Capita selecta - juli 2006
Grenzen voor de Borderliner
door Maarten Evenblij
Intensieve Maastrichtse therapie geeft helft ernstig gestoorde patiënten weer een draaglijk bestaan.
Borderline-patiënten zijn vaak een belasting voor hun omgeving en lastige
klanten voor therapeuten. Lange tijd is, deze persoonlijkheidsstoornis als
onbehandel-
baar beschouwd. Een nieuwe, intensieve therapie blijkt aan te slaan.
Case Madelon
Ik heb pillen geslikt. De kieren onder de deur dichtgeplakt en het gas open
gezet. Een plastic zak over mijn hoofd vastgemaakt. Dan was ik in blinde paniek,
voelde zo'n intense wanhoop. Ik wilde niet werkelijk dood, dan zou ik van een flat
gesprongen zijn. Het was meer om mijn overlevingsdrang te testen, kijken of ik het
kon. De nu 27-jarige Madelon is lang ongelukkig geweest. Zeven
jaar geleden werd vastgesteld dat ze een borderline persoonlijkheidsstoornis heeft.
'Ik haatte mezelf omdat ik vond dat ik een raar gezicht had. Ik voelde me
verschrikkelijk kwetsbaar. Ik had zo weinig identiteit dat ik altijd dezelfde soort
kleren aan had. Later verwondde ik me met mesjes, gebroken glas en scharen op mijn
polsen en benen. Ik was zo wanhopig.'
Madelon is niet de typische borderline-patiënt die als kind werd of. zwaar
emotioneel verwaarloosd. Velen zouden haar thuis zelfs een warm nest hebben genoemd.
Toch heeft het Madelon ontbroken aan veiligheid.
'Ik was een erg gevoelig meisje met faalangst op de basisschool. Mijn ouders
hebben het niet gezien, ze waren erg met zichzelf bezig', weet ze nu. 'Het heeft
mij materieel aan niets ontbroken, maar mijn ouders begrepen me niet. Soms had ik
zelfs het idee dat mijn vader geen gevoel had.' Rond haar achttiende ging het mis
met Madelon. Ze moest haar opleiding afbreken
wegens voortdurende depressiviteit en na een tijdje therapie kon ze een andere
opleiding beginnen. Ook die moest ze staken en toen brak voor haar de zwartste
periode uit haar leven aan, gekenmerkt door paniek, wanhoop, zelfverwonding en
zelfmoordpogingen. Uiteindelijk kwam ze bij de, Riagg.
Hersteld
Bij de Riagg werd Madelon betrokken bij een studie van de Universiieit
Maastricht naar de beste. behandeling van mensen met een borderline
persoonlijkheids-
stoornis. Na 3,5 jaar van twee keer per week intensieve therapie,
is ze vorige week hersteld verklaard. 'Ik gebruik nog wel antidepressiva. Omdat ik
er vandaag met je over zou praten, heb ik vannacht niet geslapen', bekent ze. 'Maar
het gaat goed. Ik werk parttime en ga weer studeren.'
Madelon is een van de ongeveer 200 duizend mensen in Nederland met een
borderline persoonlijkheidsstoornis. Die kenmerkt zich door sterk wisselende
stemmingen, emotionele instabiliteit, impulsiviteit en een verstoord zelfbeeld.
Borderline-patiënten hebben dikwijls geen goed gevoel van wie ze zijn en wat
ze willen en ze kunnen moeilijk intieme relaties onderhouden. Het ene moment is
iemand alles voor ze, de volgende dag is diegene iemand die hen probeert onderuit
te halen.
Relatief veel borderline-patiënten raken verslaafd, worden- prostituee of
komen in een tbs-instelling terecht. Vaak beschadigen ze zichzelf. Tien procent
pleegt zelfmoord. Mensen met een borderline stoornis zijn meestal een grote belasting voor hun
omgeving. Ook voor therapeuten. In de psychotherapie worden ze gezien als lastige
cliënten.,
'Ze vereisen heel veel aandacht', zegt Roel Verheul, bijzonder hoogleraar persoon-
lijkheidsstoornissen aan de- Universiteit van Amsterdam en verbonden aan het
psychotherapeutisch - centrum De Viersprong in Halsteren. 'Lang werden dergelijke
persoonlijkheidsstoornissen onbehandelbaar geacht. Ten onrechte, zo is gebleken.
Maar nog steeds wordt heel veel borderline-patiënten een behandeling onthouden.
Zelfs in gespecialiseerde instellingen bestaan soms verouderde ideeën over
welke borderliners wel en niet te behandelen zijn'.
Het is voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis zoals een borderline
stoornis algemeen geaccepteerd dat psychotherapieën van twaalf sessies geen zoden aan
de dijk zetten. Voor een intensievere en langduriger behandeling zijn de meeste
centra voor geestelijke gezondheidszorg echter niet toegerust ook vanwege de
financiering ervan. Bovendien twijfelt het veld aan het nut van een dergelijke
aanpak, of is men er niet van op de hoogte.
Daardoor krijgen de meeste borderline-patiënten slechts een soort
onderhouds-
therapie van een gesprek per twee, drie weken. 'Dat is pappen en
nathouden', stelt Verheul. Dat betekent feitelijk louter crisismanagement en hopen
dat de stoornis vanzelf over gaat. Dat gebeurt ook bij een paar procent van de
patiënten per jaar.
