Capita selecta - juli 2009
Wat is dementie?
Deze tekst is afkomstig uit Jaarbericht 2002 van de Nationale Monitor Geestelijke Gezondheid (NMG).
Onderdelen:
- Wat is dementie
- Hoe vaak en bij wie
- Natuurlijk beloop
- Comorbiditeit
- Gevolgen
- Oorzaken
- Preventie
- Diagnostiek
- Effectiviteit behandeling
- Zorg in de praktijk
- Literatuurverwijzing
- Lijst met afkortingen
Wat is dementie?
Inleiding
Dementie ontstaat door het geleidelijk, soms snel aftakelen van functies van de hersenen. Het is niet een op zichzelf staande ziekte, maar een combinatie van stoornissen.Symptomen en diagnose
Voor het stellen van de diagnose gaat men meestal uit van de volgende symptomen:[1-3]- Het geheugen is aangetast en gaat steeds meer achteruit.
- Iemand met dementie heeft minstens 1 van deze stoornissen: - Afasie: hij (of zij) begrijpt woorden niet meer en kan zich niet goed uitdrukken. - Apraxie: hij heeft moeite handelingen uit te voeren - zoals zich wassen, aankleden, koken - hoewel de spieren in orde zijn. - Agnosie: onvermogen om dingen te herkennen, al werken de zintuigen nog.
- Vaak kan iemand met dementie niet goed meer plannen maken en zaken organiseren, of logisch en abstract denken.
- Hij is niet langer goed in staat om te werken, sociale activiteiten te ondernemen en relaties te onderhouden.
Typen dementie
Dementie komt bij tientallen (op zijn minst 55) aandoeningen voor.[4] In een enkel geval is die aandoening behandelbaar, zoals bij ernstige depressie en bij sterke bijwerkingen van sommige geneesmiddelen waaronder benzodiazepines. De dementie kan dan verdwijnen. In verreweg de meeste gevallen is dementie echter onomkeerbaar.Alzheimer
Dementie is meestal het gevolg van de ziekte van Alzheimer. Daarvan bestaan vele varianten. In een Rotterdams onderzoek van ongeveer 10 jaar geleden (de ERGO-studie) hadden 7 op de 10 mensen met dementie primair de ziekte van Alzheimer.[1]Vasculaire dementie
In de 2e plaats betreft het vasculaire dementie: alle niet-Alzheimer vormen waarbij bloedvaten in de hersenen afwijkingen vertonen. Dit kan variëren van een reeks kleine herseninfarcten tot een grote beroerte of een bloeding in de hersenen. Ook kan het gaan om aantasting van de witte stof in de hersenen. In de bewuste Rotterdamse studie had 16% van de dementerenden vasculaire dementie.Parkinson
Dementie komt geregeld voor bij de ziekte van Parkinson, 6% van de dementerenden in ERGO had Parkinson.Andere aandoeningen
Tot de andere aandoeningen die gepaard kunnen gaan met dementie, horen de ziekte van Creuzfeldt-Jakob, aids en hersentumoren. Ook bij het syndroom van Down (verstandelijke handicap) kan dementie optreden. De klinische beelden van dementie vallen niet altijd van elkaar te scheiden. Er komen mengvormen voor, bijvoorbeeld van Alzheimer en vasculaire dementie.Onderscheid met andere stoornissen
Een deel van de symptomen is niet uniek voor dementie. Zij bestaan ook bij delier.[2,3] Dit is een tijdelijke verzwakking van het bewustzijn, vooral bij ouderen die ziek zijn, bepaalde geneesmiddelen gebruiken, te veel drinken of in stress verkeren. Een delier uit zich soms in wanen en hallucinaties, soms in apathie en gebrek aan reactie op de omgeving. Overigens hoeft delier niet los te staan van dementie; sommige ouderen hebben allebei.Hoe vaak en bij wie?
Aantal mensen met dementie in Nederland
Volgens berekeningen van de Gezondheidsraad zijn er dit jaar in Nederland ongeveer 177.000 mensen met dementie - alle vormen opgeteld - onder de bevolking van 65 jaar en ouder (de 'ouderen'). Die becijferingen gaan uit van de bevindingen van het Rotterdamse ERGO-onderzoek, naar de hele bevolking vertaald met behulp van de middenvariant van de bevolkingsprognose van het CBS. Door de vergrijzing van de bevolking en de stijgende levensverwachting loopt dit aantal op tot ruim 207.000 in 2010. Bij gelijkblijvende omstandigheden hebben in 2050 naar schatting meer dan 400.000 ouderen in ons land dementie. Anders gezegd: in 2002 is ongeveer 1 op de 91 mensen in Nederland dement. In 2010 is dat 1 op de 81, in 2050 1 op de 44.Internationale vergelijking van aantallen
In de Europese Unie lijden meer dan 3.000.000 mensen aan dementie. Elk jaar doen zich in de Europese Unie meer dan 800.000 nieuwe gevallen van dementie voor. Die nieuwe gevallen, in het bijzonder van de ziekte van Alzheimer, lijken in Noord-Europese landen op hoge leeftijd vaker voor te komen dan in Zuid-Europese. Nederland houdt hier het mid-den, opnieuw afgaande op de uitkomsten van het ERGO-onderzoek.[5]
Bij wie komt dementie voor
Risicofactoren houden statistisch verband met het optreden van een bepaalde aandoe-ning. Iemand die met zo'n factor te maken heeft, loopt meer kans dan anderen dat hij de aandoening heeft of krijgt. Toch is die kans bij elk van die factoren op zich beperkt, behalve bij erfelijkheid. Leeftijd en geslacht:
* Leeftijd legt het meeste gewicht in de schaal. Hoe ouder, hoe groter de kans op dementie. Dit geldt in ieder geval voor de ziekte van Alzheimer. Een voorbeeld van het belang van leeftijd: dit jaar hebben naar schatting 5700 Nederlan-
ders van 65 tot 70 jaar dementie, tegen ruim 29.000 in de veel kleinere leeftijdsgroep van 90 jaar en ouder. Anders gezegd: dementie doet zich voor bij 1% ŕ 2% van de mensen van 65 tot 70 jaar en bij rond de 40% procent van de 90-plussers.[1,4] Bij vasculaire dementie is minder duidelijk dat de aandoening toeneemt naarmate mensen ouder worden. In Rotterdam en het Verenigd Koninkrijk bleek dit wel zo te zijn, maar niet in studies in Denemarken, Frankrijk, Spanje en Zweden.[5]
* Het geslacht doet er ook toe. Vrouwen hebben op oudere leeftijd (75-plus) vaker de ziekte van Alzheimer dan mannen. Het aandeel van mannen neemt naar verwachting in de toekomst toe.[1] Van de ouderen in Nederland die lijden aan dementie is dit jaar 30% man. Dit kan oplo-
pen tot 38% in 2050. Niet helemaal duidelijk is waarom meer vrouwen dan mannen de ziekte van Alzheimer hebben. Komt dit louter door de langere levensverwachting van vrouwen, of ook door biologische factoren, verschillen in gedrag of omgeving of door andere zaken?
