Capita selecta - februari 2006
Obsessief-compulsieve stoornis (OCS)
door Jos Jazie
Een overzicht
- Casus
- Klinisch beeld
- Diagnostiek en differentiële diagnose
- Comorbiditeit
- Epidemiologie en etiologie
- Psychologische modellen
- Behandeling en prognose :
- inleiding - gedragstherapie
- farmacotherapie combinatiebehandeling - prognose cognitieve therapie voor OCS - therapie-effect studies
Obsessief-compulsieve stoornis (OCS)
Casus
Mary, een vrouw van 38, opleiding apotheekassistente, getrouwd en 2 kinderen
(resp. jongen 12 j. en meisje 8 j.). Al bij intake gaf patiënte aan dat dit reeds haar
vierde poging was om haar probleem aan te pakken. Haar laatste poging was een klinische
opname van 6 maanden. Eerder een psychotherapeutische behandeling van ongeveer
één jaar, een behandeling op een dagcentrum (PAAZ) van acht maanden.
Patiënte was al 11 jaar thuis. Ongeveer een jaar na de geboorte van het eerste
kind namen de al bestaande 'dwangrituelen' m.b.t. schoonmaken en controleren toe.
Uit de voorgeschiedenis rapporteerde zij dat ze als kind al heel oplettend was voor met
name plakkerige middelen, het opruimen en controleren van haar kamer. Tijdens de
puberteitsjaren zouden de klachten milder zijn geweest en minder opvallend. Er was
destijds weliswaar sprake van controleren (vooral haar kleding, elke 2 tot 3 maal
schoon ondergoed), maar het verstoorde haar dagelijks functioneren nauwelijks.
Bovendien haar moeder stimuleerde dit gedrag gezien ook zij een 'puntje precies'
iemand was en (zoals patiënte het benoemde) een 'echte huissloof'.
Tussen haar
ouders waren hierover vaak felle discussies gezien haar vader een 'rommelig' iemand
was. Patiënte vertelde dat dit waarschijnlijk ook de rede was waarom haar
vader weinig thuis was en moeder met al het werk liet zitten.
Klachtenpatroon bij intake: het hoofditem was dat patiënte vies was voor
alles dat van buiten komt. Ze was bang dat er allerlei bacteriën ziekten
kunnen veroorzaken. Vooral ook dat ze zelf besmet zou worden en de angst het dan
aan anderen over te dragen. Vanuit deze angst had patiënte in de loop der
jaren een arsenaal aan rituelen opgebouwd welke op 'voorkomen' gericht waren,
zoals: voortdurend poetsen, kleding dagelijks wassen en handen wassen. Alle
handelingen waren repetitief. Tevens werd alles gecontroleerd. De opsomming van
rituelen (zowel het schoonmaken als controleren) was dermate, dat het een
volledige dagtaak in beslag nam.
Zowel haar echtgenoot als de kinderen werden in haar dwang betrokken. Ze werden
verplicht op haar vragen te antwoorden (controle + bevestiging) en moesten
zelfs bepaalde rituelen opvolgen. Kinderen mochten bepaalde ruimten in huis niet
betreden, moesten op haar verzoek hun handen wassen (wanneer overbodig), moesten
dagelijks hun kleding verschonen. De druk op het gezin werd hoog. Conflicten en
relatieproblemen verstoorden ieders 'normale' dagdagelijks functioneren.
Klinisch beeld
Onder de obsessief-compulsieve stoornis (OCS) wordt een groot aantal klinische
beelden gerangschikt, die zich kenmerken door regelmatig terugkerende
dwanggedachten en/of -handelingen. Ongeveer 80% van de patiënten met een
OCS heeft van beide last. Slechts een minderheid heeft last van dwanggedachten alleen.
Patiënten die alleen last hebben van dwanghandelingen komen zelden voor.
De meeste patiënten leveren onophoudelijk strijd tegen hun dwanggedachten.
De dwanggedachten gaan over het algemeen gepaard met angst, onrust of
nervositeit. Ze interfereren daardoor met de dagelijkse bezigheden van de patiënt.
Patiënten proberen hun dwanggedachten beheersbaar te maken, en de ontstane spanning te
verminderen. Dit zogenaamde 'neutraliseren' vindt meestal op stereotiepe wijze plaats door
andere gedachten op te roepen of dwanghandelingen uit te voeren.
Deze 'neutraliserende
gedachten' hebben dezelfde functie als rituelen, namelijk het ongedaan maken van de
schadelijke gevolgen van de obsessie en het doen afnemen van de angst. De DSM-IV
rangschikt dit soort neutraliserende gedachten dan ook onder de dwanghandelingen. Over het
algemeen zijn de dwanggedachten angstwekkend van aard en leidt het uitvoeren van
dwanghandelingen (covert of overt) tot angstreductie (Rachman & Hodgson, 1980;
Emmelkamp, 1982).
De meest voorkomende dwanggedachten hebben betrekking op de angst een ander iets aan te
doen. Patiënten hebben bijvoorbeeld terugkerende gedachten een ander uit
onvoorzichtigheid te hebben besmet met bacteriën of op straat iemand te hebben
doodgereden. Het is begrijpelijk dat de meest voorkomende dwanghande-
lingen wassen en
controleren zijn. Immers, hiermee tracht de patiënt zijn dwang-
gedachten te
neutraliseren. Patiënten met een wasdwang zijn veelal bang anderen te besmetten.
Deze smetvrees leidt er vervolgens toe dat bijvoorbeeld handen, armen of kleding veelvuldig
gewassen moeten worden.
Patiënten met controledwang zijn vaak bang dat door het niet controleren van hun
handelingen rampen gebeuren; om dit te voorkomen worden bijvoorbeeld gaskranen, deuren en
cheques veelvuldig gecontroleerd.
Mensen met dwanggedachten en -handelingen proberen meestal situaties en stimuli te
vermijden die dergelijke gedachten of handelingen zouden kunnen oproepen. Dit wordt aangeduid
met de term passieve vermijding. Met actieve vermijding wordt de 'motorische' component van
het obsessief compulsieve gedrag bedoelt, zoals controleren en schoonmaken. In het algemeen
hangt het actieve en passieve vermijdingsgedrag nauw samen met de inhoud van de dwang.
Patiënten met obsessies anderen te verwonden, vermijden scherpe voorwerpen zoals messen,
scharen en glasscherven, touw of het alleen zijn met kleine kinderen. Sommigen echter zijn
banger dat ze zichzelf iets aandoen dan iemand anders.
Mensen met controledwang gaan bijvoorbeeld situaties uit de weg die hun rituelen
uitlokken, zoals alleen zijn, autorijden, lucifers gebruiken of als laatste naar bed gaan.
Mensen met wasdwang doen vaak veel moeite om besmetting te voorkomen. Wanneer obsessies te
maken hebben met de dood, vermijden mensen allerlei situaties die hen op zulke gedachten
kunnen brengen, zoals krant lezen (overlijdensadvertenties), televisiekijken en naar een
begrafenis gaan. In zulke gevallen kunnen de rituelen heel subtiel zijn en bestaan uit het
aanraken van bepaalde voorwerpen, het noemen van bepaalde nummers of gezegden, steeds maar
weer herhalen waar men mee bezig was enzovoort.
Minder gebruikelijke soorten van dwanggedrag zijn dwangmatig kopen of verzamelen.
Dwangmatig kopen houdt in dat iemand sterk de neiging heeft om allerlei spullen te kopen
zonder ze nodig te hebben, bijvoorbeeld 'omdat ze zo voordelig zijn'. Iemand die lijdt aan
dwangmatig verzamelen, kan kasten vol hebben met oude kassabonnen, aantekeningen, honderden
paren schoenen en ondergoed. In extreme gevallen kunnen die voorwerpen hele kamers vullen. De
voorwerpen worden niet gebruikt, maar de patiënt is bang om ze weg te gooien, omdat ze
nog wel eens van pas zouden kunnen komen. Dwangmatig verzamelen kan als een ernstige variant
van twijfeldwang beschouwd worden.
