Bronnen:

Capita selecta - december 2005

CCGT

Boeddhisme en Cognitieve Therapie

door Aaron T. Beck, M.D

Inleiding

Op 13 juni van dit jaar heb ik een publieke discussie met de Dalai Lama in Götenborg in Zweden (zie foto). Deze gebeurtenis heeft me op het idee gebracht om mijn gedachten op te schrijven over de relatie tussen de grondgedachten van de Therapie en het Tibetaans Boeddhisme en enkele van de nieuwe therapeutische benaderingen zoals de Aandachtgerichte therapie (Attention Training), Training van Aandacht en Bewustwording (Mindfulness Based Cognitive Therapy) en de meditatie component van de Dialectische Gedragstherapie (Dialectic Behavioral Therapy).

Aspecten

Er zijn tenminste twee aspecten van het Boeddhisme zoals eerder toegelicht door Matthieu, een Boeddhistisch monnik en geesteswetenschapper, die belangrijk zijn bij Cognitieve Therapie (CT).
Op de eerste plaats het voorkomen van de zes mentale kwellingen zoals verslaving, boosheid en vijandigheid, hoogmoed, onwetendheid en waandenken, kwellende onzekerheid en kwellende gedachten en hun vervanging door kalmte, compassie en vreedzaamheid.
Op de tweede plaats heeft meditatie als doel het verminderen van deze kwellingen. Dit houdt in het doel om zich minder bewust te worden van het zelf - het onverzoenlijke egocentrisme.

Niveaus

We kunnen bij deze zelfbewustwording drie niveaus onderscheiden.
Op de eerste plaats wat we direct waarnemen zoals bij hypochondrie, een paniekstoornis en depressieve gedachten en de dwangmatige aandacht voor lichamelijke sensaties of ideeënvorming m.b.t. zelfwaardering en problemen. Op een ander niveau zien we de overdreven betekenis die personen aan deze gebeurtenissen toeschrijven. Ten slotte heeft een nog ander niveau te maken met de neiging om de hoogste prioriteit toe te kennen - soms de enige prioriteit - aan de eigen doelen en de wens anderen schade toe te brengen (en aan hunzelf ).
Personen met een psychotische stoornis vertonen typisch deze versterkte neiging van het gericht zijn op zichzelf : hun aandacht is sterk gericht op hun innerlijke ervaringen, wijten irrelevante gebeurtenissen aan hunzelf, en zijn speciaal gericht op hun eigen behoeftebevrediging. Echter ook niet psychotische personen vertonen dikwijls soortgelijk egocentrisch gedrag maar dit is minder opvallend en extreem. Zowel het Boeddhisme als Cognitieve Therapie proberen dit gedrag te verminderen.

Basisconcept Cognitieve Therapie

Het oorspronkelijke basisconcept van Cognitieve Therapie was gebaseerd op psychiatrische stoornissen. De eerste benaderingen op dit gebied probeerde de egocentrische manier van denken bij patiënten in kaart te brengen. We ontdekten dat deze manier van denken sterk gebonden was aan een overdreven persoonlijke betekenis die men aan gebeurtenissen verbond; zoals betekenissen betrokken op persoonlijk gevaar, tekortkoming en afwijzing. Hun aandacht was zeer selectief en met uitsluiting van andere informatie, die inconsistent (niet passend) was met deze betekenissen. Angstige patiënten ervaren alleen angst, en depressieve patiënten ervaren alleen verlies. Door deze sterk vergrote gerichtheid op hun denkfouten en hun tekort aan objectiviteit hiermee, hebben deze personen een vertekend beeld van hun ervaringen en gauw last van angst, depressieve stemmingen, sociale angst en andere stoornissen. Later zagen we in dat andere patiënten hun aandacht richtte op lichamelijke sensaties welke leidde tot ernstige misinterpretaties zoals bij een paniekaanval en hypochondrie.

Analyse van fasen

Een andere en nauwkeuriger analyse van extreme reacties op externe en interne stimuli ervaringen, zowel voorkomend in het normale leven als bij psychopathologie bestaat uit de volgende fasen:
1. De persoon doet een eerste afweging (in milliseconden) van de interne of externe omstandigheid in termen van is "goed" of "slecht voor me". Deze eerste afweging is vaak zo kortstondig dat de persoon het zich niet bewust is.
2. De eerste afweging wordt snel geherwaardeerd en verzwakt, of
3. Als de stimuli situatie geassocieerd wordt met een gevoelig deel van betekenisgeving of zichzelf, of als de persoon zijn informatieverwerking reeds in een egocentrische toestand is, dan ontstaat een verdere en dieper gaande verwerking.
4. De tweede, meer uitgewerkte afweging kan geherwaardeerd worden (of opnieuw vorm worden gegeven), en als fout of onbelangrijk bepaald, verwijderd of afgeremd worden, of
5. Als de meer uitgewerkte betekenis sterk wordt bevestigd ontwikkeld het zich in een vertekende of vervormde conclusie zoals overgeneralisatie of als een "grote ramp" ervaring (catastrofering).