Individuele kwetsbaarheid
Risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn dat ook voor vasculaire dementie en voor de ziekte van Alzheimer. Het betreft vooral hoge bloeddruk, atherosclerose, suikerziekte (type diabetes 2) en roken. Het ongunstige effect van hoge bloeddruk speelt zich waar-schijnlijk af lang voordat de dementie zich openbaart, want bij mensen met de ziekte van Alzheimer is de bloeddruk niet zelden juist laag. Een verband met dementie is ook gevonden voor een hartritmestoornis (boezemfibril-
leren), een verhoogd gehalte van bepaalde stollingsfactoren in het bloed, overmatige consumptie van vet en een gestoorde cholesterolhuishouding.
Natuurlijk Beloop
Voorstadium
Van belang voor preventie en behandeling is de vraag of er een herkenbaar voorstadium van dementie is. Het is nog te vroeg om daar uitspraken over te doen. In wetenschappelijk onderzoek gaat op dit moment veel aandacht uit naar 'mild cognitive impairment' (MCI):- Bij een niet geringe groep ouderen verslechteren cognitieve vaardigheden als geheugen, taalbegrip, woordenschat, herkenning van mensen en dingen, uitvoeren van handelingen, denken, plannen maken.
- Dit kan een teken zijn van 'normale' veroudering, maar een deel van deze mensen wordt dement. Volgens ervaringen in Maastricht zou het gaan om de helft van personen met MCI.[12]
Beloop van dementie
De achteruitgang bij dementie verloopt over het algemeen geleidelijk. Meestal is dit proces al jaren aan de gang voordat het openlijk wordt. De partner of andere mensen uit de omgeving van de persoon merken als eersten dat er wat aan de hand is. De snelheid van het ziekteproces en het patroon van achteruitgang verschillen van persoon tot persoon. Bij hoogbejaarden gaat het sneller dan bij jongere ouderen. Het proces is ook korter bij mensen die over weinig cognitieve vaardigheden beschikken.[13]Andere symptomen
Behalve de stoornissen die de diagnose 'dementie' bepalen, kunnen er zich na verloop van tijd andere symptomen voordoen. Daartoe horen verwaarlozing van kleding en uiterlijk, gebrek aan hygiëne, het maken van ongepaste opmerkingen, soms obsceen taalgebruik. Vaak veranderen de persoonlijkheid en het gedrag. Mensen met dementie kunnen onrus-tig worden, gaan rondzwerven. Of ze worden bozig, angstig, achterdochtig of apathisch. Weer anderen zijn juist blijmoedig. Veel dementerenden slapen onregelmatig. Er treden uiteindelijk ook lichamelijke verschijnselen op, zoals incontinentie, vermagering, gevoe-
ligheid voor infecties en problemen met lopen, kauwen en slikken.
Comorbiditeit
Mensen met dementie kampen vaak ook met andere psychische problematiek:[4]- Psychotische verschijnselen treden geregeld op, 3 op de 10 dementerenden ervaren wel eens wanen en 1 op de 4 hallucinaties of andere zintuiglijke vertekeningen van de werkelijkheid.
- Depressieachtige toestanden doen zich voor bij 20% tot 40% van de mensen met vooral beginnende dementie. Bij gevorderde dementie is het moeilijk om depressie vast te stellen, omdat de betrokkene dan niet goed meer in staat is om zijn gevoelsleven te taxeren en onder woorden te brengen.
- Sterke angsten - deels in reactie op het besef van verlies van controle over het eigen leven of op de overplaatsing naar een tehuis - zijn evenmin zeldzaam. Hieronder gaan naar schatting 4 op de 10 mensen gebukt als de dementie nog niet ernstig is.
Gevolgen
Kwaliteit van leven van mensen met dementie
Het is moeilijk de kwaliteit van leven van mensen met dementie vast te stellen. Ze kun-
nen immers na verloop van tijd daarover niet meer een duidelijk eigen oordeel geven.
Omdat dementie gevreesd is, heeft een gezond iemand al snel de neiging die kwaliteit laag in te schatten.
Het andere uiterste is om te denken dat mensen met dementie geen proble-
men ondervinden met de kwaliteit van hun leven omdat ze alle besef van de realiteit verloren hebben. De waarheid ligt in het midden.
Emotionele reacties
Als mensen met dementie niet meer goed onder woorden kunnen brengen wat zij voelen, kunnen zij op andere manier laten merken wat hen bezighoudt. Niet ongewoon zijn angst en boosheid over de ziekte, schaamte, paniek, en frustratie over dagelijkse dingen die niet meer lukken. Sommigen vinden dat zij anderen tot overlast zijn. Bij beginnende dementie kan de betrokkene ontkennen dat er wat aan de hand is, maar toch pijnlijk voelen dat er iets misgaat. Ook later raakt het dementeringsproces hem emotioneel. Mensen met dementie kunnen wel degelijk verlies van controle ervaren. Ze worden soms depressief, verdrietig of angstig in het besef dat ze veel dingen niet meer kunnen. Het gevoel te falen ondermijnt hun zelfvertrouwen.Ziektelast
Een internationaal gangbare maat voor ziektelast is de DALY: 'disability-adjusted life years'. Een DALY staat gelijk aan een gezond levensjaar dat door de ziekte of stoornis verloren gaat. Dementie is in Nederland jaarlijks verantwoordelijk voor meer dan 30.000 DALY's.[14] Dementie hoort daarmee tot de 15 aandoeningen met de grootste ziektelast.Kwaliteit van leven van de omgeving
De partner, familieleden en andere personen die nauw betrokken zijn bij iemand met dementie hebben het doorgaans zwaar te verduren. Zij hebben moeite met de verande-ringen in persoonlijkheid en gedrag van de dementerende, zeker als het gaat om agressie en seksuele uitlatingen en gedragingen. Leven met iemand met dementie betekent leven met verlies van contact en met langzaam afscheid nemen terwijl hij nog leeft. Zolang de persoon met dementie niet is opgenomen, komt de meeste zorg voor rekening van zijn omgeving. In de praktijk zijn deze zogenoemde mantelzorgers vooral de partner of (schoon)dochters.
Keerzijde mantelzorg
Mantelzorg kan voldoening schenken, maar heeft een keerzijde. Iemand met dementie is sterk van zorg afhankelijk en vraagt zoveel aandacht dat de sociale contacten van de verzorger eronder lijden. Sociaal isolement wordt niet makkelijk teruggedraaid als de persoon is opgenomen of is overleden. Stress en depressiviteit komen onder mantelzorgers meer dan normaal voor.[15] Zorgen voor iemand met dementie eist ook lichamelijk zijn tol. Ook na opname van de betrokkene in een verzorgings- of verpleeghuis blijft de belasting voor de mantelzorgers groot. Het spreekt bovendien niet vanzelf dat er een goede band ontstaat met de professionele verzorgers in de instelling.Levensverwachting
Mensen met dementie overlijden in doorsnee eerder dan hun leeftijdgenoten. De overle-vingsduur na het stellen van de diagnose - wat niet hetzelfde is als het begin van de dementie - ligt meestal tussen de 3 tot 9 jaar. Velen gaan dood voordat de dementie haar eindstadium bereikt. Vrouwen met dementie blijven gemiddeld langer in leven dan mannelijke lotgenoten. De doodsoorzaak is vaak een aandoening van hart en vaten of longontsteking, niet de dementie zelf.