Dwangmatig tellen is een vorm van obsessief-compulsief gedrag die vaak samen gaat met
controleren en wassen. In zo'n geval moet iemand zijn handelingen een bepaald aantal keren
herhalen. Het komt voor dat mensen bijvoorbeeld drie of vijf keer alles moeten uitvoeren.
Wanneer de uitvoering van dit ritueel om een of andere reden wordt onderbroken, of wanneer
de patiënt tijdens het ritueel niet meer weet of het goed is uitgevoerd, dan moet alles
nog eens zo vaak gebeuren.
Andere getallen (bijv. drie of zeven of dertien) kunnen de betekenis van gevaar in zich
herbergen en in dat geval moet de patiënt juist voorkomen om iets drie of zeven of
dertien keer te doen. Bij sommigen is tellen het kernsymptoom van de dwangklachten. Voor
andere patiënten is dwangmatige netheid het voornaamste probleem. Deze patiënten
moeten huisraad steeds maar weer op een bepaalde manier rangschikken, zoals CD's, boeken,
kleren in een kast, bestek en meubelen.
In extreme gevallen is de patiënt de hele dag
bezig om alles op precies die bepaalde manier op te ruimen of neer te leggen. Ten slotte zijn
er mensen met dwangmatige traagheid. Deze patiënten zijn ongebruikelijk lang bezig met
routinehandelingen zoals zich aan- en.uitkleden.
Diagnostiek en differentiële diagnose
Diagnose
Een obsessief-compulsieve stoornis (OCS) wordt gekenmerkt door obsessies (dwanggedachten)
of compulsies (dwanghandelingen). In de DSM-IV worden dwanggedachten omschreven als steeds
terugkerende hardnekkige gedachten, impulsen of beelden die - in ieder geval aanvankelijk -
beleefd worden als zich opdringend en niet bij de persoon passend. De betrokkene probeert
deze gedachten of impulsen te neutraliseren met een andere gedachte of handeling. Verder
herkent de betrokkene dat de dwanggedachten een product zijn van zijn of haar eigen geest.
Dwanghandelingen worden gekenmerkt door herhaaldelijke doelgerichte gedragingen (bijv.
handen wassen, ordenen, controleren) of mentale activiteiten (bijv. bidden, tellen, herhalen
van woorden in gedachten) die uitgevoerd moeten worden volgens bepaalde strikte regels of als
antwoord op een dwanggedachte. De coverte rituelen worden binnen de DSM-IV gezien als
compulsieve gedragingen. Dwanghandelingen zijn bedoeld ter voorkoming of beperking van
spanning, of gericht op het voorkomen van een gevreesde gebeurtenis.
De gedragingen of mentale activiteiten zijn niet op een realistische wijze gerelateerd
aan datgene wat geneutraliseerd of voorkomen moet worden. De betrokkene heeft in ieder geval
ergens tijdens het verloop van de stoornis de dwanggedachten of dwanghandelingen herkend als
overdreven of onrealistisch.
De dwanggedachten of -handelingen veroorzaken aanzienlijke last, zijn tijdrovend (ze
nemen meer dan één uur in beslag), of interfereren met het dagelijkse leven.
De dwanggedachten of -handelingen mogen niet alleen verbonden zijn aan een andere
as-I-diagnose (bijv. preoccupatie met voedsel bij aanwezigheid van een eetstoornis). Sinds de
DSM-IV kan een OCS worden gespecificeerd als 'met weinig inzicht' indien de betrokkene de
dwanggedachten of -handelingen nauwelijks herkent als buitenproportioneel of onrealistisch.
Differentiële diagnose
Bij vele psychiatrische stoornissen komen gedachten en gedragingen voor die steeds
herhaald worden door de patiënt. Het zal duidelijk zijn dat niet in al deze gevallen
OCS moet worden gediagnosticeerd. Alle aandoeningen met deze repetitieve symptomatologie
worden wel 'OCS-spectrum-stoornissen' genoemd.
Bij de differentiële diagnostiek is het noodzakelijk om vast te stellen of de
'dwangsymptomen moeten worden gezien als onderdeel van OCS, of als onderdeel van een andere
stoornis, al dan niet vallend in het OCS-spectrum.
Het is belangrijk om agorafobische klachten te onderscheiden van OCS, vooral als iemand
met een OCS veel typisch agorafobische situaties vermijdt (bijv. openbaar vervoer). Voor dit
onderscheid moet worden uitgezocht wat de uitlokkende stimuli zijn, en worden onderzocht of
doorbreking van de passieve vermijding tot dwangrituelen leidt. Alhoewel patiënten met
een OCS of agorafobische klachten soms dezelfde situaties vermijden is de reden voor deze
vermijding totaal verschillend. Zo kan een agorafobische patiënt het openbaar vervoer
vermijden uit angst voor een paniekaanval; iemand met OCS kan het openbaar vervoer vermijden
uit angst voor besmetting met AIDS.
Steeds terugkerende gedachten spelen niet alleen een rol bij OCS, maar ook bij de
gegeneraliseerde angststoornis. Patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis zijn
mensen die altijd nerveus en angstig zijn, veel tobben en opzien tegen allerlei kleine
dagelijkse gebeurtenissen. Piekeren in het kader van een gegeneraliseerde angststoornis gaat
over alledaagse beslommeringen in tegenstelling tot de obsessies van patiënten met OCS.
Daarnaast worden obsessies vaak als opdringeriger (intensiever) ervaren dan piekergedachten
door patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis. Ook kan OCS onderscheiden
worden van een gegeneraliseerde angststoornis door (mentale of overte) dwanghandelingen die
een patiënt met OCS geneigd is uit ie voeren om spanning terug te dringen. Dit laatste
komt vrijwel niet voor bij patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis.
Wanneer obsessief gedachten het gevolg zijn van een ernstig traumatiserende ervaring,
spreekt men eerder van een posttraumatische stress-stoornis dan van OCS.
Depressieve klachten komen vaak voor bij patiënten met OCS. Meestal is de depressie
secundair aan OCS, en dit is gezien de ernst van de dwangklachten 'niet verwonderlijk'. Als
dwanggedachten verdwijnen zodra de depressieve episode achter de rug is, is er sprake van een
affectieve stoornis, niet van OCS.
Wanneer dwanggedachten uitsluitend voorkomen tijdens een psychotische episode, mogen zij
evenmin gediagnosticeerd worden als OCS. Verder is het belangrijk om dwanggedachten te
onderscheiden van wanen. Belangrijk is het onderscheid tussen de inhoud van de dwanggedachten
en de inhoud van de wanen. De dwanggedachte wordt over hel algemeen als egodystoon beleefd,
overvalt de patiënt en doet de patiënt lijden. Bij een waan is de inhoud egosyntoon:
de patiënt is overtuigd van de juistheid van zijn denkbeelden. Dit is echter geen
alles-of-niets zaak. Bij een aantal patiënten met OCS is er sprake van 'overvalued
ideation'. Dat wil zeggen dat zij soms wel degelijk geloven dat hun - soms bizarre - gedachten
uit kunnen komen (Foa & Kozak, 1995). OCS moet duidelijk onderscheiden worden van de
somatoforme stoornissen. DSM-IV geeft een duidelijke richtlijn voor het onderscheid tussen
OCS en hypochondrie.
Bij mensen die gepreoccupeerd zijn met een bepaald deel van hun lichaam omdat zij vinden
dat daarmee iets mis is zonder dat voor deze overtuiging objectief gezien reden is, is er
geen sprake van OCS, ook niet als de patiënt het lichaamsdeel voortdurend controleert.
