Capita selecta - januari 2008
Het Grijs tussen Gek en Normaal
door Peter Giesen
Criteria voor psychische aandoeningen kunnen veranderen. Soms, zegt Allan Horwitz, zijn er opeens tweemaal zo veel gevallen.
Wat is de grens tussen normaal en gestoord gedrag?
'Dat hangt er maar vanaf welke criteria je aanlegt. Volgens het psychiatrisch handboek DSM III uit 1980 leden mensen aan een sociale fobie als zij gevreesde situaties vermeden. In de nieuwere DSM IV uit1994 was sprake van een sociale fobie als gevreesde situaties werden vermeden, dan wel 'met intense angst of lijden' doorstaan. En ziedaar : het percentage mensen dat in een jaar aan sociale fobie lijdt, steeg van 3,4 naar 8,5 procent.
Sommige mensen zijn overduidelijk geestesziek, bijvoorbeeld omdat zij aan psychotische wanen lijden. Anderen mankeert niets; ze worden in elk geval niet belemmerd door de eventuele muizenissen in hun hoofd. Maar er is ook een groot grijs gebied. Vrijwel iedereen heeft wel eens een periode van somberheid, verdriet, onvrede of angst. Vaak zijn dat natuurlijke reacties op tegenslag, zoals de dood van een partner, een scheiding, het verlies van een baan of teleurstelling over het leven.
De psychiatrie heeft echter in toenemende mate de neiging om zulke episoden als een depressieve stoornis te zien, zegt de socioloog Allan Horwitz, hoogleraar aan de Rutgers -University in New jersey. 'We zijn veel minder tolerant geworden ten opzichte van negatieve emoties. Ik zeg ook niet dat zulke emoties goed zijn. Maar soms zijn ze wel natuurlijk. Door ze als een stoornis te beschouwen duw je steeds meer mensen naar de pathologische kant van de grens tussen normaal en abnormaal.'
Het aantal geregistreerde gevallen van depressie is sterk gegroeid. In de Verenigde Staten wordt 3,7 procent van de bevolking voor depressie behandeld, tegen 2,1 procent aan het begin van de jaren tachtig. In diezelfde periode verdrievoudigde de consumptie van antidepressiva als Prozac.
In hun recent verschenen boek The Loss of Sadness betogen Horwitz en zijn mede-auteur Jerome Wakefield dat de psychiatrie verdriet en depressie door elkaar haalt. Een echte depressie is een ernstige ziekte, die lang niet altijd te maken heeft met tegenslag in het leven. ook succesvolle mensen, zoals prins Claus of William Styron (de schrijver van Sophie's
Choice) werden gekweld door ernstige depressies.
Ik geloof helemaal niet dat deze vorm van depressie veel meer voorkomt dan vroeger', zegt Horwitz in het Netherlands Institute of Advanced Study (NIAS) in Wassenaar, waar hij een jaar verblijft. De sterke toename kan slechts verklaard worden doordat de grens tussen normaal en abnormaal gedrag is verschoven, gelooft hij.
Horwitz en Wakefield richten hun pijlen vooral op de DSM, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, die wereldwijd wordt gebruikt als handboek voor de psychiatrische diagnostiek. In 1980 werd een radicaal vernieuwde versie gepresenteerd, de DSM III. Hierin werd een depressie vastgesteld aan de hand van negen criteria, variërend van slapeloosheid tot suïcidale gedachten. Wie op vijf van deze negen criteria positief scoort, heeft een depressie. De omstandigheden van de patiënt - is hij onlangs gescheiden of zijn baan kwijt geraakt? - doen daarbij niet ter zake. Op een uitzondering na: in de eerste twee maanden na de dood van een dierbare worden de depressieve symptomen uit rouw verklaard.
Horwitz: 'In duizenden jaren psychiatrische geschiedenis is altijd erkend dat mensen verdrietig kunnen zijn door omstandigheden. Bij het opstellen van de DSM III is gezegd: we weten eigenlijk niet goed wat de oorzaak is van allerlei mentale stoornissen. Daarom kijken we uitsluitend naar de symptomen, niet naar de omstandigheden. Natuurlijk houden veel psychiaters daar wel rekening mee. De DSM wordt niet altijd rigide geïnterpreteerd. Maar de criteria voor depressie zijn wel enorm verruimd.'
Waarom houdt de DSM zo weinig rekening met omstandigheden?
'De DSM III streefde vooral naar betrouwbaarheid. in de jaren zeventig werden psychiaters bespot omdat ze zo weinig exact waren. Als je vijf psychiaters naar dezelfde patiënt liet kijken, kreeg je vijf verschillende diagnoses. Daarom werd gezegd: we kijken alleen naar symptomen, dan is het gemakkelijker om tot overeenstemming te komen. omstandigheden moet je interpreteren, dat is subjectiever.
Dat gold zeker in de jaren zeventig, toen de psychiatrie veel heterogener was en minder sterk werd gedomineerd door de biologische richting. De psychoanalytici uit de Freudiaanse school geloofden dat depressie het gevolg was van verdrongen conflicten, andere psychiaters waren het daar absoluut niet mee eens. Ook daarom werd besloten alleen naar de symptomen te kijken. De theoretische verklaring daarvoor mocht iedere psychiater zelf invullen.'