Maatschappelijke kosten
Ongeveer 22% van de uitgaven aan gezondheidszorg in Nederland komt op rekening van psychische stoornissen. Onder 'psychische stoornis' is hier ook begrepen verstandelijke handicap.Van het bedrag voor psychische stoornissen wordt bijna een kwart (1,8 miljard euro) besteed aan de zorg voor mensen met dementie, aan vrouwen 3 maal zoveel als aan mannen. De grootste post bij dementie zijn uitgaven onder de noemer 'verpleging en verzorging': 93% van het totaal.[16] Deze cijfers zijn een onderschatting van de (onbekende) totale maatschappelijke kosten van dementie. Niet berekend zijn bijvoorbeeld de kosten die mantelzorgers maken door naar het verpleeghuis te reizen of de dementerende thuis te verzorgen. In een onderzoek in Californië deden de integrale kosten van verpleging en verzorging thuis niet onder voor de kosten van opname in een verpleeghuis.[17]
Oorzaken
Is dementie erfelijk
Bij het beoordelen van erfelijkheid is onderscheid nodig tussen ouderdomsdementie en vroege vormen van dementie.Ouderdomsdementie
Het gaat hier om de vormen van onomkeerbare dementie die als regel alleen bij mensen van 65 jaar en ouder optreden, met name de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie.[1] Bij ouderdomsdementie is het apolipoproteïne E-gen (apoE) betrokken, dat op chromosoom 19 ligt. Het is een predispositie-gen. Dit wil zeggen dat de aanwezigheid ervan de kans op het optreden van dementie vergroot, maar niet meer dan dat. Van apoE komen verschil-lende versies voor. De belangrijkste hier is apoE4, dat ook in verband wordt gebracht met hart- en vaatziekten. Elk gen bestaat uit 2 allelen, 1 daarvan komt van de vader, de ander van de moeder. Bij dragerschap van een apoE4-allel is de kans dat iemand dementie krijgt 1,7 maal zo groot als voor de bevolking in het algemeen. Bij 2 van die allelen is die kans iets meer dan 6 maal zo groot. Van de hele blanke bevolking in Nederland is ongeveer 16% drager van minstens een apoE4-allel. Daarentegen draagt van de mensen met de ziekte van Alzheimer 40% tot 50% minstens 1 zo'n allel. Naar schatting verklaart het dragerschap van apoE4 1 op 7 van de gevallen van de ziekte van Alzheimer onder de blanke bevolking in Nederland. Veel personen met dementie hebben dus niet het apoE4-gen. Het omgekeerde geldt ook: veel dragers van dit gen krijgen geen dementie. Erfelijkheid zegt met andere woorden lang niet alles. Er zijn vele andere factoren in het geding, al of niet in wisselwerking met erfelijkheid.
Erfelijke vroege dementie
Erfelijkheid speelt wel een sterke rol bij vroege dementie, die zich bijna altijd openbaart voor de leeftijd van 60 jaar.[1] De oorzaak is een verandering (mutatie) in een gen. Er zijn 3 genen bekend waarin een mutatie tot dementie kan leiden. Erfelijke vroege dementie maakt nog geen 1% uit van alle Alzheimer-dementie onder de bevolking.Wat zijn de oorzaken van ouderdomsdementie
Hoofdoorzaken
Ouderdomsdementie ontstaat waarschijnlijk door een ingewikkeld samenspel van meerdere factoren. Het is op dit ogenblik onmogelijk te bepalen welke factor bij wie in welke mate van invloed is.[1-3]Uiteindelijke oorzaken
Wat de hoofdoorzaken ook zijn, het feitelijke proces van dementie vindt plaats in de herse-nen. Onduidelijk is hoe dit precies in zijn werk gaat. Bij vasculaire dementie ligt het voor de hand om de uiteindelijke oorzaak te zoeken in een vaatafwijking in de hersenen. Of dit de hele verklaring is, is de vraag. Want ook bij de ziekte van Alzheimer worden wel vaat-
afwijkingen aangetroffen. Andersom komen bij vasculaire dementie soms de hersenafwij-
kingen voor die typerend lijken voor de ziekte van Alzheimer. Er bestaat dus tussen deze 2 aandoeningen overlap in anatomische veranderingen in de hersenen. Dit geldt overigens ook tussen de ziekte van Alzheimer en de ziekte van Parkinson.
Wat zijn de hersenafwijkingen die typerend lijken voor de ziekte van Alzheimer
De hersenen zijn iets verschrompeld. Ze bevatten in sommige gebieden minder zenuw-cellen en ze vertonen tekenen van ontsteking. Het wemelt meestal van de plaques. Dit zijn eiwitkoeken die zich tussen de zenuwcellen in de hersenen hebben afgezet, omwikkeld door afstervende uitlopers van zenuwcellen. Het belangrijkste bestanddeel van plaques is het eiwit beta-amyloïd. In de zenuwcellen zijn onder de microscoop doorgaans tangles te zien: kluwens van een eiwit dat er normaal voor zorgt dat de cel goed functioneert, maar nu kennelijk ontregeld is. Veel wetenschappers zien de plaques en tangles als de boosdoeners voor het verlies van cognitieve functies en de andere verschijnselen van de ziekte van Alzheimer. Dat is te eenvoudig, want:
- Sommige mensen met plaques en tangles in hun hersenen lijden niet aan dementie.
- In de hersenen van mensen die wel aan dementie lijden komen plaques en tangles lang niet altijd samen voor.