Dan is er een stoornis in de lichaamsbeleving: dysmorfofobie. Dysmorfofobie vertoont meer
overeenkomsten met sociale fobie dan met OCS. Een belangrijk onderscheid tussen dysmorfofobie
en OCS betreft de dimensie egodystoon versus egosyntoon. Over het algemeen ervaren
patiënten met dysmorfofobie hun ruminaties als egosyntoon, terwijl patiënten met
een OCS hun ruminaties (herhaalde overdenkingen) meer als egodystoon beleven.
Patiënten met OCS zijn soms moeilijk te differentiëren van patiënten met
een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Kenmerkend voor het onderscheid is dat bij een
dwangmatige persoonlijkheidsstoornis angst ontbreekt en dat de symptomen egosyntoon zijn. Een
probleem bij deze differentiële diagnostiek is dat bij mensen met OCS regelmatig een
dwangmatige persoonlijkheid gediagnosticeerd wordt.
Verder is het van belang onderscheid te maken ten opzichte van de ticstoornissen.
Fenomenologisch is deze stoornis moeilijk te onderscheiden van de impulscontrole-
stoornis,
omdat zich herhalende gedragingen bij beide het belangrijkste kenmerk zijn. Het verschil
tussen tics en dwang is voornamelijk te herkennen aan cognities. Bij OCS lijken er cognities
vooraf te gaan aan het gedrag, anders dan bij de ticstoornissen
(Sheppard e.a-, 1999). Prof. D. Cath e.a. vonden dat symptomen als aanraken en echofenomenen
specifieker zijn voor ticstoornissen. De groep patiënten die zowel voldoen aan de
criteria voor OCS als ticstoornissen hebben, in vergelijking met patiënten met
ticstoornissen alleen, meer last van impulsies zoals aanraken, tikken, echofenomenen of
zelfbeschadigend gedrag. Dit soort impulsies zien we vaak bij het syndroom van Gilles de
la Tourette. De angst gerelateerde impulsies lijken te discrimineren tussen OCS enerzijds en
ticstoornissen anderzijds.
Dwangverschijnselen kunnen voorkomen na hersenbeschadigingen. In tegenstelling tot een
OCS is er dan sprake van een voorgeschiedenis van verwonding, ziekte of geboortecomplicatie.
De dwanggedachte heeft geen zinnige inhoud en de dwanggedachte of -handeling mist een
intentie. Vaak bestaan er tevens andere hersenafwijkingen zoals geheugenstoornissen of
intelligentiedefecten. De dwang-
handelingen zijn vaak stereotiep en primitief
(Rachman & Hodgson, 1980).
Comorbiditeit
Er bestaat een aanzienlijke overlap tussen OCS en andere stoornissen, bijvoor-
beeld de
depressieve stoornis. Onderzoek toont aan dat ongeveer 28 tot 38% van de patiënten met
OCS tevens aan de criteria van de depressieve stoornis voldoet (Sieketee, 1993). Daarnaast
voldoet een groot aantal patiënten aan de criteria voor dysthymie (Antony e.a., 1998).
Meestal nemen de dwangsymptomen tijdens een depressieve episode toe en het is mogelijk dat
patiënten bij wie ook ernstige depressieve episodes optreden een slechtere prognose
hebben. Het verschijnsel dat OCS overgaat in een depressie gebeurt driemaal zo vaak als het
tegenover-
gestelde (Marks, 1987).
Naast deze comorbiditeit met depressie bestaat er tevens een grote comorbiditeit met andere
angststoornissen. Een onderzoek bij 100 patiënten met OCS liet zien dat 58% van deze
patiënten ooit in hun leven last had gehad van een specifieke fobie, een sociale fobie
of een paniekstoornis (Rasmussen & Tsuang, 1986).
De specifieke fobie komt het vaakst
voor, gevolgd door sociale fobie en paniekstoornis met of zonder agorafobie. Daarnaast komt
ook gegeneraliseerde angststoornis voor bij 20% van de patiënten met OCS
(Abramowitz & Foa, 1998). Andere onderzoeken rapporteren echter een lagere comorbiditeit
van gegeneraliseerde angststoornis bij patiënten met OCS (voor een overzicht zie Brown,
1998).
De comorbiditeit met somatoforme stoornis is aanzienlijk. Dysmorfofobie varieerde van 8
tot 37% in een drietal onderzoeken (Brown, 1998). Resultaten uit het onderzoek van
Rasmussen & Tsuang (1986) suggereren ook een aanzienlijke comorbiditeit van hypochondrie
bij patiënten met OCS: een derde van hun patiënten was gepreoccupeerd met
hypochondrische obsessies, wat hen dwong tot herhaald lichamelijk onderzoek uit angst voor
een ernstige ziekte.
De comorbiditeit van OCS met persoonlijkheidsstoornissen blijkt eveneens hoog te zijn. De
volgende stoornissen komen vooral veel voor bij patiënten met OCS: de ontwijkende,
afhankelijke, en theatrale persoonlijkheidsstoornis (Van Velzen & Emmelkamp, 2000). In
tegenstelling tot wat vaak verwacht wordt, komt de obsessief-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis maar bij 25% van de patiënten met OCS voor en wordt deze
diagnose niet vaker vastgesteld bij patiënten met OCS dan bij patiënten met een
andere angststoornis.
Verder blijkt een aantal vrouwelijke patiënten met OCS in het verleden met anorexia
nervosa bekend te zijn geweest (Kasvikis e.a., 1986). Ook bestaat er een aanzienlijke
'lifetime' prevalentie van boulimia nervosa bij patiënten met OCS (Steketee, 1993).
Bij 10 tot 30% van de patiënten met OCS worden als comorbiditeit ticstoornissen gevonden
(Holzer e.a. 1994; Zohar e.a., 1997).
Vroeger werd gesuggereerd dat OCS gerelateerd zou zijn aan schizofrenie. longitudinale
studies hebben echter aangetoond dat er geen verhoogde incidentie is, noch bij deze groep
patiënten noch bij hun familieleden (Black & Noyes, 1990).
Alcoholafhankelijkheid komt vaker voor bij patiënten met OCS dan in de 'normale'
populatie (Karno e.a., 1987). Er zijn aanwijzingen dat alcoholgebruik en -misbruik secundair
ontstaat, als gevolg van OCS, en vaak fungeert als zelfmedicatie.
Epidemiologie en etiologie
Epidemiologie
Op grond van epidemiologisch onderzoek onder volwassenen in Noord-Amerika (Bland e.a.,
1988; Burnam e.a. 1987; Myers e.a., 1984) en in Nederland en Duitsland (Wittchen, 1988; Bijl
e.a., 1997) kan de gemiddelde lifetime prevalentie geschat worden op 2,3%. De prevalentie
blijkt in andere landen en culturen (Canada, Puerto Rico, Korea, Nieuw Zeeland) vrijwel
gelijk te zijn. OCS komt bij mannen en vrouwen in gelijke frequentie voor. Vrouwen blijken
frequenter aan agressieve obsessies te lijden en aan wasrituelen. Mannen daarentegen
rapporteren frequenter seksuele obsessies, obsessies betreffende symmetrie en exactheid en
controlerituelen. Blijkbaar wordt de inhoud van de dwangklachten beïnvloed door
socioculturele factoren. De gemiddelde ontstaansleeftijd is 20-25 jaar; 10% krijgt klachten
vóór het tiende levensjaar en 9% na het veertigste levensjaar (Black. 1974). Bij jongens
begint de aandoening op jongere leeftijd dan bij meisjes.
Etiologie
Biologische modellen
Op grond van de bevinding dat bij OCS alleen serotonerge antidepressiva effectief zijn,
heeft het onderzoek naar de pathogenese zich op het serotoninesysteem toegespitst. In de
jaren tachtig werd onderzoek verricht met de serotonine- en noradrenaline-heropnameremmer
clomipramine. Het bleek dat verbeteringen van dwangverschijnselen onder invloed van
clomipramine sterk correleerden met een verlaging van de serotoninemetaboliet
5-hydroxy-indolazijnzuur in de liquor cerebrospinalis. Veranderingen in de
concentratie van de noradrenaline metaboliet 3-methoxy-4-hydroxyfenylglycol in de liquor
correleerden echter niet met deze verbeteringen.
