Capita selecta - december 2004
Het interview voor stemmenhoorders als methode voor het opbouwen van een vertrouwensrelatie met een patiënt die lijdt aan schizofrenie.
door: Oscar Aberson
Inleiding
In het onderstaande artikel beschrijf ik de behandeling van een patiënt die
lijdt aan schizofrenie en in zorg is bij een GGZ instelling in Amsterdam. De
patiënt woont zelfstandig, is niet gemotiveerd voor een psychiatrische
behandeling en kan omschreven worden als een zogenaamde zorgwekkende zorgmijder.
Opvallend is dat de patiënt goed in staat is te praten over zijn belevingen en
niet gedesorganiseerd is. Ik bezoek hem eenmaal per week.
In het onderstaande beschrijf ik hoe het contact met de patiënt tot
stand kwam, en bespreek ik het interview voor stemmenhoorders van Romme en Escher
(1999) dat ik gebruikt heb als hulpmiddel om met de patiënt in contact te
komen. Ik wil aantonen dat het interview een mogelijkheid biedt om op een bijna
terloopse maar gestructureerde wijze in gesprek te komen met de stemmenhorende
patiënt. De dialoog wordt aangegaan over de symptomen en de mogelijkheden om
daarmee om te gaan. Het ziektebeeld en de beperkingen staan dus niet centraal in
het gesprek. Omdat het interview handvatten biedt bij het opbouwen van een
vertrouwensrelatie ben ik van mening dat het interview een methode is die bij
uitstek door SPV-en gebruikt kan worden.
Het interview voor stemmenhoorders
Bij het interview voor stemmenhoorders van Romme en Escher (1999) wordt aan de
hand van een semi-gestructureerde vragenlijst een gesprek aangegaan met de
stemmenhorende patiënt. De bijzonderheid van deze werkwijze is dat de
hulpverlener serieus ingaat op het psychotische verhaal van de patiënt. Mijn
ervaring is dat in psychiatrische instellingen niet ingegaan wordt op de inhoud van
de stemmen bij schizofrene patiënten. Psychotische verschijnselen worden als
irrationeel en onbegrijpelijk gezien. En stemmen horen als een hallucinatie of
pseudo- hallucinatie. Het zijn de symptomen van een ziekte die zoveel mogelijk
bestreden moeten worden met behulp van medicatie. Dit geldt met name voor de
psychotische verschijnselen van de ziekte schizofrenie.
Bij andere aandoeningen zoals de dissociatieve stoornis wordt er wel op
stemmen ingegaan omdat men ervan uitgaat dat de levensgeschiedenis bij deze
patiënten van belang is. Het is echter altijd belangrijk om na te gaan
wanneer, en met welke reden deze stemmen in de levensgeschiedenis zijn ontstaan
(Pennings en Romme, 1996). Bijvoorbeeld omdat er een traumatische gebeurtenis als
beginpunt van het stemmenhoren kan worden aangegeven. Romme en Escher (1999) maar
ook Appelo en Van der Gaag (1998) constateren dat er in feite geen verschillen zijn
tussen de stemmen van patiënten met een schizofrene aandoening, patiënten
met een dissociatieve aandoening en niet-patiënten die stemmen horen. Verder
gaan Romme en Escher (1999) ervan uit dat stemmen in alle gevallen zijn ontstaan
naar aanleiding van wezenlijke levensvragen met betrekking tot seksuele identiteit,
traumatische gebeurtenissen en bij conflictueuze opvattingen over leefwijzen.
Romme en Escher (1999) stellen dat het ook voor patiënten met
schizofrenie mogelijk is om controle te krijgen over de stemmen en dat het
bevrijdend is voor patiënten om te kunnen praten over hun stemmen. In de
praktijk heb ik gemerkt dat het praten over ervaringen en belevingen de patiënt
erkenning en ruimte geeft. Erkenning voor een verhaal dat vaak niet logisch
klinkt en vele vragen oproept bij de interviewer. De informatie uit het interview
wordt uiteindelijk verwerkt in een verslag waarin ook verbanden kunnen worden
gelegd met levensproblemen en gebeurtenissen en de rol van de stemmen.
Romme (2000) beschrijft een proces van vijf stappen
- Samen met de patiënt wordt na gegaan wat de symptomen zijn en hoe de patiënt daar in de praktijk mee omgaat, hoe reageert de patiënt op zijn omgevingen wat zijn daar vervolgens weer de consequenties van. Het gaat erom na te gaan welke gedragingen de patiënt hinderen, de patiënt wordt zich bewust van zijn "handicap" en zal daar door gemotiveerd raken er iets aan te doen.
- Er wordt een relatie gelegd met de levensgeschiedenis van de patiënt, welke gebeurtenissen (trauma's) hebben hem zo machteloos gemaakt.