Preventie
Algemeen
Onbekend is of dementie valt te voorkomen. Een deel van de risicofactoren voor dementie komt overeen met die voor hart- en vaatziekten. Dit biedt misschien een aanknopings-punt voor enige preventie van dementie. De nadruk moet dan liggen op een gezond leven (bewegen, gezond eten) en op opsporing en snelle behandeling van hoge bloeddruk, suiker-
ziekte, atherosclerose en een te hoog gehalte van cholesterol in het bloed. Het hebben van een rijk sociaal netwerk op oudere leeftijd en intellectuele en vrijetijds activiteiten die de 'geest' lenig en belangstellend houden helpen vermoedelijk eveneens om dementie uit te stellen.[10] Ook veel bewegen en het drinken van koffie en wijn zouden gunstig uitwerken.[11]
Preventieve medicijnen
Sommige medicijnen lijken enige bescherming tegen het ontstaan van dementie te bieden. Het gaat vermoedelijk eerder om uitstel dan afstel. De bewijzen zijn nog niet waterdicht.Ontstekingsremmers
Hoopgevend zijn de tot nu toe behaalde resultaten met langdurig gebruik van NSAID's. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, ook wel prostaglandinesynthetaseremmers genoemd. Dit zijn niet-hormonale geneesmiddelen die ontstekingen remmen. Aspirine is de bekendste. Volgens de laatste informatie - die nog in ander onderzoek bevestigd moet worden - zou voor mensen die 2 jaar of langer geregeld NSAID's slikken het risico van het ontstaan van dementie de helft kleiner zijn dan normaal. Inname van NSAID's als de dementie al aanstaande is of zich net begint te uiten, heeft echter geen zin meer.[6]Oestrogenen
Ook wordt nut verwacht van oestrogenen, ingenomen na de menopauze, al dan niet in combinatie met een ander vrouwelijk hormoon: progesteron.[7] Het valt echter nog te bezien of oestrogenen verslechtering van cognitieve functies bij het ouder worden, laat staan de ontwikkeling van dementie, tegengaan. De beschikbare bewijzen overtuigen niet. Duidelijkheid is pas te verwachten tegen 2010, als langlopende experimenten in Canada, Engeland en de Verenigde Staten zijn afgerond.[8] Bij de afweging moeten ook andere effecten van deze hormonen worden betrokken. Tegenover voordelen als minder heupbreuken en darmkanker staan misschien extra hartinfarcten en beroertes.[9]Diagnostiek
Algemeen
Er zijn verschillende soorten onderzoek om de diagnose te helpen stellen. Vooropstaat zogenoemde klinische diagnostiek. Dit wordt uitgevoerd door artsen (vooral huisartsen, psychiaters, neurologen en geriaters) of psychologen. Ter bevestiging van de diagnose is lijkschouwing mogelijk. Dit gebeurt in de praktijk bijna alleen als de betrokkene bij leven heeft laten weten zijn hersenen aan de wetenschap te willen afstaan. Driekwart van de diagnoses van Nederlandse huisartsen waarin dementie wordt vastge-steld of uitgesloten, is correct vergeleken met het oordeel van een gespecialiseerde kliniek.[18] Dit is een redelijke score.[19] Er wordt wel voor gepleit om de steeds complexer wordende diagnostiek van dementie te laten uitvoeren door gespecialiseerde multidisciplinaire teams.[4,20] In ieder geval is consultatie van de 'tweedelijn' gewenst om te bepalen om wat voor soort dementie het gaat.
Klinische diagnostiek
Er bestaan tal van psychologische tests voor het meten van cognitieve vaardigheden. Een goede test laat onderscheid toe tussen ziekelijk verouderen bij dementie en normaal verouderen. Het staat nog niet vast welke test in de praktijk de voorkeur moet krijgen.[2,3,20]Andere aandoeningen
Als er iets mis blijkt te zijn met cognitieve functies moet de arts of psycholoog uitsluiten dat er iets anders dan onomkeerbare dementie in het spel is. Dus dat het niet gaat om louter delier, depressie, vitaminetekort, uitdroging, slecht functioneren van de schildklier of van hart en bloedvaten, of om bijwerkingen van geneesmiddelen.Onderliggende ziekte
Bij vermoeden van onomkeerbare dementie moet men de onderliggende ziekte vaststel-len. Artsen kunnen vaatafwijkingen opsporen met beeldvormende apparaten, zoals computertomografie (de CT-scan) en MRI ('magnetic resonance imaging'). Geavanceerde technieken als SPECT (ook een vorm van computertomografie) en PET (positron-emissietomografie) zijn niet algemeen beschikbaar. Het is bovendien de vraag of ze extra nut hebben.[19]
Eenvoudige tests
Klinische diagnostiek kost tijd. Daarom zoeken wetenschappers naar eenvoudige tests om bijvoorbeeld vast te stellen of er wel of niet sprake is van de ziekte van Alzheimer. Zij denken daarbij onder meer aan bepaling van kenmerkende stoffen in bloed, urine of liquor (de vloeistof die de hersenen en het ruggenmerg omgeeft). Dit soort tests zijn tot nu toe minder betrouwbaar dan volledige klinische diagnostiek. Tot de stoffen die worden bestudeerd horen brokstukken van beta-amyloïd, tau en andere eiwitten.[19]Onderzoek van de hersenen na het overlijden
Met goede klinische diagnostiek kan de diagnose 'dementie' met redelijke zekerheid worden gesteld. Om nog meer zekerheid te krijgen kunnen de hersenen na de dood worden bestu-deerd op de aanwezigheid van plaques en tangles en andere afwijkingen.[1] De uitslag van alleen klinische diagnostiek verandert in 9 van de 10 gevallen niet als er ook lijkschouwing wordt gedaan. Althans, als die klinische diagnostiek is uitgevoerd door hulpverleners die in dementie zijn gespecialiseerd. Bij vasculaire dementie spoort de uitkomst van alleen klinische diagnostiek veel minder goed met de uitkomst van klinische diagnostiek plus lijkschouwing.
Effectiviteit behandeling
Samenvatting
Dementie is bijna altijd ongeneeslijk. Wel valt behandeling te overwegen om symptomen te verlichten, de kwaliteit van leven te verbeteren en misschien om de achteruitgang in functioneren te vertragen. Onderstaande tabel biedt een overzicht van de diverse moge-
lijkheden.
Behandeling met medicijnen
Cholinesteraseremmers
Al vele jaren zoekt de farmaceutische industrie naar medicijnen die helpen tegen dementie. 20 jaar geleden concentreerden die bedrijven zich vooral op middelen die de concentratie van acetylcholine in de hersenen verhogen. Die stof is 1 van de vele zogenoemde neurotransmitters die de overdracht van prikkels, en daarmee van informatie, tussen zenuwcellen verzorgen. De hersenen van mensen met de ziekte van Alzheimer vertonen een tekort aan acetylcholine. Verantwoordelijk voor de afbraak van deze neurotransmitter is acetylcholinesterase. Dit enzym kan tijdelijk worden geïnactiveerd door acetylcholinesteraseremmers, kortweg: cholinesteraseremmers. Op dit moment zijn er over de hele wereld 4 van die remmende stoffen op de markt, waarvan 1 in Nederland: rivastigmine (merknaam Exelon). De andere zijn donezipil, galantamine en tacrine.Werkzaamheid
De experimenten met cholinesteraseremmers zijn tot nu toe beperkt door hun korte looptijd. Vaststaat dat hoge doses van deze middelen op korte termijn gunstig kunnen uitwerken op het cognitief en algemeen functioneren van mensen met milde of matige verschijnselen van de ziekte van Alzheimer. Dit effect is klein:[21-24]- Het gaat om uitstel, niet afstel van ernstige verschijnselen van dementie.
- Nog niet is aangetoond dat deze medicijnen werken bij ernstige dementie.
