Capita selecta - juni 2004
Nieuw onderzoek toont aan dat Cognitieve Therapie beter werkt dan Fluoxetine bij Sociale Fobie
door Andrew C. Butler, Ph.D.
Een onlangs gepubliceerd randomized klinisch onderzoek vergeleek cognitieve
therapie met het medicijn fluoxetine (Prozac) bij de behandeling van de
gegeneraliseerde sociale fobie. De resultaten zijn verrassend te noemen
(Clark, Ehlers e.a. , 2003). De cognitieve therapie bij dit onder-
zoek betrof
16 wekelijkse individuele therapiesessies van 75 minuten en vervolgd door
drie maanden boostersessies. De CT werd vergeleken met self-exposure instructies
gecombineerd met fluoxetine of een placebo pil. Patiënten in de self-exposure
groepen kregen wekelijks diverse exposure opdrachten waarvan de resultaten in een
volgende sessie met de therapeut werden besproken. Deze patiënten kregen geen
therapeutbegeleide of in-sessie exposure opdrachten. De patiënten die cognitieve
therapie kregen, ondervonden een aanmerkelijke en klinisch significante verbetering
(van meer dan 2 s.d.), bij diverse sociale fobie metingen. Hun scores bleken beter
ten opzichte van beide groepen fluoxetine en placebo pil plus self-exposure op de
meetmomenten: tussenmeting, nameting, bij het einde van de boosterperiode en na twaalf
maanden follow-up. De groepen met fluoxetine en placebo pil met self-exposure
verschilden niet.
Gegeven dit belangwekkende resultaat uit dit onderzoek, zijn speciaal de
theoretische en technische aspecten bij de behandeling van belang. De cognitieve
therapie bij dit onderzoek was gebaseerd op het sociale-fobie model ontwikkeld
door David M. Clark en Adrian Wells (Clark & Wells, 1995). Verder voortbouwend op
o.a. eerdere artikelen van Beck, Emery en Greenberg (1985), breidde Clark en Wells
de cognitieve theorie uit om een verklaring te geven voor het aanhouden van de
generale sociale fobie ondanks (aanvankelijk) herhaalde disconfirmaties van de
angstige voorspellingen van de patiënt in zijn dagelijks leven.
Dit model legt de nadruk op sociale angst instandhoudende factoren. Een van deze factoren heeft betrekking op opzichzelf gerichte aandacht en het in samenhang ontstaan van een negatief zelfbeeld.
Bij sociale fobieën ziet men een opvallende toename van opzichzelf
gerichte aandacht als patiënten in een sociale situatie verzeild raken. Men
wordt zich meer bewust van zichzelf, waardoor de betrokkenheid op hun eigen
(gevreesde) angstreactie die samenvalt met de indrukverwerking van de situatie en
het mogelijk gedrag van andere personen. De verhoogde betrokkenheid van hun
stressgevoelens draagt bij tot het ervaren van een negatieve kijk op henzelf.
Patiënten veronderstellen dat deze laatste indruk is wat andere mensen
ervaren en maakt hoe die andere personen over hun denken. Patiënten denken in
feite in het centrum van 'zeer negatieve aandacht' te staan. Ofschoon angstgedrag in
een sociale situatie over het algemeen wel negatieve interpersoonlijke consequenties
kan hebben, overschatten sociale fobici echter hoe negatief andere personen hun
gedrag beoordelen en de consequenties die voortkomen uit deze gedragsbeoordeling.
Een andere belangrijke instandhoudende factor is veiligheidsgedrag. Clark
en Wells (1995) geven een voorbeeld van een vrouw die bang was om met haar hand te
gaan trillen bij het drinken. Haar veiligheidsgedrag bestond uit het half vullen van
het glas wijn en dan het glas stevig vasthouden bij het wijndrinken. Dit soort gedrag
wordt bekrachtigd omdat het op korte termijn (alhoewel gedeeltelijk) tot vermindering
van angst aanleiding geeft. Dit gedrag is echter problematisch omdat het bij sociaal
fobici voorkomt dat zij heldere disconfirmaties krijgen over hun niet-realistische
gedachten van hun angstgedrag (zoals trillen van de hand) of de consequenties die d
it gedrag heeft (zoals bijvoorbeeld vernederd of afgewezen worden). Sommige soorten
van veiligheidsgedrag kan het angstgedrag meer waarschijnlijk maken. Clark en Wells
(1995) zagen tijdens therapie dat de vrouw die haar wijnglas stevig beethield, dit
gedrag veroorzaakte dat het trillen van haar hand meer waarschijnlijk werd. Veel
situationeel veiligheidsgedrag zijn in feite cognitieve strategieën, zoals
het steeds weer beoordelen en controleren wat anderen in gesprek kunnen zeggen, of
het ontsnappen door verminderde aandacht of anderen ontwijken.