Ook is het serotoninesysteem hij patiënten met OCS geprovoceerd met behulp van
m-chlorofenylpiperazine (m-CPP), een serotoninereceptoragonist. Onder invloed van m-CPP
verslechterden de dwangverschijnselen, terwijl deze verslechtering niet werd gevonden na
behandeling met clomipramine. Opvallend is dat slechts de helft van patiënten met OCS
verbetert met antidepressiva als clomipramine. Recent werd een nieuwe hypothese geformuleerd
om dit te verklaren (Baumgarien & Grozdanovic, 1998). OCS zou een heterogene aandoening
zijn, met een cerebrale disfunctie die niet primair gelokaliseerd is in het serotoninesysteem,
maar in hersensystemen die neuropeptiden produceren. Disfuncties in neuropeptiden als
arginine, vasopressine en oxytocine zouden bij patiënten met OCS verschillende delen
van het serotoninesysteem kunnen beïnvloeden. Inderdaad blijkt dat na behandeling met
serotonerge antidepressiva de concentratie van deze neuropep-
tiden normaliseert.
Neuro-imaging onderzoek heeft bij OCS functionele afwijkingen aan het licht gebracht.
Dit onderzoek heeft voornamelijk plaatsgevonden met PET- en
SPECT-scans, waarbij dikwijls
dwangsymptomen geprovoceerd werden door
m-CPP toe te dienen aan de patiënten of ze te
confronteren met angstwekkende stimuli (bijv. vuil bij patiënten met smetvrees). Er
worden tamelijk consistente bevindingen gedaan: steeds worden afwijkingen gevonden in de
corpora striata en de frontale kwabben van de hersenen. De basale ganglia zijn verminderd
actief, terwijl de frontale delen van de hersenen juist overactiviteit vertonen. Opvallend
is dat behandeling met antidepressiva en gedragstherapie deze afwijkingen doet verdwijnen.
Er is op grond van het neuro-imaging onderzoek een functioneel-anatomische hypothese van
OCS geformuleerd door Saxena e.a. (1998). Deze hypothese stelt dat het zogenaamde 'directe
circuit' dat de basale ganglia met de frontale kwab verbindt hyperactief is bij OCS. Dit
directe circuit is betrokken bij het starten van repetitief gedrag. Een tweede circuit tussen
deze hersendelen, het zogenaamde 'indirecte circuit', betrokken bij het stopzetten van
repetitief gedrag, zou daardoor minder invloed hebben. De orbitofrontale cortex medieert
alternerende taken en moduleert gedrag wanneer er sprake is van keuzes. Een disfunctie van
deze regio zou een toename teweeg kunnen brengen van zinloos herhalend gedrag en twijfel.
Het blijft onduidelijk of de primaire stoornis in dit in disbalans zijnde systeem zich
bevindt in de basale ganglia of in de frontale cortex. Enige aanwijzingen voor een primair
gestoord corpus striatum zijn casusbeschrijvingen van 'normalen' die dwangklachten kregen na
een laesie van dit gebied, het ontstaan van dwangklachten bij kinderen met de chorea van
Sydenham, een auto-immuunziekte van de basale ganglia en de klinische overlap tussen OCS en
het syndroom van Gilles de la Tourette, een aandoening van dit hersengedeelte.
Naar de oorzaak of oorzaken van deze hersendisfuncties is onder andere erfelijkheidsonderzoek
gedaan (voor een overzicht zie Billen e.a., 1998). Al langer was opgevallen dat OCS familiair
voorkomt. Familie- en tweelingonderzoek lijken aanwijzingen te geven voor één
afwijkend gen dat hij OCS een rol zou spelen.
Onderzoek bij tweelingen toont aan dat de concordantie voor OCS aanzienlijk hoger is bij
monozygote tweelingen (ca. 65%) dan bij dizygote tweelingen (ca.15%) (Pauls e.a., 1991).
Bij eerstegraadsverwanten van patiënten met OCS komt deze aandoening vaker voor
(variërend van 3-8%) dan de lifetime prevalentie in de bevolking (2-3%). Dwanggedrag dat
niet voldoet aan de diagnostische criteria voor OCS zien we zelfs bij 8-31% van de
eerstegraadsverwanten.
De vraag blijft wat er nu precies wordt overgeërfd. Er wordt onderzoek gedaan naar
kandidaat-genen, zoals genen die coderen voor eiwitten die betrokken zijn bij de functie van
het serotoninesysteem. Tot nu toe zijn echter geen definitieve conclusies uit dit onderzoek
te trekken.
Psychologische modellen
In de leertheoretische visie op het ontstaan en in stand houden van dwanggedrag staat het
angstreductiemodel centraal. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat dwanggedrag de functie heeft
spanning te beperken. In een groot aantal studies is aangetoond dat dwanggedrag (bijv. wassen
of controleren) inderdaad tot een afname van fysiologische arousal en subjectieve spanning
leidt (Emmelkamp, 1982). Hiermee wordt niet zozeer een verklaring gegeven voor het ontstaan
van het dwanggedrag, maar voor het in stand houden van het dwanggedrag. Er is wel verondersteld
dat klassieke conditionering een rol zou spelen bij het ontstaan van de dwang, maar er is
weinig evidentie dat klassieke conditionering van belang is (Emmelkamp, 1982).
Sinds de jaren zeventig wordt verondersteld dat cognities een belangrijke mediërende
rol spelen bij het tot stand komen van dwanghandelingen (McFalt & Wotlersheim, 1979;
Carr, 1974). Een nader uitgewerkt cognitief model voor de OCS werd voorgesteld door Beck
(1976) en Salkovskis (1985). Centraal in Becks model staat het principe dat niet de
gebeurtenissen zelf, maar de interpretatie van de gebeurtenissen verantwoordelijk is voor
een specifieke emotionele respons (bijv. angst, kwaadheid of verdriet). Salkovskis (1985)
benadrukt vooral het verschil tussen 'intrusies' (ongewenste, indringende gedachten) en
automatische gedachten. In zijn model worden de dwanggedachten gezien als intrusies die bij
patiënten met OCS negatieve automatische gedachten uitlokken. Door OCS-patiënten
worden ongewenste intrusies zodanig geïnterpreteerd dat zij angstig of gespannen worden.
Intrusies komen frequent voor bij 'normalen' (Edwards & Dickerson, 1987), maar leiden bij
hen niet tot een verstoring van hun stemming, hoewel de inhoud van de intrusies nagenoeg
identiek is aan die bij dwangpatiënten. Uit onderzoek blijkt dat het neutraliseren van
intrusies tot meer angst leidt (Salkovskis, 1989).
Behandeling en prognose
Inleiding
De relatieve effectiviteit van de verschillende behandelingen is vrijwel niet onder-
zocht
in vergelijkende studies. Een recente meta-analyse, waarin gedragstherapie vergeleken werd met
antidepressiva en de combinatiebehandeling, toonde aan dat op de zelfbeoordelingvragenlijsten
gedragstherapie effectiever was dan de serotonerge antidepressiva clomipramine, fluvoxamine
of fluoxetine (Van Balkom e.a., 1994). De combinatie van beide behandelingen was nagenoeg
even effectief als gedragstherapie alleen, en had de neiging superieur te zijn aan
antidepressiva alleen. Op observatieschalen kon echter geen verschil worden aangetoond
tussen de drie behandelmethoden.
Hoewel deze resultaten niet definitief zijn, aangezien
ze zijn afgeleid uit de meta-analyses van verschillende studies, kunnen we eruit afleiden
dat met gedrags-
therapie waarschijnlijk grotere effecten behaald kunnen worden dan met
medicatie, en dat combinatiebehandeling weinig aan de effectiviteit van gedragstherapie
alleen toevoegt, maar wat meer aan medicatie alleen.
