voor het voeden van het Eenzame kind in de cliënt en zorgen dat er ook echte aandacht voor de ander is.
- De cliënt confronteren met de Zelfverheerlijker als de therapeut dit ervaart.
- De cliënt helpen de behoefte aan bevestiging en waardering op te geven, zodat het Eenzame kind op een oprechte wijze aandacht krijgt.
- De cliënt zijn zelfsusser (slechte gewoonten) op te geven in ruil voor oprechte aandacht en zorg.
De belangrijkste strategieën in de behandeling zijn
- De cliënt met tact duidelijk maken wanneer er bij de cliënt sprake is van een neerbuigende en uitdagende
houding. Daarbij is het van belang dat de therapeut niet gaat aanvallen of zichzelf verdedigen.
- Het samen zoeken naar een oplossingen voor verschillen van mening.
Bijvoorbeeld: Waarom is dit voor jou een belangrijk punt?
- Steeds helder zijn over de rechten van de therapeut als de cliënt deze onvoldoende respecteert
- Licht het concept van het Eenzame kind behoedzaam toe.
- Bespreek met de cliënt de concepten van de Zelfverheerlijker en de Afstandelijke vertrooster, en reageer vooral
positief en bekrachtigend wanneer de cliënt zich kwetsbaar durft op te stellen (gevoelens toont).
- Probeer via imaginatie sessies de oorsprong van de belangrijkste modi uit de kindertijd op te sporen en te laten ervaren
- Probeer te achterhalen of er verbindingen en dialogen zijn tussen de verschillende modi van de cliënt
- Het is van groot belang het Eenzame kind te verbinden met de gevoelens van de cliënt
- Vertaal positieve veranderingen die in het verloop van therapiesessies tussen cliënt en therapeut
ontstaan naar ervaren veranderingen van de cliënt in zijn dagelijks leven (zoals het omgaan met ervaren woede,
begrip en empathie voor een ander, verminderen van dominant gedrag en het rationaliseren en intellectualiseren
van uitspraken van een ander).
Specifieke schemagerichte technieken
1. De therapeutische relatie
- Help de cliënt bij het onderkennen van de moeite die hij heeft met het onvoorwaardelijk accepteren
van de ander en het tonen van oprechte empathie en zorgzaamheid.
- Probeer de cliënt steeds weer in te laten zien dat ontvangen en geven van zorg, koestering en
afhankelijkheid niets te maken heeft de status of het speciaal zijn van die ander. Er moet dus sprake zijn
van een zekere onvoorwaardelijkheid de ander 'tegemoet te treden'.
- Confronteer de cliënt steeds weer met waardering-zoekend gedrag zonder hem als persoon te
devalueren. (Ik waardeer jou om wie je bent en niet om je uiterlijk, presentatie of status).
- Confronteer de cliënt met invoelend gedrag wanneer hij speciale voorrechten denkt te hebben,
opnieuw zonder hem te devalueren. Stel duidelijke grenzen. Benadruk wederzijdse zorg en wederkerigheid.
- Corrigeer cliënt's foutieve overtuigingen, bijvoorbeeld over een zelfzuchtige, verwaarlozende of
overheersende opstelling naar de therapeut toe.
- Confronteer de cliënt met zijn gedrag wanneer hij bovenmatig kritisch is naar de therapeut toe.
- Help de cliënt gevoelens van leegte of eenzaamheid te identificeren, om zo te voorkomen dat hij
de therapie afbreekt en hem te motiveren voor verandering zoals het invoelen van de ander en oprecht zijn.
- De therapeut moet alert zijn op de schema's die bij hemzelf geactiveerd worden. Dit is van groot belang
om te voorkomen dat er boosheid en woede ontstaat bij de cliënt die vaak contraproductief uitwerken
voor de therapierelatie.
2. Ervaringsgericht werk
- Onderzoek samen met cliënt naar belangrijke gevoelens van eenzaamheid en kwetsbaarheid.
- Toon duidelijk boosheid naar cliënt's ouders toe vanwege de ervaren emotionele deprivatie zoals zorg
en aandacht, of omdat zij cliënt als kind hebben gebruikt voor hun eigen behoeften, of vanwege hun extreem
hoge verwachtingen of overdreven kritische houding.
- Probeer samen met de cliënt de drie schema-modi te identificeren met behulp van inner child work (zie onder).
- Creëer een Gezonde volwassene om te zorgen voor het Eenzame kind, en de Zelfverheerlijker en
de Afstandelijke vertrooster te bevechten.
3. Cognitieve en educatieve strategieën
- Wijs op het alles-of-niets (dichotoom) karakter van denken in termen van speciaal zijn of genegeerd worden.
- Corrigeer foute of vervormde waarnemingen over het gedevalueerd of verwaarloosd worden door anderen.
- Wijs op de nadelen van het te belangrijk maken van werk, status, en roem en probeer deze te
relativeren voor het belang van eigen innerlijk geluk.
- Wijs op de nadelen van het jezelf boven de wet plaatsen.
- Gebruik de aanwezige egosterkte cliënt om op de lange termijn het positieve gedrag te continueren
- Daag de visie uit dat anderen er vooral zijn om de cliënt zich beter te laten voelen.
4. Doorbreken van gedragspatronen
- Stimuleer de cliënt om regelmatig contact en intimiteit te zoeken met anderen.
- Reduceer de hoeveelheid tijd die de cliënt besteedt aan verhoging van de status,
prestaties, fantaseren en breidt de tijd voor het aangaan en continueren van relaties met anderen uit.
- Laat de cliënt meer investeren in de zorg voor anderen, zodat hij ervaring kan opdoen
met empathisch gedrag.
5. Schemaherapie samen met cliënt's partner
Veel voorkomende valkuilen in de behandeling van de NPS
- Vermijding van het ervaren van de pijn van het Eenzame kind.
- Moeite van de cliënt om op de therapeut zijn onzelfzuchtige motieven te vertrouwen.
- Cliënt probeert van de therapeut een servant without needs te maken - om zijn
eigen waarde te verhogen met het gevaar niets te leren van de therapie..
- Cliënt kent niet de ervaring van wederzijdse zorg en empathie en krijgt geen voeling
met het belangrijkste doel van de therapie.
- Cliënt devalueert de therapeut, wijst hem steeds op zijn fouten en vertrekt.
- Cliënt kan de therapie verlaten omdat de lijdensdruk onvoldoende is.
Een innerlijk kind is een deel van jezelf uit je kindertijd. Ervaringen uit
de kindertijd die onprettig zijn geweest kunnen in het heden zodanig doorwerken
dat je geen contact meer hebt met bijvoorbeeld je spontaniteit, humor, speelsheid, creativiteit
of genieten. Om weer toegang te krijgen tot deze kwaliteiten in je leven is het vaak
nodig om de oorzaak van de pijn, het gewonde kinddeel, te ontdekken en te verwerken.
Links Persoonlijkheidsstoornissen
Literatuur bronnen