Is iemand met dementie wel gebaat bij zo'n medicijn? Ethici voeren als bezwaar aan dat de dementerende mogelijk meer inzicht krijgt in zijn lot zonder dat aan de uiteindelijke gang van zaken wat gedaan kan worden.[1,25]
Bijwerkingen
Tegenover de bescheiden werking van cholinesteraseremmers staan behoorlijke bijwer-kingen. Van de mensen die in de experimenten rivastigmine kregen haakte een kwart van de proefpersonen af, in de helft van de gevallen wegens bijwerkingen als misselijk-
heid, braken, diarree, gewichtsverlies, hoofdpijn en duizeligheid.[1]
Protocol rivastigmine
Een werkgroep van onder anderen vertegenwoordigers van de Nederlandse beroepsvere-nigingen voor neurologie, klinische en sociale geriatrie, psychiatrie en verpleeghuis-
artsen en van de Stichting Alzheimer Nederland heeft een protocol opgesteld voor behandeling met rivastigmine.[20] De werkgroep vindt de therapie onder omstandig-
heden verantwoord als daarmee minstens een stabilisatie van de toestand van de Alzheimer-patiënt kan worden bereikt. De nadruk moet daarbij vooral liggen op behoud van het vermogen om algemene dagelijkse activiteiten te verrichten, zoals zich wassen en aankleden, eten, de huishouding en boodschappen doen en zelf kunnen telefoneren.
Rivastigmine komt bij de huidige stand van zaken niet in aanmerking bij personen met al gevorderde dementie of met bijkomende ziektes die moeilijk behandelbaar zijn.
Voor de start van de behandeling moet de patiënt op gestandaardiseerde manier (met adequate meetinstrumenten) worden beoordeeld op:
1. functioneren in algemene dagelijkse activiteiten
2. cognitieve vaardigheden
3. gedragsproblemen Na 3 en 6 maanden medicatie moeten de metingen worden herhaald om te zien of de behandeling resultaat heeft of moet worden gestaakt.
Remmers van glutamaat
Het idee dat acetylcholine dé sleutel vormt tot dementie en de behandeling daarvan, is inmiddels achterhaald. De ziekte van Alzheimer en andere vormen van dementie tasten diverse systemen in de hersenen aan. Daartoe hoort de werking van glutamaat, een andere neurotransmitter. Glutamaat speelt een rol in zenuwcellen betrokken bij leren en geheugen. Een geacti-veerde cel geeft glutamaat vrij. Deze stof opent het afschermend 'deksel' van magnesium op buurcellen, waardoor calcium naar binnen kan stromen. De ontvangende cel registreert de overmaat aan calcium als een signaal, dat wordt doorgeleid naar de volgende cel.
Bij de ziekte van Alzheimer komt zoveel glutamaat vrij dat de ontvangende cellen constant met calcium worden overspoeld, zodat de signaalfunctie van dit proces verloren gaat. Een paar maanden geleden werd de glutamaatremmer memantine (merknaam Ebixa) tot de markt in de Europese Unie met inbegrip van Nederland toegelaten.[26] Memantine neemt de plaats in van magnesium, waardoor de ontvangende cellen weer betrekkelijk normaal zouden reageren bij leren en herinnering.
Blijvend hoge concentraties van calcium betekenen dat een cel sterft. Memantine kan dit wellicht iets tegengaan. De stof zou daardoor het voortschrijden van het ziekteproces remmen, ook bij al ernstige dementie. Volgens de tot nu toe gerapporteerde bevindingen verbetert memantine het functioneren van sommige mensen met de ziekte van Alzheimer. Ze hebben iets minder intensief zorg nodig in het verpleeghuis. Het effect is echter bescheiden. Ook memantine is geen wonder-
middel.
Gingko biloba
Chinezen en Japanners kennen aan extracten van de bladeren van de Gingko-boom (tempelboom) geneeskundige betekenis toe. Deze gedachte dringt nu ook tot het westen door. De Cochrane Collaboration geeft binnenkort inzicht in de stand van zaken van toepassing van bedoelde extracten bij dementie. Onderzoek tot nu toe maakt aannemelijk dat Gingko biloba enig effect heeft bij dementie. Dit moet nog worden bevestigd in experimenten volgens de regels van de kunst.[26]Andere medicijnen
Al tientallen jaren worden medicijnen voorgeschreven als hydergine en piracetam, die niet kunnen bogen op overtuigend wetenschappelijk bewijs.Ook andere stoffen worden beproefd, als oestrogenen, vitamine E en selegiline (een rem-
mer van momoamineoxydase, een enzym in de stofwisseling van neurotransmitters als noradrenaline en dopamine). De resultaten overtuigen niet, wellicht met uitzondering van selegiline. Wij gaan hier voorbij aan geneesmiddelen die niet tegen dementie zelf zijn gericht, maar tegen gedragsstoornissen die dementerenden kunnen vertonen, zoals agitatie, agressie, psychose, depressie, angst en slaapproblemen.[26]
Sommige van deze middelen kunnen, zeker in combinatie, het verlies van cognitieve vaardigheden bij mensen met dementie versterken. Zij moeten dus niet te grif worden toegediend.
De zogenoemde antipsychotica worden geregeld gebruikt om patiënten te versuffen zodat ze bijvoorbeeld niet gaan rondzwerven. Dit is oneigenlijk; deze preparaten hoort men alleen toe te dienen bij agressie en ander normoverschrijdend gedrag.
Psychologische methoden
Psychotherapie en gespreksgroepen
Doel is om mensen met beginnende dementie te helpen bij de verwerking van emoties en bij het aanleren van manieren om met de aandoening om te gaan. Psychotherapie is individueel of samen met de partner. Gespreksgroepen voor mensen met beginnende dementie zijn betrekkelijk nieuw. Het staat niet vast dat deze benaderingen het beoogde effect hebben.Gedragstherapie
Uitgangspunt hier is beloning van gewenst gedrag door iets te geven of te doen wat de persoon met dementie op prijs stelt. Bijvoorbeeld een drankje, een gesprek, een compli-ment, muziek beluisteren of buiten gaan wandelen. Deze aanpak lijkt te werken. Gedragsproblemen en incontinentie nemen af en de mensen met dementie worden actiever.
Psychomotorische en muziektherapie
Psychomotorische therapie bestaat uit eenvoudige bewegingsactiviteiten uitgevoerd in kleine groepen. De gedachte is dat bewegen het emotionele evenwicht bevordert. Wetenschappelijk onderzoek lijkt dit te bevestigen, maar zekerheid ontbreekt nog. Mensen met dementie vinden muziek maken of ernaar luisteren prettig, zelfs als de aandoening ver is voortgeschreden. Muziektherapie werkt misschien gunstig uit op behoud van emotioneel evenwicht, maar een definitieve conclusie kan nog niet worden getrokken.Oriëntatie op de werkelijkheid
Deze vorm van hulp beoogt activering van cognitieve functies om de band met de werkelijkheid zo lang mogelijk te behouden.Het bekendst is de realiteitsoriëntatietraining. Hierbij geeft de verzorger aan de persoon met dementie steeds de juiste informatie, corrigeert hij verkeerde uitspraken en gedra-
gingen en moedigt hij zelfstandigheid aan. Dit kan bij beginnende dementie enig nut hebben, maar het resultaat beklijft niet vermoedelijk niet lang.[27] Als de dementie erger wordt kan de aanpak averechts werken doordat de persoon met dementie gefrustreerd raakt over zijn toenemend falen. Een variant is de realiteitsoriëntatiebenadering, die in diverse verpleeghuizen wordt toegepast bij lichte dementie. Voorbeelden van activiteiten zijn het samen de krant lezen, het benoemen van seizoenen, het aanbrengen van een vaste dagstructuur en het voeren van gesprekken in groepen.