In het voorwoord van uw boek schrijft Robert Spitzer, de grote man achter DSM III dat het verkeerd was om de omstandigheden van de patiënt te negeren. Zal dat worden rechtgezet in de DSM V, die in 2011 wordt verwacht?
'Dat zou mooi zijn, maar ik verwacht het niet. Voor psychiaters en andere professionals in de geestelijke gezondheidszorg is het voordelig om de criteria voor een psychische stoornis zo ruim mogelijk te houden. Hoe meer gedrag je als abnormaal definieert, hoe groter de behoefte aan psychiaters.
'Ook organisaties als de World Health Organization hebben er alle belang bij om depressie voor te stellen als een nieuwe volksziekte. Een organisatie krijgt meer moreel krediet als zij zich bezig houdt met een belangrijk probleem dat miljoenen mensen treft. Een minder vriendelijke interpretatie: zo'n organisatie krijgt ook meer geld.'
Heeft de farmaceutische industrie ook belang bij het oprekken van de grens tussen normaal- en gestoord?
'Uiteraard. In de Verenigde Staten mogen farmaceutische bedrijven gewoon adverteren
op tv en in tijdschriften. Ze prijzen antidepressiva aan voor heel gewone levensproblemen.
Kijk, hier heb je een advertentie voor Paxil.
Aan de ene kant zie je een heel gewone vrouw
die er ongelukkig uitziet. Aan de andere kant
haar man en haar zoontje. De barrière tussen
de vrouw en haar gezin wordt verklaard door
een depressie.
Maar misschien spelen er wel
andere problemen: de vrouw is niet tevreden
over haar leven, de man heeft een verhouding,
het kind heeft gedrags-
problemen.
Foto Allan Horwitz
'De marketing van de farmaceutische industrie verklaart ook de opmars van het begrip depressie. Medicijnen zoals Prozac, Zoloft of Paxil vervangen middelen als valium, die in de jaren vijftig en zestig veel werden voorgeschreven, maar dan tegen angst of stress. Maar valium kreeg een slechte naam, omdat mensen er afhankelijk en emotioneel vlak van werden. Daarom werden de nieuwe middelen antidepressiva genoemd. In feite worden ze voorgeschreven voor het zelfde soort levensproblemen.
'Het probleem van de farmaceutische industrie is dat patenten op middelen als Prozac verlopen zijn of binnenkort aflopen. Dat is een groot gevaar voor hun winst. Maar als ze nieuwe toepassingen vindt voor oude middelen, mag je ze opnieuw patenteren. Wat ik erg kwalijk vind, is dat er nieuwe stoornissen bij kinderen worden gevonden, zoals de pediatrische bipolaire stoornis. Tot voor kort bestond die niet. Men dacht dat een bipolaire stoornis pas optrad na het 20ste of zelfs 30ste levensjaar. Maar nu is het in de VS een belangrijke diagnose, waarbij sterke antipsychotische medicatie wordt voorgeschreven aan heel jonge kinderen.'
U verklaart de toename van het aantal geregistreerde depressies vooral door veranderingen in de psychiatrie. maar zijn sociale veranderingen niet even belangrijk? In een individualistische samenleving voelen mensen zich steeds meer verantwoordelijk voor hun eigen lot. Wie naar eigen inzicht faalt, kan depressief raken.
'Volgens mij kun je daar verdrietig van worden, niet depressief.'
En dat verdriet wordt een depressie genoemd?
'Precies. Overigens ben ik er niet van overtuigd dat mensen het, moeilijker hebben dan vroegen Er zijn ook positieve trends: mensen zijn gezonder, rijker en beter opgeleid. Vroeger waren veel mensen, zeker ook vrouwen, ongelukkig omdat ze zo weinig mogelijkheden hadden. Levens van stille wanhoop, zoals een romancier dat ooit noemde. Maar waar het mij vooral om gaat: noch dat stille verdriet van vroeger, noch de moderne onvrede zou ik een stoornis willen noemen.'
Is het erg dat de grens zo is opgerekt? Mensen kunnen toch baat hebben bij therapie, al is er strikt genomen geen sprake van een stoornis?
'In de Verenigde Staten worden tieners steeds vaker gescreend op depressie. Als je tieners vraagt of ze de laatste week ongelukkig of angstig zijn geweest, krijg je enorm hoge cijfers. Het is gevaarlijk om tegen gezonde mensen te zeggen dat ze een psychische stoornis hebben. Het verandert hun zelfbeeld en de manier waarop anderen, zoals ouders en vrienden naar hen kijken. Ik vind het vooral gevaarlijk omdat er tegenwoordig zo snel naar medicatie wordt gegrepen. Zonder twijfel zijn sommige mensen geholpen met medicatie. Maar vooral voor kinderen en adolescenten is niet bewezen dat ze ook effectief zijn. Wel kunnen ze linke bijwerkingen hebben.
'Natuurlijk ben je ongelukkig als je leven niet goed loopt. Maar dan moet je je leven veranderen, niet de neurochemie in je hoofd. Vaak zijn we te veel bezig met onze emoties en te weinig met de wereld.'
* Bron: Volkskrant- zaterdag 22 december 2007