- Vervolgens wordt gepoogd de reactie begrijpelijk te maken door het te zien als een reactie op een overweldigende emotie.
- De vierde stap is begrijpelijk maken waarom de patiënt last heeft van zijn gedrag, zijn zogenaamde "secundaire symptomen".
- Tot slot wordt gewerkt aan acceptatie. Het gaat hier dus om de relatie tussen de primaire symptomen en de trauma's uit de levensgeschiedenis en het copinggedrag van de patiënt.
Een belangrijk hulpmiddel bij het afnemen van het interview is de "socratische
dialoog" waarbij het erom gaat dat de hulpverlener de patiënt als leek
doorvraagt over datgene wat wordt vertelt. De patiënt wordt zo uitgedaagd om
bewijs aan te voeren voor zijn overtuiging in de hoop dat de patiënt zal gaan
twijfelen aan zijn interpretaties (Van der Gaag, 1998).
Nadrukkelijk stellen Romme en Escher (1999) dat het interview niet in
één keer ingevuld hoeft te worden. Het gaat, naast de gegevens die
in het interview gevraagd worden, ook om het procesen de communicatie over de stemmen. In de praktijk merk ik dat ik met de patiënt op een ontdekkingstocht ben naar betekenissen van de ervaringen van de patiënt. De patiënt gebruikt mij als een klankbord. Hij toetst zijn ideeën en gedachten door ze te bespreken. Hij doet dit heel voorzichtig en zegt regelmatig dat hij niet te persoonlijke zaken wil bespreken.
Zo houdt hij zelfcontrole over het proces.
De praktijk
Paul is een dertig jarige man, woonachtig in Amsterdam-West, dicht in de buurt
van zijn familie. Hij huurt een woning van zijn ouders. Paul is altijd thuis als ik
hem kom opzoeken of als ik hem bel. Hij komt weinig buiten de deur. Het enige
uitstapje is de voetbalclub op zaterdag. Hij wordt dan door een vriend opgehaald en
speelt een potje voetbal. Ik zie Paul nu ongeveer een jaar, voorafgaand is hij
kortdurend opgenomen geweest na een psychotische episode in zijn leven. Paul is
eenmaal eerder opgenomen geweest ongeveer zes jaar geleden.
In de tussentijd is het steeds slechter gegaan en is hij via de Riagg bij de
afdeling sociale psychiatrie gekomen en via de sociale psychiatrie bij de
Transmurale zorg. Bij de laatste opname, ongeveer een jaar geleden, kreeg Paul eerst
een IBS en later een RM die werd verlengd met een jaar.
In het begin is het contact met Paul heel moeilijk. Hij is zeer boos over de
opname en wil geen bemoeienis meer met de SPV die hem heeft opgenomen. Ook weigert
hij zijn dépôt medicatie die hij eenmaal per week in pilvorm krijgt
aangeboden. Ik krijg de taak Paul te revalideren en een contact op te bouwen. In
het begin laat hij mij toe maar houdt hij het contact af met de mededeling dat hij
niet begrijpt waarom ik steeds bij hem langs kom. Hij accepteert mij omdat hij die
RM heeft, zo geeft hij te kennen. Er is sprake van contactgroei. Ik krijg de indruk
van Paul dat hij de strijd tegen de hulpverlening langzaam opgeeft en zich neerlegt
bij het feit dat wij ons met hem bemoeien. Het is ook in deze periode dat ik meer
en meer over zijn stemmen begin te communiceren met hem.
Hij wordt opener als ik hem
uitnodig om voortaan in een café bij hem op de hoek af te spreken. Het heeft
een goed effect. Het contact verloopt ontspannen en Paul praat in het café openlijk
over zijn psychotische belevenissen. Ik rem dit af en stel hem voor om thuis over
zijn stemmen te praten, en in het café andere onderwerpen te bespreken.
Het is het begin van het gestructureerde interview van Romme en Escher (1999).
Ik noemde dit het uitpluizen van gedachten naar de cognitieve therapie van Mark van
der Gaag (Appelo & Van der Gaag, 1998).
Het stemmen interview met Paul
Het interview vindt bij Paul thuis plaats.
Ik heb Paul eerst uitgelegd waar het stemmen interview over gaat. Ik heb hem
duidelijk gemaakt dat ik open over de stemmen wil praten omdat ik gemerkt heb dat
het veel spanning bij hem oproept en hij zich niet begrepen voelt. Ik noem een
voorbeeld van een discussie met zijn broer tijdens een gesprek bij Oom in de
winkel. Paul beaamt dat hij het vervelend vindt dat zijn broer hem niet wil
begrijpen. Hij heeft hier echter ook direct een psychotische theorie over.