Belevingsgerichte benaderingen
Hierbij wordt erkend dat mensen met dementie een eigen belevingswereld hebben. De bedoeling is hun emotionele en sociale functioneren te verbeteren. Centraal staan begelei-ding bij het omgaan met de gevolgen van de aandoening en aansluiting bij de belevings-
wereld van de persoon met dementie. Er bestaan verschillende benaderingen, zonder scherpe grenzen:
- Validation is een uit de Verenigde Staten stammende methode waarbij de verzorger probeert via woorden en andere vormen van communicatie contact te krijgen met de belevings-
wereld van de persoon met dementie. De belevingen worden niet tegengesproken maar juist bevestigd, ongeacht hun waarheidsgehalte. De methode heeft een positieve pers, maar het ontbreekt aan afdoende bewijzen dat de aanpak nut heeft.[27] - Bij reminiscentietherapie worden mensen met dementie aangemoedigd herinneringen op te halen, te doorleven, te structureren en met anderen uit te wisselen. Hulpmiddelen zijn autobiografieën, fotoalbums, voorwerpen uit het verleden en rollenspel. Bewoners en verzorgers vinden deze aanpak prettig. Of het functioneren van mensen met dementie hierdoor verbetert, staat niet vast.[28]
- Snoezelen (samentrekking van snuffelen en doezelen) wordt vooral bij ernstige dementie toegepast. De zintuigen worden geprikkeld met licht, geluid, geur, smaak, tast. Doel is om contact te leggen en onrust en probleemgedrag te voorkomen. De aanpak lijkt een - vluchtig - effect te kunnen hebben.
- Elementen van dit soort benaderingen kunnen worden gecombineerd in zogenoemde integrale belevingsgerichte zorg. Een groot Nederlands onderzoek heeft aangetoond dat deze aanpak tot op zekere hoogte werkt. De bewoners kregen een betere relatie met de verzorgers en andersom. Bij mensen met dementie namen angst en depressiviteit af en tevredenheid met hun situatie toe.[29] Dit is het beste resultaat dat tot nu toe in onderzoek naar belevingsgerichte benaderingen is geboekt.
Andere hulp
Inleiding
Het gaat hier niet om pogingen om dementie te genezen of de achteruitgang te vertragen, maar om symptomen te verlichten en het leven van dementerenden ook anderszins te veraangenamen. Mensen met dementie verliezen vaardigheden, maar worden daardoor niet per se onbe-reikbaar of willoos. De zorg die hen geboden wordt kan nut hebben. Hun kwaliteit van leven gaat er dan op vooruit en bepaalde symptomen zwakken af. De ene mens met dementie is de andere niet. Dit vraagt om maatwerk in de omgang met hen. Idealiter vindt dit zijn neerslag in op de persoon toegesneden behandel- en begelei-
dingsplannen.
Basiszorg
Basiszorg houdt hulp in bij het huishouden (schoonmaken, boodschappen doen, koken) en bij opstaan, wassen, aankleden, eten, naar het toilet en naar bed gaan. Hiervoor zorgen aanvankelijk de mantelzorgers en de thuiszorg. Basiszorg betekent ook medische en psychologische aandacht voor de noden van de persoon met dementie. Het betreft onder meer hoge bloeddruk, suikerziekte, vitamine-gebrek, ontregeling van de schildklier, ziekte van Parkinson, evenwichtsstoornissen, infecties, problemen met zien en horen, depressie, angst, cognitieve en gedragsstoor-
nissen. Ook moet worden nagegaan of de voorgeschreven medicatie niet te veel van het goede is.
Zelfstandigheid en bescherming
Iemand met dementie kan gefrustreerd raken door een overmaat aan prikkels en doordat hij verkeert in omstandigheden waar hij geen raad mee weet. Aan de andere kant werkt ook een gebrek aan stimulering slecht.De zelfstandigheid van de persoon kan tijdelijk gehandhaafd blijven door aanpassing van zijn omgeving: de inrichting van zijn huis (goede verlichting, overzichtelijke indeling, maar niet te veel veranderen) en door aanbrengen van structuur in dagelijkse en sociale activiteiten.
Hij moet tegen zichzelf worden beschermd: schoonmaakmiddelen opbergen, lucifers ver-
stoppen, gas afsluiten.
Psychosociale hulp
Er zijn vele vormen van psychosociale hulp. Ze zijn meestal bedoeld voor mensen met beginnende dementie die nog thuis wonen en voor mensen met lichte tot matige dementie in verpleeghuizen. Er zijn aanwijzingen dat sommige vormen effect hebben. Harde bewij-zen ontbreken over het algemeen nog. Onderzoek is moeilijk omdat bepaalde methoden het welzijn van de verzorgers bevorde-
ren. Dit leidt tot enthousiasme en het is dan lastig om uit te maken of ook de persoon met dementie er wat aan heeft.
Bepaalde soorten hulp hebben geen ander doel dan mensen met dementie een plezierige dagbesteding te bieden.
Dementie als opgave
Andere hulp berust op de gedachte dat mensen met dementie een eigen persoonlijkheid hebben. Zij hebben verder een eigen belevingswereld, die niet als zinloos mag worden afgedaan. Veel van de gedragingen van mensen met dementie kunnen gezien worden als reacties op stress en op een gevoel van onveiligheid:- Zij moeten zich aanpassen aan het feit dat zij dementeren.
- Als ze worden opgenomen moeten zij zich eveneens aanpassen aan hun nieuwe omgeving.
In beide gevallen is het een zware opgave. Iemand met dementie moet bijvoorbeeld een emotioneel evenwicht handhaven, goed leren opschieten met de verzorgers en met mede-
bewoners, en wennen aan de nieuwe woonomgeving.