Gedragstherapie
In 1966 publiceerde Meyer als eerste over een effectieve gedragstherapeutische methode
voor de behandeling van de dwangstoornis. Deze intramurale behandeling bestond uit
responspreventie, modeling en flooding in vivo.
Latere studies tonen aan dat graduele exposure in vivo even effectief is als flooding
(Boersma e.a., 1976; Marks e.a., 1975). Het oproepen van de maximale angst (zoals het geval
is bij flooding) tijdens de exposure bleek niet nodig te zijn. Bij exposure in vivo stellen
patiënten zich bloot aan situaties die dwanghandelingen uitlokken. Die rituelen mogen
echter niet worden uitgevoerd (responspreventie).
Zowel het exposure-element als responspreventie is noodzakelijk voor een effectieve
behandeling van dwangpatiënten (Foa e.a. 1980; Foa e.a., 1984). Verder blijkt ambulante
behandeling even effectief te zijn als een klinische behandeling. Dit betekent dat opname voor de meeste dwangpatiënten niet nodig is: als de
behandeling in de eigen omgeving wordt uitgevoerd worden dezelfde resultaten bereikt
(Hoogduin, 1986; Van den Hout e.a., 1988). Door de patiënt zelfstandig uitgevoerde
exposure in vivo met responspreventie (ERP) in de eigen omgeving bleek niet minder effectief
te zijn dan door de therapeut gecontroleerde ERP (Emmelkamp e.a., 1988a en b).
Het is echter
wel van belang de exposure-sessies lang genoeg te laten duren, aangezien een korte sessie
(10 min.) minder effectief is dan een lange (80 min.) (Rabavilase.a., 1976). Daarentegen
heeft de frequentie van de sessies geen invloed op het resultaat. Het is niet nodig om
exposure elke dag te laten uitvoeren (Emmelkarnp e.a., 1988a). Met een frequentie van
tweemaal per week is exposure eveneens effectief gebleken. Onderzoek wijst tevens uit dat
het betrekken van de partner van de patiënt bij de behandeling niet effectiever is dan
behandeling van de patiënt alleen (Emmelkamp e.a., 1990).
Recent is aangetoond dat exposure in vivo gecombineerd met responspreventie niet alleen
een werkzame therapie is voor geselecteerde patiëntengroepen, maar ook voor
patiënten met OCS en comorbiditeit - patiënten die in de klinische praktijk
geregeld worden gezien (Franklin e.a., 2000). Voor het opstellen van een ERP-programma
voor een patiënt met OCS is het van belang zowel de verschil-
lende stimuli als alle
dwangrituelen goed in kaart te brengen. Dit kan moeilijk zijn omdat patiënten zich vaak
schamen voor hun klachten. Het is belangrijk de rationale van de behandeling goed uit te
leggen.
De therapeut legt uit dat door vermijdings- en controlerituelen de dwangproblemen in
stand worden gehouden; als patiënten zich blootstellen aan situaties die angst en
spanning oproepen (exposure) zonder dwangrituelen uit te voeren (respons-preventie) zullen
uiteindelijk de angst en spanning afnemen, waardoor de behoefte om deze rituelen uit te
voeren ook zal afnemen. Verder wordt met de patiënt besproken dat deze blootstelling
geleidelijk zal plaatsvinden en dat hij het tempo zal bepalen.
Angsthiërarchie Tabel
(angstniveau: 0-100) voor een patiënt met agressieve obsessies
- Pen in mijn handen houden gedurende 5 minuten (35)
- Pen laten slingeren en hierna geen extra controles uitvoeren (45)
- Plastic vork vasthouden niet therapeut erbij (55)
- Lezen krant, ook rampenberichten en hierna geen extra controles uitvoeren (55)
- Alleen in een park lopen, zonder controles (60)
- Een normaal mes vasthouden en in de la leggen niet op slot, en hierna geen extra controles (65)
- Kijken naar een foto van een klein meisje en hierna niets controleren (65)
- Alleen in de stad fietsen, hierna geen controles (70)
- Glasscherven op straat niet oprapen en gewoon doorlopen (75)
- Met een aansteker iemand een vuurtje geven en hierna aansteker in zak houden zonder controles (85)
- Broodmes vastpakken en gewoon in open la laten liggen, geen extra controles (90)
- Thuis zelf koken, zonder extra controles (95)
- Alleen autorijden, zonder controles op ongelukken (99)
Na het bespreken van de rationale wordt samen met de patiënt een aantal
exposure-opdrachten met zo mogelijk een respons-preventie-element opgesteld.
Van deze opdrachten wordt aan de hand van een 'angstthermometer' (0 = geen
angst/spanning; 100 = totale paniek) een hiërarchie opgesteld. Alle exposure-
opdrachten
worden op kaartjes geschreven. Hierbij is het van belang dat de oefeningen zo veel mogelijk
actief worden geformuleerd, zodat de patiënt ze in een oefensessie zelf kan uitvoeren.
De opdrachten moeten zo geformuleerd zijn dat ze - waar mogelijk zowel een exposure- element
als een element van responspreventie bevatten.
In bovenstaande tabel wordt een angsthiërarchie getoond van een patiënt met
angstige agressieve obsessies en de hieraan gekoppelde controlerituelen.
Voor iedere zitting wordt als huiswerk een aantal exposure-opdrachten uit de
hiërarchie thuis geoefend. Altijd wordt begonnen met de minst moeilijke opdrachten. De
patiënt bepaalt het tempo waarin gewerkt wordt. Men moet erop letten dat er ongeveer
anderhalf uur ononderbroken exposure-opdrachten worden uitgevoerd. Tijdens iedere zitting
wordt met de patiënt uitgebreid besproken hoe de exposure-opdrachten de afgelopen week
zijn verlopen en worden nieuwe opdrachten doorgenomen. Zo wordt de hiërarchie stap voor
stap doorgewerkt.
Cognitieve therapie
In vergelijking met andere angststoornissen zijn er weinig controleerde studies verricht
naar de werkingswijze en effectiviteit van cognitieve therapie bij de dwangstoornis. Drie
vormen van cognitieve therapie werden onderzocht: zelf-instructietraining, rationeel-emotieve
therapie (RET) en cognitieve therapie in engere zin.
In het eerste gecontroleerde onderzoek naar het effect van cognitieve therapie bij
patiënten met een dwangstoornis werd het effect van zelfinstructietraining onderzocht
(Meichenbaum, 1975). Bij deze specifieke vorm van cognitieve therapie wordt de patiënten
aangeleerd om hun negatieve, angstoproepende 'self-statements' te vervangen door positieve
'coping self-statements'.
Deze zelfïnstructietraining bleek de effectiviteit van
exposure in vivo en responspreventie niet te vergroten (Emmelkamp e.a., 1980).
Tweemaal is de waarde van het rationeel uitdagen van irrationele gedachten volgens de
rationeel-emotieve therapie (RET) van Ellis (1962) onderzocht op effectiviteit bij
patiënten met dwanggedachten (Emmelkamp e.a., 1988b; Emmelkamp & Beens, 1991). Uit
het eerste onderzoek bleek dat RET even effectief was als exposure in vivo gecombineerd met
responspreventie. Het tweede onderzoek toonden aan dat RET gevolgd door exposure in vivo even
effectief was als exposure in vivo alleen. In deze twee beschreven onderzoeken naar RET werd
cognitieve therapie 'puur' aangeboden. Dit betekent dat tijdens deze vorm van cognitieve
therapie geen gedragsexperimenten plaatsvonden.
Twee recent uitgevoerde onderzoeken ondersteunen de effectiviteit van een specifieke
cognitieve therapie bij OCS (Van Oppen e.a., 1995; Freeston e.a., 1997).
