Capita selecta - juni 2008
In Vivo Exposure Sessies van 90 minuten bij de Behandeling van Angststoornissen
Door John B. Wilmee
De effectiviteit van 'exposure in vivo' bij de cognitieve behandeling van
angststoornissen is algemeen bekend. Technieken zoals geforceerd ademhalen om een
paniek en/of een imaginaire exposure op te wekken zijn essentiële onderdelen
bij de meeste cognitieve therapie protocollen. Deze technische toepassingen leveren
een aantal zinvolle herkenpunten op bij het behandelingsproces, en maken het voor
de therapeut mogelijk belangrijke informatie te achterhalen. Patiënten vertellen
over hun lichamelijke sensaties en angsten die zij ervaren op het moment van de
exposure.
Daarnaast kan de therapeut kijken naar nog onbekend veiligheidsgedrag die
de patiënt (bewust of onbewust) gebruikt om met de symptomen om te gaan, gedrag
dat het probleem juist in stand houdt. Exposure tijdens een therapiesessie zorgt voor
een veilige omgeving waarin de patiënt zijn angstsymptomen kan ervaren en er
bestaat de mogelijkheid de catastrofale cognities uit te dagen. Hierdoor ontstaat
disconfirmatie van de gedachten dat de angstsymptomen gevaarlijk zijn alhoewel zij
wel als gevaarlijk worden aangevoeld.
Als clinicus bij het Beck Instituut behandelde ik onlangs een patiënt
voor wie 'exposure in vivo' heel belangrijk was. Bij de intake vertelde patiënt
, genaamd Tom, dat hij wekelijk een aantal paniekaanvallen had en dit al meerdere jaren
achtereen en twaalf maanden angstreducerende medicijnen had gebruikt. Maar de
medicijnen hadden niet tot vermindering van zijn paniekaanvallen geleid. En dit gold
zowel voor de aanvalsfrequentie als de angststerkte van de paniekaanvallen.
Het aantal plaatsen waar hij zich op zijn gemak voelde buiten zijn eigen
huis werd steeds kleiner, en zijn vermijdingsstrategieën werkte opvallend
negatief op de relatie met zijn vriendin, zijn ouders en zijn werkgever. Hij
verliet zijn werk vaak eerder door angstaanvallen, weigerde op vakantie met
familie te gaan (waarbij hij er soms op stond dat er een familielid bij hem
bleef voor het geval hij een paniekaanval zou krijgen) en was gestopt om met zijn
vriendin uit te gaan.
Ofschoon hij zijn catastrofale gedachten, die zorgde voor zijn
paniekaanvallen kon bedwingen (bijvoorbeeld de macht over zichzelf verliezen,
gevoel gek te worden, uiteindelijk psychiatrische opgenomen te worden), de
angstgedachten samen met het versneld ademhalen, zorgde er niet voor dat zijn
angst voldoende werd onderdrukt om tot helder inzicht en evaluatie van
zijn catastrofale misinterpretaties te komen.
Samen met de therapeut werd een hiërarchie van angstopwekkende
situaties in kaart gebracht met als aanvankelijk doel de patiënt zelf zijn
exposure oefeningen als huiswerkopdrachten te laten doen. Tom benoemde een aantal
buitenshuislocaties die hij als bedreigend ervaarde. Hoe verder de locaties van
zijn huis waren verwijderd, deste hoger deze op de angstschaal lagen, echter met
een uitzondering voor restaurants. Deze stonden nagenoeg aan de top van de
angsthiërarchie omdat deze locatie gepaard ging met de anticipatieangst dat als
hij in een restaurant angstig zou
worden dit hem ziek zou maken en hij in het openbaar zou overgeven. Het bleek later dat
Tom niet at wanneer hij zich angstig voelde wat weer leidde tot
maagstoornissen en hij dit ten onrechte weer als angstsignalen interpreteerde.
De exposureshiërarchie bestond uit autoritten van steeds langere duur en
verder verwijderd en naar steeds meer onbekende plaatsen met als 'hoogtepunt' een
rit naar een stad om daar te gaan lunchen.
Wij kwamen overeen dat ik als therapeut mee zou gaan en dat onze exposure
sessie 90 minuten zou duren. Onze sessies begonnen bij de therapiepraktijk. Tom zou zijn
begin-angst en alle negatieve voorspellingen over de reis opschrijven. Wij zouden
dan met zijn auto gaan en hij zou volgens een vooraf vastgestelde route rijden.
Tijdens de rit deed ik observaties die van belang waren voor de verdere behandeling.
Hij had inderdaad verschillend veiligheidsgedrag dat hij niet aan mij had verteld. Zo
deed hij op de hoogste stand de airconditioning aan, hield snelheid in als hij
angst voelde opkomen, en ging dichter op het stuur zitten als hij aan de kant ging om
te stoppen of naar huis terugreed. Deze veiligheidshandelingen zorgde voor verlaging
van zijn angstniveau maar zorgde voor het instandhouden van de angstsymptomen ("Als ik
deze veiligheidshandelingen niet doe, zal mijn angst sterker worden en zal de
catastrofe echt plaastvinden").
Tijdens de exposuresessies werd gestopt met verschillende van deze
veiligheidshandelingen, waardoor hij kon ervaren dat deze niet nodig waren om zijn
angstsymptomen te voorkomen. Deze cognitieve verandering maakte het voor Tom
uiteindelijk makkelijker om al zijn hiërarchische angstdoelen te halen.
Aan het einde van elke exposuresessie werd steeds tien minuten besteed
om met Tom zijn eerdere voorspellingen en de uiteindelijke resultaten te bespreken.
Hij leerde dat zijn angst, hoewel vervelend, niet gevaarlijk was en niet
noodzakelijkerwijs met zijn dagelijks leven en functioneren in conflict hoefde te
komen.
Naast de voordelen van het cognitief herstructureren had de patiënt
voordeel van de desensitisaties bij de exposures en de daaruit voortvloeiende
beheersing van de steeds weer opvolgende (deconfirmerende) ervaringen bij elke
sessie. Niettemin naast het op verschillende manieren van angstopwekken en uitdagen,
zorgden deze sessies voor een positieve bekrachtiging van objectieve informatie die
de negatieve gedachten over angst konden weerleggen.
Onze exposuresessies bereikte een 'hoogtepunt' toen Tom zijn auto een stad in
reed en de auto in een onbekende garage parkeerde, wij daarna een taxi namen naar een
restaurant enkele straten verderop, daar aten, terugliepen naar de garage en weer
terug naar de praktijk reden.
Op deze manier werkten wij met verschillende onderdelen die bij zijn angst speelde:
wij verminderde zijn veiligheidshandelingen bij het autorijden, verminderde de angst
voor onbekende plaatsen ver van huis en daagden zijn gedachten uit met de
catastrofale consequenties om bij angst in een restaurant te gaan eten.
Tom bleef zelf op ander manieren buiten de therapie zaken uitdagen en
vertelde weken later dat hij met vrienden op vakantie ging waarbij een groot deel
van het land bereisd moest worden.
Als praktijkgebonden clinicus onder supervisie van het Beck Instituut, had ik
de mogelijkheid om 90-minuten sessies met een aan mij toegewezen cliënt te doen.
Dit is in grote klinische instituten niet altijd mogelijk. Ik ontdekte echter, in dit
geval wel heel speciaal, dat een uitgebreidere sessie een kwalitatief betere
exposuresessie mogelijk maakte en met als resultaat een kortere behandelingsduur.
Bron: Beck Institute, juni 2003. Vertaling: CCGT redactie - Zoetermeer