In de door Clark en zijn collega's geadviseerde behandeling, werd het
tegenovergestelde effect gedemonstreerd van een patiënt en zijn veiligheidsgedrag
met een experimentele oefening waarbij de patiënt eerst een rol speelt waarbij
in een moeilijke sociale situatie waarbij de aandaht op zichzelf gericht is en het
veiligheidsgedrag wordt uitgevoerd. Daarna speelde deze patiënt de rol in een
zelfde moeilijke sociale situatie terwijl de aandacht hierbij gericht was op iets
buiten de persoon zelf en werd geprobeerd het veiligheidsgedrag niet uit te voeren.
De volgende oefening kan worden gedaan met sociaal fobici die angst hebben
om tijdens een gesprek in contact met een andere persoon zoiets als 'stom' durven te
zeggen en zij daarom in deze situatie uit veiligheid niets zeggen, hun blik afwenden,
en de mening van de ander als niet interessant en dom beoordelen. Bij het eerste
rollenspel krijgt de patiënt de instructie om de aandacht op zichzelf te
richten, zich een voorstelling te maken van wat voor indruk men denkt te maken op de
ander (de therapeut) en deze indruk te beoordelen, zonder oogcontact te maken, en
alleen dingen te zeggen die zeer interessant en inzichtelijk zijn. In het tweede
rollenspel, wordt de patiënt gevraagd zich te richten op de andere persoon,
oogcontact te maken en dát te zeggen wat de patiënt wil ongeacht of dit
wel of niet interessant of inzichtelijk is,
Het verschil in ervaring tussen beide rolspellen kan dan besproken worden
om het effect van dit veiligheidsgedrag op de uitgevoerde handelingen en op het
eigen zelfbeeld na te gaan.
Patiënten werden daarna aangeraden hun aandacht op externe zaken te
richten in sociale situaties buiten de therapiesessies om met het doel hun
zelf-monitoring te verlagen en zo te bereiken dat ze nauwkeurig geďnformeerd worden
hoe op hen gereageerd wordt door andere mensen.
Van anticipatoire en voorbije gebeurtenissen werden de automatische
gedachten nagegaan en besproken, speciaal in relatie tot het ervaren van de voor en
nadelen bij deze 'specifieke gedragconstellaties'. Als patiënten inzien dat de
nadelen niet opwegen tegen de voordelen, waren ze gemotiveerd om deze 'specifieke
gedragconstellaties' niet meer te doen. Er werd intensief gebruik gemaakt van
gedragsexperimenten waarbij de patiënten een inschatting maken van het effect
van hun angstgedrag in verschillende sociale situaties. De onderliggende
disfunctionele assumpties werden in kaart gebracht en onderzocht bij soortgelijke
gedragsexperimenten en cognitieve herstructurering.
Bij het behandelingsprotocol werd ook gebruikt gemaakt van video-opnamen met
feedback om het verstoorde zelfbeeld te veranderen. Patiënten bekeken de eigen
videobeelden van hun sociale gedragshandelingen en opdrachten (bijvoorbeeld het
hiervoor vermelde rollenspel). Om de therapeutische effecten van de videobeeld
feedback te versterken, kregen de patiënten diverse opdrachten. Zo werd aan hun
gevraagd (1) om te voorspellen wat zij op de video zouden gaan zien, (2) vorm en
beeld van hun eigen optreden, en (3) om naar de videobeelden te kijken alsof ze
keken naar volslagen vreemde.
Het hiervoor besproken onderzoek heeft aangetoond dat sociaal fobici die
deze cognitieve voorbereiding kregen hoger scoorden in hun sociaal optreden in
vergelijking met patiënten die deze opdrachten niet hadden gekregen en in
vergelijking met hun eigen verwachtte scores voordat ze de videobeelden hadden
gezien. (Harvey, Clark, Ehlers, & Rape, 2000). In het behandelingsonderzoek, hielpen
therapeuten patiënten zo objectief mogelijk hun eigen gedragshandelingen te
beoordelen terwijl zij naar de videobeelden keken.
De duidelijke resultaten van dit klinisch onderzoek kan voor de studie en de
behandeling - vooral voor praktische gerichte clinici - van bijzonder belang zijn. De
individuele therapie opzet past goed bij de CT-praktijk. Echter, de
meeste clinici zullen aanpassing van de therapie vereisen om dit in een 50-min.
therapiesessie mogelijk te maken.
De behandelingsprocedure wordt gedetailleerd besproken in het "Therapist
manual" (Clark, 1997, referentie Clark D.M. (1997). "Cognitive therapy for social
phobia: Some notes for therapists", (Niet gepubliceerd manuscript.) Clark, D. M.,
Ehlers, A., McManus, F., et al. (2003). "Cognitive therapy versus fluoxetine in
generalized social phobia: A randomized placebo-controlled trial" in Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 71(6), 1058-1067, Harvey, A. G., Clark, D. M.,
Ehlers, A.,& Rapee, R. M. (2000). "Social anxiety and self-impression: Cognitive
preparation enhances the beneficial effects of video feedback following a stressful
social task", Behaviour Research and Therapy, 38, 1183-1192.
(Bron: Beck Institute, 2004 - vertaling : CCGT-redactie, Zoetermeer)