De studie van Van Oppen e.a. (1995) toont aan dat cognitieve therapie minstens even
effectief is als exposure in vivo gecombineerd met responspreventie bij de behandeling van
dwangpatiënten. De studie van Freeston e.a. (1997) laat zien dat cognitieve
gedragstherapie een effectieve behandeling is bij patiënten met dwanggedachten gevolgd
door alleen mentale activiteiten (bidden, in gedachten herhalen). Deze groep wordt vaak
gezien als moeilijk te behandelen.
Over de effecten van cognitieve therapie op de lange termijn bestaan nog geen gegevens.
Tijdens de uitvoering van cognitieve therapie lijkt het voor de hand te liggen een aantal
van de volgende onderwerpen aan bod te laten komen:
1. metacognities hebben over dwanggedachten;
2. overschatten van rampen;
3. overschatten van de eigen verantwoordelijkheid;
4. een behoefte voelen aan perfectie;
5. overschatten van de consequenties van de angst.
Farmacotherapie
De laatste dertig jaar is er gecontroleerd onderzoek verricht naar de werkzaamheid van
antidepressiva bij OCS. Effectiever dan placebo zijn bevonden de selectieve
serotonine-heropname-remmers (SSRI'S): fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en sertraline en
het tricyclische antidepressivum (TCA) clomipramine. De SSRI citalopram is tot op heden niet
vergeleken met een placebo maar op grond van groepseffectiviteit van de SSRI's kan worden
aangenomen dat het bij OCS effectief zal zijn. Het is overigens niet uitgesloten dat andere
antidepressiva werkzaam kunnen zijn bij OCS.
Het effect van clomipramine is het best gedocumenteerd. Gemiddeld reageert 50% van de
patiënten op de medicatie. De meeste patiënten merken een vermindering van de
dwanggedachten, dwanghandelingen en angsten.
Wanneer een secundaire depressie aanwezig is, zal meestal ook de stemming verbeteren.
De werkzaamheid van de antidepressiva op de dwangsymptomen is echter onafhankelijk van het
effect op de depressie: ook niet-depressieve patiënten met OCS reageren op de medicatie.
Antidepressiva worden bij de OCS gemid-
deld hoger gedoseerd dan bij de depressieve stoornis.
De streefdoses zijn als volgt: clomipramine en fluvoxamine tot 300 mg per dag, fluoxetine,
paroxetine en citalopram tot 60 mg per dag, sertraline tot 200 mg per dag.
Men voert de dosis
langzaam op, rekening houdend met de bijwerkingen. Dit betekent dat de patiënten beginnen
met 50 mg clomipramine, fluvoxamine of sertraline en 20 mg fluoxetine, paroxetine of
citalopram. Stapsgewijs wordt de medicatie verhoogd tot de genoemde streefdosis. Een toename
van angstklachten vindt over het algemeen niet plaats. Dat is wel te verwachten bij een
comorbide paniekstoornis. Bij het instellen moet men daarop bedacht zijn. Nadat de
patiënt twaalf weken op de optimale dosis is ingesteld, kan het effect geëvalueerd
worden.
In meta-analyses (Greist e.a., 1995; Piccinelli e.a., 1995) is gevonden dat clomipramine
ten opzicht van placebo het grootste effect heeft, gevolgd door fluoxetine, fluvoxamine en
sertraline. Paroxetine was ten tijde van het verschijnen van deze studie nog niet bij OCS
onderzocht; vandaar dat geen plaatsbepaling heeft plaatsgevonden. Omdat het hier echter gaat
om klinisch niet-relevante verschillen in effectiviteit tussen deze middelen, speelt de
effectiviteit geen rol in het bepalen van de keuze van het middel. Bijwerkingen spelen
echter wel een rol bij de plaatsbepaling van de middelen.
De patiënt met OCS zal
antidepressiva als monotherapie namelijk zeer langdurig en misschien wel levenslang moeten
gebruiken. Onderzoek van Pato e.a. (1988) heeft immers laten zien dat bij staken van
antidepressiva alle patiënten volledig terugvallen tot hun oorspronkelijke
klachtenniveau. Aangezien de medicatie langdurig moet worden gebruikt, moeten middelen
gekozen worden die goed worden verdragen. Vandaar dat de SSRI'S de voorkeur verdienen boven
clomipramine.
Het niet-reageren op een van de middelen zegt niets over de reactie op de overige
antidepressiva. In het geval van non-respons kunnen dus andere antidepressiva geprobeerd
worden. De Richtlijncommissie farmacotherapie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(1998) heeft dan ook geadviseerd om bij een ongecompliceerde OCS eerst met een SSRI te
starten, en bij non-respons over te gaan op clomipramine. Wanneer de patiënt wel een
'responder' is maar er veel bijwerkingen zijn bij de eerste SSRI of er restsymptomen blijven
bestaan, wordt een tweede SSRI geprobeerd, en daarna eventueel clomipramine.
Bij OCS met een comorbide ticstoornis of het syndroom van Gilles de la Tourette gelden
andere regels. Bij deze subgroep patiënten blijkt de effectiviteit van antidepressiva
toe te nemen door ze te combineren met antipsychotica. Dit is in een placebogecontroleerde
studie aangetoond voor 5 tot 10 mg haloperidol dat toegevoegd werd aan de medicatie van
patiënten die behandeld waren met fluvoxamine en daar tot dan toe niet op gereageerd
hadden (McDougle e.a., 1994).
Recent werd het atypische antipsychoticum risperidon in een dosering van 2 tot 3 mg per
dag dubbelblind toegevoegd aan patiënten die met verschillende SSRI'S waren behandeld
zonder resultaat (McDougle e.a., 2000). Het bleek dat 50% van de non-responders na toevoeging
van risperidon alsnog bij de responders gingen behoren. Een verschil met de studie van
McDougle uit 1994 was echter dat nu ook patiënten zonder comorbide ticstoornis op de
additie reageerden.
Een vergelijkbaar resultaat werd gevonden in een open studie met 2,5 mg
olanzapine toegevoegd aan fluoxetine (Koran e.a., 2000). Wanneer deze resultaten bevestigd
worden bij OCS, kunnen bij alle non-responders op antidepressiva antipsychotica aan de
medicatie worden toegevoegd.
Aangenomen mag worden dat een aanzienlijk deel van de
patiënten dan alsnog zal reageren. Waarschijnlijk zal wel langdurig moeten worden
behandeld. Aangezien van de klassieke antipsychotica bekend is dat zij op de lange termijn
tardieve dyskinesie kunnen veroorzaken, hebben de moderne atypische middelen bij OCS de
voorkeur. Omdat er gevalsbeschrijvingen gepubliceerd zijn van patiënten bij wie de
dwangklachten erger werden nadat ze op een atypisch antipsychoticum waren ingesteld, is er
enige tijd toch voor klassieke antipsychotica gekozen. Het blijkt echter dat dit alleen
gebeurt bij patiënten met een psychotische stoornis als hoofddiagnose en daarbij een
comorbide OCS.
Onderzoek naar andere toevoegingen heeft tot nu toe niet veel opgeleverd. Net als bij de
farmacotherapeutische behandeling van de depressieve stoornis is placebo-
gecontroleerde
onderzoek gedaan naar de meerwaarde van het toevoegen van buspiron en lithiumcarbonaat aan
het antidepressivum. Helaas blijken deze combinaties niet effectiever te zijn dan de
combinatie met placebo (Pigott e.a. 1991; McDougle e.a., 1991; Pigott e.a., 1992; McDougle
e.a., 1993). In de klinische praktijk moeten deze middelen bij gebrek aan respons op
een anti-depressivum dan ook niet worden gegeven als verdere medicatie.
Combinatiebehandeling
Omdat het effect van cognitieve gedragstherapie zowel als dat van antidepressiva bij
OCS beperkt is, werd onderzocht of de effectiviteit te vergroten is de twee te combineren.