Psychosociale hulp voor direct betrokkenen
Er bestaan veel methoden om de draagkracht van mantelzorgers te versterken. Bijna altijd gaat het om het geven van voorlichting en emotionele, praktische en sociale steun.- Voorlichting
Er zijn brochures beschikbaar. Er worden voorlichtingsbijeenkomsten gehouden en ook bijeenkomsten van lotgenoten (contactgespreksgroepen). Hiertoe horen de Alzheimer-cafés van de Stichting Alzheimer Nederland: maandelijkse informele bijeenkomsten van mensen met dementie, familieleden, hulpverleners en andere belangstellenden waar ideeën en ervaringen worden uitgewisseld. Er zijn in ons land inmiddels 31 van dergelijke cafés.[30]
De Stichting Alzheimer Nederland verzorgt een telefonische hulpdienst, waarnaar per jaar meer dan 4000 mensen bellen. - Steun
Maatschappelijk werkers bieden hand- en spandiensten. Er zijn diverse vormen van 'respijtzorg': het tijdelijk overnemen van de verantwoordelijkheid van de mantelzorger door de persoon met dementie thuis of elders op te vangen of zelfs tijdelijk op te nemen (opvangcentra, logeerhuizen, vakantieadressen, af en toe een paar dagen opname in een instelling).
Tot het aanbod hoort verder dagbehandeling van de dementerende in verpleeghuizen en dagverzorging in verzorgingshuizen.
Er komen steeds meer ontmoetingscentra voor mantelzorgers (en ook dementerenden). Daarvan bestaan er nu 15.
Zorg in de praktijk
Instanties
Hier komen voorzieningen in de gezondheidszorg aan de orde die bedoeld zijn voor (ook) mensen met dementie. De belangrijkste instanties voor de zorg voor ouderen met dementie zijn:[31]De eerste lijn van de gezondheidszorg
Daarbij moet vooral gedacht worden aan de huisarts, de thuiszorg en het verzorgingshuis. Behalve particuliere organisaties draagt ook de eerste lijn bij aan respijtzorg.Instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ)
Hier kunnen mensen worden behandeld en begeleid op afspraak. Of zij kunnen dagbehan-deling krijgen of worden opgenomen in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis of op een psychiatrische afdeling van een gewoon ziekenhuis. Bijna elk algemeen psychiatrisch ziekenhuis heeft een opnameafdeling speciaal voor ouderen. Deze instellingen beperken zich wat dementie betreft steeds vaker tot diagnostiek (niet behandeling) van dementie en tot behandeling van andere psychische stoornissen waarmee mensen met dementie kunnen kampen. Het aantal zelfstandige Riagg's en psychiatrische ziekenhuizen loopt zienderogen terug. Door fusies ontstaan grote instellingen die het hele palet aan hulp bieden. De laatste stand is: 26 fusie-instellingen, 19 Riagg's en 5 algemene psychiatrische ziekenhuizen.
Verpleeghuizen met een psychogeriatrische functie
Daarvan bestaan 2 soorten: de psychogeriatrische en de gecombineerde verpleeghuizen. Een gecombineerd huis heeft een psychogeriatrische afdeling (voor ouderen met psy-chische stoornissen), maar neemt op andere afdelingen ook mensen met lichamelijke aandoeningen op. De bewoners van de hier bedoelde verpleeghuizen en afdelingen zijn in hoofdzaak dementerenden, hoewel niet uitsluitend: naar schatting 9 op de 10 heeft dementie. Deze instellingen kunnen ook dagbehandeling bieden aan mensen van buiten. Nederland telde in 2001 48 psychogeriatrische en 242 gecombineerde verpleeghuizen. Die hadden samen meer dan 33.000 bedden en 2900 plaatsen voor dagbehandeling. Die capaciteit schiet tekort. Op 1 oktober 2001 wachtten meer dan 7800 mensen op een bed in een verpleeghuis met een psychogeriatrische functie. De gemiddelde wachttijd bedroeg bijna 41 weken. Bijna 8 op de 10 van deze personen kreeg overbruggingszorg. Dit hield in: thuiszorg (50%), zorg in of vanuit een verzorgingshuis (32%), opname in een somatisch verpleeghuis of een somatische afdeling van een verpleeghuis (11%) en oneigenlijke opname in een ziekenhuis (6%).
Kwaliteit van zorg
Er zijn weinig systematische gegevens beschikbaar over de kwaliteit van zorg die de genoemde instanties bieden. Bekend is dat bijvoorbeeld verpleeghuizen aanzienlijk verschillen in behandel- en verzorgingsfilosofie, maar wat dit in de praktijk voor de dementerende en de mantelzorgers betekent is ongewis. De wetenschappelijke literatuur leert dat er veel fouten worden gemaakt bij de toepassing van medicijnen. In hoeverre dit geldt voor Nederland valt nog te bezien. De wetenschap-pelijke ontwikkelingen op het gebied van dementie gaan onverminderd voort.
Te verwachten valt dat daaruit verbeteringen voortkomen voor de hulpverlening, die echter niet zomaar tot stand komen. Het zal nodig zijn om in de praktijk te inventariseren welke beletsels en kansen er zijn om de zorg te vernieuwen.
Literatuurverwijzingen
1. Gezondheidsraad (2002). Dementie : advies van een commissie van de Gezondheidsraad aan de Minister van Volksgezondheid, welzijn en Sport. Den Haag: Gezondheidsraad.2. Heeren,T.J., Kat,M.G., en Stek,M.L. (2001). Handboek ouderenpsychiatrie. Leusden: De Tijdstroom.
3. Jonker,C., Verhey,F.R.J., en Slaets,J.P.J. (2001). Alzheimer en andere vormen van dementie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
4. Sainsbury,R., Collins,C., Duff,G., Harrison,J., Haydon,R., en Wilkinson,T. (1997). Guidelines for the Support and Management of People with Dementia. Wellington: New Zealand Guidelines Group.
5. Fratiglioni,L., Launer,L.J., Andersen,K., Breteler,M.M., Copeland,J.R., Dartigues,J.F., Lobo,A., Martinez-Lage,J., Soininen,H., en Hofman,A. (2000). Incidence of dementia and major subtypes in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Neurology, 54:S10-S15
6. Zandi,P.P., Anthony,J.C., Hayden,K.M., Mehta,K., Mayer,L., en Breitner,J.C. (2002). Reduced incidence of AD with NSAID but not H2 receptor antagonists: the Cache County Study. Neurology, 59:880-886.
7. Doody,R.S., Stevens,J.C., Beck,C., Dubinsky,R.M., Kaye,J.A., Gwyther,L., Mohs,R.C., Thal,L.J., Whitehouse,P.J., DeKosky,S.T., en Cummings,J.L. (2001). Practice parameter: management of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 56:1154-1166.
8. Hogervorst,E., Yaffe,K., Richards,M., Huppert,F. (2002). Hormone replacement therapy to maintain cognitive function in women with dementia. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD003799
9. Writing group for the women's health initiative investigators (2002). Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA, 288:321-333.
10. Wang,H.X., Karp,A., Winblad,B., Fratiglioni,L. (2002). Late-life engagement in social and leisure activities is associated with a decreased risk of dementia: a longitudinal study from the Kungsholmen project. Am.J.Epidemiol., 155:1081-1087.
11. Lindsay,J., Laurin,D., Verreault,R., Hebert,R., Helliwell,B., Hill,G.B., en McDowell,I. (2002). Risk factors for Alzheimer's disease: a prospective analysis from the Canadian Study of Health and Aging. Am.J.Epidemiol., 156:445-453.