Cognitieve Model

Het cognitieve model geeft ook de formulering van de meeste kwellingen zoals aangegeven door Matthieu Ricard:
Boosheid en Vijandigheid: (1) De eerste reactie op een andere persoon zijn gedrag is een vluchtige waarneming van bedreiging of op een bepaalde manier zich de mindere voelen. (2) Deze eerste reactie wordt gewoonlijk overschaduwd door het gelijktijdig vaststellen dat de oorzaak ligt bij de ander en de conclusie dat men onrechtmatig is behandeld. (3) De volgende ervaring bestaat uit het gevoel van boosheid, samengaand met een gevoel van wraak willen nemen. (4) Als het onrechtvaardig behandeld voelen door een individu of groep aanhoudt ontstaat een vijandsbeeld.

Drie dimensies

Hoogmoed of arrogantie wordt over het algemeen uitgelegd in narcistische termen zoals "Ik ben een speciaal iemand en ik mag mij beroepen op een speciale behandeling en zekere privileges".
Waanvoorstellingen of buiten de werkelijkheid staan wordt meestal gedefinieerd in termen van iemands overtuiging. Bepaalde soorten van overtuigingen (genoemd in verschillende overzichten) maken dat iemand van te voren geneigd is extra sterk te reageren in situatie die overeenstemmen met deze overtuiging. Als deze overtuigingen intens beleefd worden, kunnen ze als psychotische stoornissen zichtbaar worden. Het belang hiervan is dat de informatieverwerking zo sterk wordt beïnvloed, dat onbeduidende of irrelevante gebeurtenissen belangrijk worden en hun betekenis uitvergroot.
Afhankelijkheid of sterk verlangen naar (craving), wordt gedefinieerd in termen van waardering op basis van fysiologische reacties. De volgorde is (1) De persoon ervaart een sterk persoonlijk gevoel (zoals bedroefdheid of opgetogenheid) of wordt beïnvloed door een externe omstandigheid (bijvoorbeeld iemand die drugs gebruikt of iemand die een nieuwe TV aanschaft). (2) Dit wekt het verlangen dit gevoel te bevredigen (veel eten, drugs gebruiken of gaan winkelen). (3) Bij een verslaving, geeft de persoon toe aan zijn verlangen ook al weet hij dat het slecht voor hem is.

Strategieën bij Cognitieve Therapie

De benadering van cognitieve therapie bij de voorgaande problemen bestaat op de eerste plaats uit drie samenhangende processen: afstand nemen van de eigen gedachtegang (distancing), herstructureren (reframing) en meerdere mogelijkheden onderkennen (decentering). Door het leren om de problematische "automatische gedachten" te onderkennen (de eerste en tweede fase bij evaluatie), kan de persoon een afweging maken of zij een juiste weegave en interpretatie zijn van de gebeurtenissen (zoals kijken naar het bewijs hiervoor, alternatieve verklaringen en of de conclusies logisch kloppend zijn). We spreken hierbij meestal over het proces van distancing of het afstand nemen van de eigen gedachtegang. Als we ingezien hebben dat de interpretatie of verklaring onjuist is, kan de persoon zich nu richten op de meest redelijke of logische verklaring voor de waargenomen informatie of gebeurtenis wat herstructureren (reframing) wordt genoemd. Het eindresultaat van deze procedure is dat men beter in staat is om verklaringen minder persoonlijk en meer objectief op te vatten ("Hij liet me niet links liggen - maar hij was erg bezig met de ziekte van zijn vrouw").
Een eindresultaat van de verminderde aandacht voor de persoonlijke betekenisgeving is meerdere mogelijkheden onderkennen (decentering): een heroriëntatie van denkpatronen. Als overdreven betrokkenheid door het zelfreferente denken meer los wordt gelaten, worden patiënten beter in staat gesteld begrip te tonen, zich invoelend op te stellen en medeleven te tonen in plaats van onredelijke boosheid te ervaren, zich zorgen te maken en zichzelf te devalueren. Theoretisch wordt door het meer vrijmaken van de aandachtsbronnen van op zichzelf-gerichte processen, de bronnen beschikbaar gemaakt voor meer sociaal en taakgericht gedrag.