Er zijn tot nu toe zes combinatiestudies gepubliceerd. Eén van de zes is verricht met
imipramine. Aangezien dit antidepressivum niet effectief is bij OCS, zijn aan deze studie
weinig conclusies te verbinden. De overige vijf studies zijn verricht met clomipramine (twee)
en fluvoxamine (drie) en tamelijk ingewikkeld van opzet.
Opvallend is dat in al deze studies
patiënten met obsessies alleen of met obsessies gevolgd door 'coverte' dwanghandelingen
werden uitgesloten, omdat voor deze groep exposure in vivo moeilijk uit te voeren is. Dit
maakt een generalisatie tot de groep patiënten met OCS die we in de klinische praktijk
tegenkomen niet in alle gevallen mogelijk. Voor patiënten met alleen obsessies of
coverte compulsies zijn op grond van dit onderzoek geen conclusies te trekken.
Voorts is een beperking dat slechts relatief zuivere groepen patiënten met OCS in
dergelijke effectstudies worden betrokken. Dat wil zeggen dat ernstig depressieve
patiënten om ethische redenen als het voorkómen van suïcidaliteit gedurende een
placebobehandeling vaak niet in de onderzoeksgroep vertegenwoordigd zijn. Voor deze groep
lijkt een behandeling met antidepressiva primair geïndiceerd. Eventueel kan dan later
nog cognitieve gedragstherapie worden toegevoegd om resterende dwangklachten aan te pakken.
Ook voor patiënten met OCS en overte dwanghandelingen laten de beschikbare studies
geen stellige conclusies toe. De combinatiestudies laten zien dat exposure in vivo
gecombineerd met serotonerge-antidepressiva in simultane of sequentiële vorm leidt tot
snellere en mogelijk sterkere verbetering van dwangsymptomen dan exposure in vivo met
responspreventie alleen, vooral bij patiënten met veel depressieve klachten.
Dat de
combinatie op middellange en lange termijn (drie tot zes maanden) superieur zou zijn aan
exposure in vivo of cognitieve therapie alleen is echter niet aangetoond. Er zijn wel
aanwijzingen voor dat cognitieve gedragstherapie toegevoegd aan een behandeling met
antidepressiva alleen het effect van het antidepressivum vergroot (Marks e.a., 1988;
Marks e.a., 1980; Cottraux e.a., 1993; Hohagen, e.a., 1998; Van Balkom e.a., 1998).
Deze studies hebben vrijwel allemaal een follow-up gekregen, tot zes jaar na dato
(O'Sullivan e.a., 1991). Gedurende deze periode werd door de onderzoekers bijgehouden of de
patiënten behandeld werden en zo ja, wat voor soort behandeling zij ontvingen.
Hoewel evaluaties na langere tijd interessant zijn, is het op grond van deze gegevens niet
mogelijk conclusies te trekken over de oorzaak van de gevonden resultaten.
Bij de follow-up
bleek dat de vooruitgang die bereikt was na de initiële behandeling behouden bleef. Over
het algemeen werd geen verschil meer gevonden tussen de oorspronkelijke behandelcondities.
Het lijkt er dus op dat er over het algemeen weinig terugval plaatsvindt. Dit is opmerkelijk,
omdat we uit onderzoek naar antidepressiva als monotherapie weten dat staken van de medicatie
in vrijwel alle gevallen tot terugval leidt. Blijkbaar vermindert het percentage terugvallers
wanneer cognitieve gedragstherapie aan de medicatie wordt toegevoegd.
Prognose
Onbehandeld verloopt OCS chronisch. Bij de meeste patiënten wisselt de ernst van de
symptomen (Wittchen, 1988). Een kleine groep valt in een categorie die steeds meer
invaliderende klachten krijgt. De kleinste subgroep heeft met tussenpozen last van
dwangklachten of verbetert spontaan (Black, 1974).
Met de hierboven beschreven behandelingen is het resultaat op lange termijn gunstiger.
Verschillende follow-up onderzoeken tonen aan dat de effecten van ERP na twee jaar (Kasvikis
& Marks, 1988) en na vier jaar (Visser e.a., 1992) nog aanwezig zijn.
Over de behandeling op lange termijn na behandeling met antidepressiva bestaan minder
gegevens. Bij een aantal patiënten kan de dosering van antidepressiva verlaagd worden,
terwijl het effect behouden blijft. Uit een onderzoek naar de gevolgen van stoppen met
clomipramine bleek dat van de achttien patiënten er zestien terugvielen (Pato e.a.,
1988). Als antidepressiva gecombineerd worden met exposure in vivo blijkt dat na stoppen met
de medicatie de resultaten stabiel blijven. Wanneer men bij patiënten met OCS die met
antidepressiva behandeld worden denkt aan het staken van de medicatie, kan cognitieve
gedragstherapie toegevoegd worden om terugval te voorkómen.
Het cognitieve model
Deze stoornis wordt gekenmerkt door egodystone intrusies, 'vreemde' gedachten die
ongewenst in de gedachtestroom van de patiënt komen, en waarop de patiënt meestal
een handeling onderneemt om het gevaar wat de patiënt in de gedachte ziet te bezweren.
Dergelijke (dwang-) handelingen kunnen mentale handelingen zijn, zoals de intrusie
onderdrukken, of iets tegengestelds of bezwerends gaan denken. Het kunnen ook waarneembare
gedragingen zijn, zoals controleren (b.v. de deur bij het huis verlaten) of wassen.
Het cognitieve model van OCS staat geschetst in figuur 5, De sequentie start met het optreden
van een intrusie. waarop een (automatische) interpretatie volgt, welke zich uit in
automatische gedachten en emoties, waarop de dwanghandeling volgt. Deze is bedoeld om het
gevaar te voorkomen en persoonlijke verantwoordelijkheid voor een mogelijke catastrofe te
ontlopen. Centraal m de interpretatie staan (l) de overschatting van het gevaar en (2) de
overschatting van de persoonlijke verantwoordelijkheid. De OCS patiënt die bij het
verlaten van het huis de onwillekeurige gedachte krijgt dat hij het gas misschien niet
heeft uitgedraaid, meent vervolgens dat (l) de kans groot is dat dit het geval is en dat er
dan brand ontstaat; en (2) dat hij dan schuldig is aan de gevolgen hiervan. Om het risico te
verkleinen en te ontsnappen aan de persoonlijke verantwoordelijkheid checkt de patiënt
veelvuldig het gas voor het verlaten van het huis, of zorgt ervoor dat hij niet als laatste
het huis verlaat. Naarmate de verwachte catastrofe groter is en naarmate de persoonlijke
verantwoordelijkheid sterker is zullen de dwangsymptomen ernstiger zijn.
De patiënt
gaat sterker twijfelen aan zijn geheugen (heb ik het nu gedaan of niet?) en voor de zekerheid
controleren.
Het cognitieve model van de OCS
Intrusie
( interpretatie van gevaar én verantwoordelijkheid
(dwanghandeling
(reductie gevaar én persoonlijke verantwoordelijkheid
Empirische evidentie voor het model
Net als bij andere angststoornissen is een attentionele bias bij OCS aangetoond,
specifiek voor OCS-gerelateerde dreigingen (Foa & McNally, 1986; Foa et a!., 1993;
Lavy et al., 1994). Een neiging tot oververantwoordelijkheid en zich schuldig achten is
gecorreleerd met de neiging tot dwanghandelingen (Freeston et al., 1992) en met
OCS-pathologie (Rhéaume et al., 1993). Wanneer de experimentator de
verantwoordelijkheid voor de gevolgen overneemt is de OCS-patiënt in staat om zich
te confronteren met de vermeden stimuli zonder daarbij de dwanghandelingen te verrichten
(Rachman & Hodgson, 1980; Röper & Rachman, 1976; Röper et al., 1973).
Interessant is het onderzoek naar de gevolgen van gedachteonderdrukking: wanneer men
persoonlijk-relevante negatieve gedachten poogt te onderdrukken, treden deze gedachten des
te meer op, ook in een periode later wanneer de persoon stopt met de onderdrukkingspogingen
(Salkovskis & Campbell, 1994). Deze bevindingen bevestigen het cognitieve model van OCS,
maar er zijn nog te weinig studies waarbij het model bij klinische OCS patiënten is
getoetst.