Paul noemt zijn familie een belangrijke steun en uitlaatklep. Uit het
interview blijkt dat zijn directe familie een belangrijk onderdeel uitmaakt van de
stemmen die hij hoort. Zij vertegenwoordigen "de goede stemmen". Paul vertelt over
de stemmen en de functie die de stemmen hebben. Naast de "goede stemmen" zijn er
ook "negatieve stemmen" die beschuldigend en bedreigend zijn. Ik vul ondertussen
elke keer ongeveer één pagina van het interview in, terwijl Paul
vertelt. Zo nu en dan verzoekt Paul mij een volgende vraag uit het interview te
stellen. Ook vraagt hij op een gegeven moment waarom ik het opschrijf, eigenlijk
heeft hij het op dat moment liever niet.
Ik respecteer zijn verzoek maar leg ook nogmaals de bedoeling uit zodat ik
de volgende keer wel weer aantekeningen kan maken. Paul spreekt op een gegeven
moment over het feit dat hij open en dicht kan staan, en dat als hij open staat
veel last van stemmen heeft. Op zijn kamer kan hij zichzelf afsluiten van de wereld
en volledig opgaan in zijn stemmenwereld. Als hij vervolgens hasj rookt brengt hij
zichzelf en zijn stemmen weer tot rust. Dit proces voltrekt zich elke dag.
Middels een "socratische dialoog" vraag ik Paul uit te laten leggen wat hij
precies bedoelt met de verhalen die hij vertelt. Hij vertelt bijvoorbeeld over
stemmen die hij uit verschillende delen van zijn lichaam hoort, maar er zitten ook
stemmen in een soort zak onder zijn oksel.
Ik laat hem precies uitleggen wat hij bedoelt met een zak: 'is het een grote
zak of een kleine zak?' 'Heeft de zak een kleur', et cetera, et cetera. Ik merk aan
Paul dat hij gaat nadenken, eerst nonchalant antwoordt: "nou een gewone zak weet
je wel" maar even later probeert hij het te nuanceren. Hij vindt het steeds
moeilijker om er woorden voor te vinden. Blijkbaar wordt er nooit echt op de inhoud
van zijn verhaal ingegaan en daar vragen overgesteld. Paul is niet gewend om zijn
gedachten nauwkeurig uit te leggen.
Na elk bezoek bespreek ik met een psychiater na wat ik met Paul heb besproken, ten eerste om voor mezelf zeker te zijn dat ik geen signalen mis die wijzen op te veel stress waardoor Paul eventueel zou kunnen decompenseren. Ik maak me bijvoorbeeld zorgen over het feit dat Paul nauwelijks meer de deur uitkomt en ook steeds minder contact met zijn ouders heeft.
Trekt hij zich niet teveel terug? In een later stadium nodigde ik Paul uit om
naar de "transmurale zorg" te komen om kennis te maken met de psychiater die hem
behandelt.
Tevens vond ik het belangrijk om Paul samen met een psychiater te zien om te
beoordelen of de psychose niet verergert. Hij reageerde argwanend op de psychiater
en wilde eigenlijk niets inhoudelijks over zijn stemmen zeggen.Wat opviel was dat
hij sterk reageerde op de deur die van buitenaf gesloten was. Toen ik hem vroeg wat
er was vertelde hij dat er door de gesloten deur herbelevingen van de opname boven
kwamen.
Langzaam groeit het contact, we zijn momenteel halverwege het interview.
Naast het interview zoek ik ook naar bezigheden om het isolement van Paul te
doorbreken. Paul geeft zelf aan dat activiteiten hem afleiden en het ervoor zorgt
dat hij minder last heeft van de stemmen. Daar tegenover staat dat dezelfde stemmen
hem volledig uitputten en hem de energie ontnemen om iets te gaan doen.
Het systeem
In het geval van Paul is de familie belangrijk omdat Paul boven de winkel van
zijn oom woont en zijn familie de belangrijkste contacten voor hem zijn. Ik heb
veel contact met oom, moeder en broer want zij verschaffen mij veel informatie over
hoe het met Paul gaat als ik er niet ben. Ook is het contact belangrijk om de
verhalen die Paul vertelt goed te kunnen interpreteren. Zij vertellen mij over
gebeurtenissen uit het verleden die van invloed zijn geweest op het leven van Paul.
Tijdens gesprekken die ik voer met Paul en zijn broer blijkt dat deze broer
hoge verwachtingen heeft van Paul. Hij stimuleert Paul om een oplossing te zoeken
voor de stemmen. Hij zegt tevens dat hij het hele verhaal van de stemmen niet
begrijpt. Hoewel hij het wel accepteert. In het gesprek leg ik uit dat het voor
Paul makkelijker zou zijn om te leren leven met de stemmen; de stemmen onder
controle te krijgen omdat de stemmen waarschijnlijk nooit helemaal weg zullen gaan.