Vernieuwingen binnen de Cognitieve Therapie

Een verdere technische vernieuwing werd de laatste jaren toegevoegd aan cognitieve therapie door Britse onderzoekers zoals David M. Clark, Anke Ehlers en Adrian Wells. Deze vernieuwing bestaat o.a. uit inspanninggerichte aandacht voor andere personen en omgevingsstimuli bij het Clark-Ehlers onderzoek met sociale fobie en de meer officiële procedure van Aandachts Training met geluidsgerichtheid in Well's onderzoek met paniek en het denken bij chronische depressie.
Deze nieuwe benaderingen kloppen tamelijk goed met het cognitieve model, omdat zij gebaseerd zijn op de theorie van te veel aandacht hebben voor weinig zinvolle (disfunctionele) gedachten en maken gebruik van een speciale cognitieve techniek om de gedachten te verminderen. Conceptueel, maakt deze techniek gebruik van versterking van executieve functies (hogere uitvoerende hersenfuncties, zoals bijvoorbeeld in de frontale hersenschors), zodat de aandachtsbronnen opnieuw ingezet kunnen worden voor evaluatie van het zelf en de lichamelijke sensaties voor andere activiteiten en entiteiten (opnieuw, decentering).

De procedure van inspanningsgerichte aandacht is vergelijkbaar met een Boeddhistische meditatie die bekend staat als: "één punts concentratie" maar verschilt met de andere vormen zoals transcendente meditatie en indachtigheid (mindfulness), die meer passief zijn. Bij alle vormen van mindfulness, wordt de persoon gevraagd om de bewuste gedachtestromen te herkennen, echter zonder een waardetoekenning hieraan. Dit proces zoals in CT, blijkt te leiden tot meer afstand van de eigen gedachten, dat wil zeggen herkenning van denkproducten maar zonder de noodzakelijk weergave van de werkelijkheid.
In Aandachtstraining, worden de gedachten verder als ruis gezien en zonder 'aanwezigheid'. De voorstander van de mindfulness strategieën zoals toegepast in Mindfulness-Based CT, Dialectische Gedragstherapie en Acceptance en Commitment therapie onderscheidden hun benadering duidelijk van CT en de nadruk hierbij op het herstructureren van disfunctionele cognities

Meer raakvlakken

Een ander gebied waar het Boeddhisme en cognitieve therapie raakvlakken hebben is de verlichting bij lijden. CT heeft al aangetoond effectief te zijn bij het verminderen psychische pijn bij een scala van psychische stoornissen. Recent, hebben Tom Sensky en zijn collega's in Londen systematisch onderzoek gedaan met patiënten met chronische ziekten die gepaard gaan met veel pijn lijden. De onderzoekers ontdekte dat er twee bewijzen zijn dat zowel de houding m.b.t. de ziekte als het vermogen om hier objectief mee om te gaan van belang zijn in de relatie tot de hoeveelheid ervaren pijn. Speciaal het vermogen de ziekte positief en nuchter te benaderen had een negatief verband met het ervaren leed. Patiënten die hun ziekte aanvaardde en vastbesloten waren door te gaan met hun leven en positieve waarden toekenden aan de toegenomen aandacht van de familie en vrienden en hun invoelingsvermogen vergrootte voor anderen, leden minder dan de patiënten die deze waarderingen niet hadden.

Doel

Cognitieve therapie wil de Boeddhistische doelen bereiken van verminderde vijandigheid, verslaving en hoogmoed door de aandacht voor drie niveaus: - ten eerste de herkenning en herstructurering van de vertekende zelf referente betekenisgeving wat lijdt tot angst, boosheid en bedroefdheid; - ten tweede het verminderen van de patiënt zijn gefixeerde aandacht op zijn voelen, begeerte en denken en - ten slotte door herwaardering en wijziging van nutteloze overtuigingen.

Als bij het Boeddhisme, vereisen mentale processen het minder snel betrokken zijn bij de onmiddellijke gedachten, maar afstand nemen en de gedachtegang te beschouwen en te onderzoeken, zodat er meer tijd komt voor een afweging van deze gedachten en de consequenties voor het handelen (distancing) en minder vanuit zelf referente gedachten en schema's uit te gaan, maar meer van logisch consistente feiten (decentering).
Het uiteindelijk doel is een vermindering van het ervaren leed (destructieve emoties), verhoging van een gevoel van vrijheid en verhoging van het vermogen relaties aan te gaan met anderen en het tonen van begrip, empathie en medeleven.