Cognitieve therapie voor OCS
Twee interpretatieverstoringen zijn onderwerp van de cognitieve behandeling van OCS: de
overschatting van gevaar en de overschatting van de persoonlijke verantwoordelijkheid (van
Oppen & Arntz, 1994). De patiënt wordt bij de introductie van het cognitieve model
uitgelegd dat de intrusies onderscheiden moeten worden van automatische gedachten, die immers
naar de verstoorde interpretaties van de intrusie verwijzen.
De patiënt wordt uitgenodigd om in een dagboek bij te houden wanneer de intrusie
optreedt, en de inhoud van de intrusie en de daaropvolgende automatische gedachten, gevoelens
en handelingen te beschrijven. Eventueel kan de patiënt informatie gegeven worden waaruit
het niet-pathologische karakter van het hebben van intrusies blijkt (ook 'normale' mensen
hebben intrusies van vergelijkbare aard als OCS-patiënten, alleen reageren ze er
neutraler op en is (dientengevolge) de frequentie ook lager; Rachman & Hodgson, 1980;
Salkovskis & Campbell, ï994).
Wanneer dat naar bevrediging gaat kan het uitdagen van de interpretaties van de intrusie
starten. Daarbij kan in het begin vooral het accent gelegd worden op de reductie van de
overschatting van gevaar, in een later stadium komt het verantwoordelijkheids-thema vooral
aan bod.
Het inwinnen van informatie kan een belangrijk onderdeel zijn van het tot reële
proporties terugbrengen van de gevaarsschattingen. Zo meende een patiënt dat TBC via
geld overgedragen kon worden, een idee wat gecorrigeerd werd nadat de patiënt informatie
bij de DGD had ingewonnen. Een andere patiënt, bevreesd voor het per ongeluk
invullen van een veel te hoog bedrag en een verkeerd rekening-
nummer op een giro-overschrijving
vroeg de postbank wat in zo'n geval haar rechten waren het geld terug te krijgen.
Een belangrijke uitdaagtechniek is het gedetailleerd berekenen van de kansen op een
verkeerde afloop. Daartoe wordt de sequentie van start tot en met de catastrofale afloop
nauwkeurig in noodzakelijke tussenstappen ontleed, waarbij van elke stap de kans geschat
wordt (al of niet op basis van empirische informatie).
De kans op de gevreesde afloop is het product van de kansen van elke tussenstap, en
wordt al snel veel kleiner dan de patiënt oorspronkelijk dacht. Deze techniek dient
herhaald toegepast te worden, en een overzicht ervan kan ook op een 'flashcard' worden
geschreven zodat de patiënt dit alternatieve gezichtspunt tot zich door kan laten
dringen op het moment dat de intrusie, de automatische gedachten, angst en dwanghandeling
optreden. Gedragsexperimenten spelen ook een belangrijke rol: zo kan de patiënt die
bang is dat het wollen tapijt vlam vat van een vonkje dit uitproberen op een stukje tapijt dat
hij over heeft.
Voorbeeld
van de berekening van de kans op een catastrofale afloop bij een OCS
patiënte (naar van Opp & Arntz, 1994).
Stap - kans - Cumulatieve kans
1. Ik heb mijn sigaret niet uitgemaakt - 1/10 - 1/10
2. Een vonk valt op de tapijt - 1/10 - 1/100
3. Het tapijt vat vlam - 1/10 - 1/1000
4. Het tapijt brandt maar ik merk het niet (ruikt niets) - 1/100 - 1/100.000
5. Ik merk het te laat dat het tapijt brandt, zodat ik niets meer kan doen - 1/100 - 1/10.000.000
Vervolgens komt het onderwerp van verantwoordelijkheid aan bod. De therapeut brengt de
patiënten ertoe zich te gaan afvragen wat het voor hen zou betekenen als de gevreesde
catastrofe inderdaad zou uitkomen (ondanks een eventuele lage kans). Er dient wel enige tijd
genomen te worden voor exploratie van de betekenis hiervan, omdat patiënten ertoe neigen
dit te vermijden, en er dus niet snel op in zullen gaan. Wanneer het duidelijk is welke
betekenis het voor de patiënt heeft kan met cognitieve technieken gewerkt worden aan
uitdaging hiervan. De patiënt acht zich vaak bovenmatig verantwoordelijk voor zaken,
waar in werkelijkheid andere factoren ook een rol in spelen (andere personen, 'toeval').
De patiënt vreest vaak totale afwijzing door anderen, maar zou anderen in de
omgekeerde situatie niet afwijzen ('dubbele standaard'). Exploratie van het ontstaan van
overtrokken ideeën over verantwoordelijkheid, schuld en schaamte leidt vaak tot
kinderlijke ervaringen, waarbij opvoeding (strenge normen en regels gecombineerd met weinig
emotionele warmte) of toeval (een kind denkt kwaad over een familielid, welke twee dagen
later bij een ongeval omkomt; in het kinderlijkmagisch denken wordt het ongeval toegeschreven
aan het kwaaddenken) een rol kunnen spelen. Het alsnog m.b.v. cognitieve technieken corrigeren
van kinderlijke interpretaties speelt dan een belangrijke rol in therapie. Voor een
uitgebreidere bespreking van de cognitieve therapie voor OCS zij verwezen naar van Oppen en
Arntz (1994).
Therapie-effectstudies
Tot nu toe zijn slechts enkele studies verricht naar de effecten van cognitieve therapie
voor OCS. De twee oudere studies vergeleken RET en exposure met response preventie.
De RET-behandeling was daarbij een nog relatief ongedifferentieerde vorm van cognitieve
therapie, niet zo specifiek toegesneden op OCS als de huidige cognitieve therapie voor OCS.
Niettemin bleek de cognitieve therapie net zo effectief als exposure met respons-preventie
te zijn wat betreft vermindering van dwangklachten, en in de eerste studie bleek de RET
therapie conditie tot een significant beter resultaat op het gebied van depressieve klachten
(een veel voorkomend secundair probleem bij OCS) te leiden dan de gedragstherapeutische
behandeling (Emmelkamp et al.. 1988; Emmelkamp & Beens, 1991).
De derde studie vergeleek cognitieve therapie voor OCS volgens het bovengeschetste model
en exposure met response preventie. Cognitieve therapie resulteerde in een significant hoger
percentage 'genezen' patiënten dan de exposure met response preventie behandeling
(van Oppen et al., 1994). Na 8 weken behandeling bleken zowel cognitieve therapie als
gedragstherapie effectiever dan een behandeling met fluvoxamine (van Balkom et al., 1995).
Het effect van cognitieve therapie voor obsessies zonder overte dwanghandelingen is nog niet
onderzocht.
* Bron: Angstcentrum - Behandelingcentrum v. Angsten, Fobieën &
Emotionele problemen - Website: www.angstcentrum.be
* Voor OCS links zie relevante websites: informatie: OCS op deze website
Literatuur
- Angst, fobieën en dwang - Emmelkamp P.M.G. e.a. - (1995) - Bohn Stafleu van Loghum
- De dwangstoornis - Arts W. & E. de Haan - (2004) - Bohn Stafleu van Loghum
- Cognitieve therapie: theorie en praktijk - Bögels, S.M. & P. van Oppen - (1999) - Bohn Stafleu van Loghum
- Alles onder controle - Baer L. - (2005) - Nieuwe Zijds
- Handbook of OCD - Abramowitz J.S. & A.C. Houts (Eds)- (2005) - Springer
- Cognitive Behavioral Therapy for OCD - Clark D.A. - (2004) - Guilford Press
- Science and practice of cognitive behaviour therapy - Clark D.M. & C.G. Fairburn - (1997) - Oxford University Press