Praatsessies
Ook langdurige psychoanalyse, zoals vroeger werd toegepast, is taboe voor
mensen met een borderline stoornis. Van die wat afstandelijke praatsessies - dikwijls vier tot
vijf keer per week - worden ze dikwijls alleen maar gestoorder. Als iemands
persoonlijkheid eenmaal is 'gefixeerd' is deze lastig te veranderen.
Karakter van patiënt kan veranderen met nieuwe therapie
Sinds halverwege de jaren '90 zijn er echter therapievormen ontwikkeld die
beogen die persoonlijkheid toch te veranderen. Ze zijn een mengeling van praten,
analyseren, herbeleven van situaties uit de jeugd en hebben alle als kenmerk dat
ze langdurig zijn. Honderd sessies is minimaal, vierhonderd geen uitzondering.
Twee van deze therapievormen zijn de afgelopen jaren bij 88
borderline-patiënten op hun effectiviteit onderzocht door een groep
Nederlandse onderzoekers en therapeuten onder leiding van de Maastrichtse
hoogleraar prof. dr. Arnoud Arntz en drs. Josephine Giesen-Bloo. Deze week
werden de resultaten daarvan, gepubliceerd in 'The Archives of General Psychiatry'.
De belangrijkste conclusie is dat met de zogeheten Schema Focused Therapy
(SFT) of Schemagerichte Therapie (voor meer infomatie zie CCGT-website)
52 procent van de borderline-patiënten na vier jaar volledig herstelt en
68 procent aanzienlijk verbetert. Minder succesvol is de Transference Focused
Psychotherapy (TFP), die echter toch ook nog tot een succespercentage van
29 respectievelijk 52 komt. Aanzienlijk meer dan met de gebruikelijke
onderhoudstherapie.
Arntz is de eerste die kanttekeningen zal plaatsen bij het begrip 'herstel'.
'We spreken niet van volledig genezen', waarschuwt hij. 'In het algemeen zullen
patiënten toch een grotere emotionele kwetsbaarheid hebben dan gemiddeld.
Een aantal van hen zal ook medicijnen, zoals antidepressiva, blijven gebruiken.
Zolang crises uitblijven, noemen we ze hersteld. Feitelijk kun je dat pas na een
aantal jaar vaststellen.' In sommige gevallen kunnen opnieuw enkele therapeutische
sessies nodig zijn, bijvoorbeeld bij het overlijden van een dierbare of een fikse
ruzie in de familie. Maar de reacties op dergelijke gebeurtenissen vallen in het
niet bij hoe ze vroeger waren, stelt Arntz.
'Met SFT herstelt elk jaar ongeveer dertien procent. Er zal altijd een groep
overblijven die niet te helpen is of toch (ook) iets anders heeft dan een borderline stoornis.
Bovendien vallen er ook mensen uit. Bijvoorbeeld doordat ze de therapie te zwaar
vinden. Bij SFT ligt dat rond een kwart, bij TFP rond de helft.'
Madelon heeft het volgehouden. 'Het was zwaar. Het waren vaak twee stappen
vooruit en één terug. Soms werd ik doodmoe van mezelf, steeds maar
weer datzelfde verhaal. Dat cliché over je ouders, het kleine kind in jezelf
toelaten.
Het heeft een half. jaar geduurd voor ik bereid was over mijn ouders te
praten, daar was immers niks mis mee, vond ik. Het heeft me veel moeite gekost om
de therapeute te vertrouwen, te accepteren dat ik haar altijd mocht bellen als het
nodig was'.
De uitvallers zijn overigens meegenomen in de berekeningen, zodat het succes
voor hen die de therapie afmaken' feitelijk hoger is dan de genoemde 52 procent,
namelijk 60. Professor Arntz: 'We hopen nog winst te kunnen behalen in de snelheid, en de
efficiëntie van de therapie.
Misschien kunnen die verbeteren door frequentere sessies of een deel van de
behandeling in groepen te doen. Dat zou ook de kosten kunnen verminderen'.
Die kosten zijn, met gemiddeld honderd therapeutische sessies per jaar,
relatief hoog. De onderzoekers hebben echter ook uitgerekend dat daarmee veel
andere kosten, zoals voor zorg, medicijnen, crisisopvang en werkverzuim, kunnen
worden voorkomen. Arntz: 'De balans is gemiddeld 4500 euro per jaar positief. Een
voordeel dat al na een jaar therapie wordt behaald.'
De hoogleraar klinische psychologie pleit dan ook voor een liberalisering van
het vergoedingensysteem voor psychotherapie. Arntz wordt op z'n wenken bediend,
want eind mei besloot de minister van Volksgezondheid om de maximumvergoeding voor
de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen niet langer te binden aan een
maximum vergoeding van vijftig zittingen.
Een logische ontwikkeling, vindt ook psychotherapeut Verheul van de Viersprong.
'Er is genoeg bewijs dat een aantal behandelingen voor mensen met een
persoonlijkheidsstoornis effectief is. Het gedegen onderzoek van Arntz en collega's
is daar een voorbeeld van. We zullen ons geestelijke gezondheidszorgsysteem erop
moeten instellen om ook deze mensen de behandeling te geven die ze verdienen. Niet
alleen uit medemenselijkheid, ook vanuit maatschappelijk gezondheidseconomisch
perspectief. Hiermee is immers ook economische winst te behalen.'
* Bron : Volkskrant/M. Evenblij/Redactie CCGT - 10 juni 2006