12. Visser,P.J., Verhey,F.R., Ponds,R.W., Jolles,J. (2001). Diagnosis of preclinical Alzheimer's disease in a clinical setting. Int.Psychogeriatr., 13:411-423.
13. Ruitenberg,A., Kalmijn,S., de Ridder,M.A., Redekop,W.K., van Harskamp,F., Hofman,A., Launer,L.J., en Breteler,M.M. (2001). Prognosis of Alzheimer's disease: the Rotterdam Study. Neuroepidemiology, 20:188-195.
14. Maas,P.J. en Kramers,P.G.N. (red.) (1997). Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997 III : gezondheid en levensverwachting gewogen. Amsterdam ; Utrecht ; Bilthoven: Elsevier : De Tijdstroom : Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.
15. Gallicchio,L., Siddiqi,N., Langenberg,P., en Baumgarten,M. (2002). Gender differences in burden and depression among informal caregivers of demented elders in the community. Int.J.Geriatr.Psychiatry, 17:154-163.
16. Polder,J.J., Takken,J., Meerding,W.J., Kommer,G.J., en Stokx,L.J. (2002). Kosten van ziekten in Nederland: de zorgeuro ontraffeld. Bilthoven: RIVM.
17. Rice,D.P., Fox,P.J., Max,W., Webber,P.A., Lindeman,D.A., Hauck,W.W., en Segura,E. (1993). The economic burden of Alzheimer's disease care. Health Aff.(Millwood.), 12:164-176.
18. Hout,H.v., Vernooij-Dassen,M., Poels,P., Hoefnagels,W., en Grol,R. (2000). Are general practitioners able to accurately diagnose dementia and identify Alzheimer's disease? A comparison with an outpatient memory clinic. Br.J.Gen.Pract., 50:311-312.
19. Knopman,D.S., DeKosky,S.T., Cummings,J.L., Chui,H., Corey-Bloom,J., Relkin,N., Small,G.W., Miller,B., en Stevens,J.C. (2001). Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 56:1143-1153.
20. Beek,C.van der en Toenders,W.G.M. (2000). De ziekte van Alzheimer, diagnostiek en medicamenteuze behandeling; Richtlijnen voor de praktijk. Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen.
21. Gool,W.A.v. (2000). Het effect van rivastigmine bij de ziekte van Alzheimer. Houdt rivastigmine het alledaagse gewoon? Geneesmiddelen Bulletin, 34:17-22.
22. Birks,J., Grimley,E.J., Iakovidou,V., en Tsolaki,M. (2000). Rivastigmine for Alzheimer's disease. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD001191
23. Olin,J. en Schneider,L. (2002). Galantamine for Alzheimer's disease. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD001747
24. Birks,J.S., Melzer,D., en Beppu,H. (2000). Donepezil for mild and moderate Alzheimer's disease. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD001190
25. Delden,J.J.M.v., Hertogh,C.M.P.M., en Manschot,H.A.M. (1999). Morele problemen in de ouderenzorg. Assen: Van Gorcum.
26. Alzheimer's Society. Treatments for dementia. Alzheimer's Society . 2002. www.alzheimers.org.uk/about/treatments.html
27. Neal,M. and Briggs,M. (2000). Validation therapy for dementia. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD001394
28. Spector,A., Orrell,M., Davies,S., en Woods,R.T. (2000). Reminiscence therapy for dementia. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD001120
29. Finnema,E.J. (2000). Emotion-oriented care in dementia : a psychosocial appraoch. Amsterdam: Vrije Universiteit.
30. Stichting Alzheimer Nederland (2001). Jaarverslag. 2000 in het kort. Bunnik: Stichting Alzheimer Nederland.
31. Rigter,H., Have,M.ten, Cuijpers,P., Depla,M., Gageldonk,A.van, Laan,G.van der., Peterse,A., Ruiter,C.de, Smits,C., Vollebergh,W., en Wolf,J. (2002). Brancherapport geestelijke gezondheidszorg en maatschappelijke zorg, 1998 tot en met 2001. Utrecht/Den Haag: Trimbos-instituut/VWS.
Lijst met afkortingen
APA American Psychiatric Associationapo-E apolipoproteïneE-gen
APZ Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis
BDI Beck Depression Inventory
BED Binge Eating Disorder
BMI Body Mass Index
BN Boulimia Nervosa
BRMS Bech Rafaelsen Melancholia Rating Scale
BZW Begeleid Zelfstandig Wonen
CBO Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing
CBS Centraal Bureau voor de Statistiek
CDS Calgary Depression Scale
CIDI Composite International Diagnostic Interview
CT-scan ComputerTomografie-scan
CVA Cerebro Vascular Accident
DAC Centrum voor Dagbesteding
DALY Disability-Adjusted Life Years
DSK Dynamische StressKwetsbaarheidsmodel
DSM Diagnostic Statistical Manual
DSM-IV Diagnostic Statistical Manual, vierde versie
ECT ElectroConvulsieTherapie
ERGO Ergonomics
ES-NAO Eetstoornis Niet Anderszins Omschreven
GGZ Geestelijke GezondheidsZorg
HADS Hospital Anxiety and Depression Scale
HRSD Hamilton Rating Scale for Depression
ICD-10 International Classification of Diseases
IDS-C Inventory for Depressive Symptomology
IDS-SR Inventory for Depressive Symptomology
MADRS Montgomery-Asberg Depression Rating Scale
MAO-A MonoAmine Oxidase A
MAOI's MonoAmine Oxidase Inhibitor
MCI Mild Cognitive Impairment
MINI Mini-International Neuropsychiatric Interview
MMO Monitor Maatschappelijke Opvang
MRI Magnetic Resonance Imaging
NaSSA's Noradrenerge Specifieke Sertonerge Antidepressiva
NDM Nationale DrugMonitor
NEMESIS Netherlands Mental health Survey and Incidence Study
NIP Nederlands Instituut van Psychologen
NMG National Monitor Geestelijke gezondheid
NNT Number Needed to Treat
NSAID's Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs
OR Odds Ratio
PCT Psychiatrische Crisisinterventie Thuis
PET Positron-EmissieTomografie
PTSD PostTraumatische Stressstoornis
PZT Psychiatrische Zorg Thuis
RIAGG Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg
RIBW Regionale Instelling voor Beschermd Wonen
RR Relatief Risico
rTMS repetitive Transcranial Magnetic Stimulation
SCID Structured Clinical Interview for DSM-IV
SDS Self-rating Depression Scale
SES Sociaal Economische Status
SNRI's Serotonine-noradrenaline heropnameremmers
SPECT Vorm van computertomografie
SSRI's Selectieve serotonineheropnameremmers
TCA's TriCyclische Antidepressiva
TK Tweede Kamer
VBTB Van Beleidsbegroting Tot Beleidsverantwoording
VWS (Ministerie van) Volksgezondheid Welzijn en Sport
WAO Wet op de Arbeids-Ongeschiktheids verzekering
WHO Wereld Gezondheidsorganisatie
WW WerkloosheidsWet