De familie is geďnteresseerd, zo heeft oom veel over de ziekte gelezen. De
familie heeft psycho-educatie gehad van de GGZ. Ze zijn volledig uitgeput en al
jaren niet meer op vakantie geweest. Ik vind het echter van belang het systeem
steeds bij de behandeling te betrekken en probeer hen zoveel mogelijk als partner
in de hulpverlening te zien (Henselmans, 1993). Het betekent dat ik hen inschakel
als deskundige en regelmatig bij hen de winkel binnenloop om te vragen hoe het gaat.
Ik probeer ook zo open mogelijk te zijn over wat ik doe. Waardoor ik voorkom dat ik
onnodige verwachtingen wek.
Door nadrukkelijk aanwezig te zijn heb ik gemerkt dat de familie meer
afstand neemt van Paul en zij zichzelf weer ruimte geven om op vakantie te gaan.
Naast het verhaal van de patiënt kan ookhet verhaal van de familie besproken
worden. Volgens Dick Baro (1996) gebeurt dit bij voorkeur gedeeltelijk zonder de
patiënt. Rouw zal altijd een belangrijk onderdeel zijn van het verhaal dat de
familie vertelt, de normale ontwikkeling van hun kind is verstoord en zij zullen de
nieuwe situatie moeten accepteren. Psycho-educatie speelt bij dit proces natuurlijk
een belangrijke rol, uitleg over de ziekte en het beloop.
In het geval van Paul bleek dat oom zich verdiept had in literatuur over
schizofrenie en dat hij uitgebreid op de hoogte was van het interview voor
stemmenhoorders. Hij heeft in het verleden geprobeerd om Paul aangemeld te krijgen
bij de stemmen-poli in Groningen. Tevens bleek uit de verhalen dat binnen de familie
meer psychiatrische ziekten voorkwamen en Paul hier de laatste tijd steeds meer mee
bezig was. De familie heeft vaak niet stil gezeten, en is veelal moe gestreden zonder
dat zij veel vooruitgang zien. Met name de negatieve symptomen, de inactiviteit en
terug getrokkenheid baren veel onrust. Ook het feit dat ik de zoveelste hulpverlener
op rij ben die het komt proberen met hun zoon is niet hoopgevend. Het zijn thema's
die in ieder geval aan bod moeten komen.
Volgens Van Meer (1996) heeft psycho-educatie een duidelijk effect indien
het regelmatig herhaald wordt. Ook zegt hij dat probleemgerichte gezinsbehandeling
helpt om het recidive risico het eerste jaar met 20 - 50% te verminderen, het zou de
therapietrouw verhogen.
Conclusie
Evaluerend valt op dat het interview een goede manier is om een relatie op te
bouwen met een patiënt die leidt aan schizofrenie. Het interview biedt de
mogelijkheid om de patiënt te stimuleren zijn eigen gedachten na te gaan op de
logica ervan. Bij het afnemen van het interview vielen de volgen dingen op:
Ten eerste de open manier van communicatie met de patiënt over zijn
psychotische belevingen. De logica is soms moeilijk te volgen, de "socratische
dialoog" biedt uitkomst om de logica uit te vragen en te begrijpen.
De patiënt wordt vervolgens geconfronteerd met de logica van de
interviewer, de logica en betekenis uit "de andere wereld". Eigenlijk heeft de
patiënt een logica die "kort door de bocht is" en die daardoor tot een niet
geaccepteerde overtuiging leidt. Van den Bosch (1993) heeft dit onderzocht en
concludeert dat patiënten die lijden aan schizofrenie sneller geneigd zijn om
indrukken te accepteren. Zij toetsen deze veel minder aan de realiteit dan mensen
zonder schizofrenie. Hebben zij de indruk voor waar aangenomen dan zijn zij hier
stelliger van overtuigd dan mensen zonder schizofrenie. Hierdoor wijken zij in hun
overtuiging en logica veelal af van de algemene norm en komen hierdoor voortdurend
in discussie met hun omgeving.
Ik accepteer wat de patiënt voor logica houdt en ik merk dat als ik hem
erover doorvraag hij gaat nadenken. Sommige extreme uitspraken kan hij dan naderhand
relativeren.
Bij observatie hoe de omgeving omgaat met de patiënt, valt op dat
zij inderdaad proberen om de patiënt te accepteren als mens en patiënt of
broer of zoon, maar dat zij de overtuigingen (de waan) van de patiënt niet
accepteren. Er wordt gereageerd met opmerkingen als: "Paul, ik kan de stemmen niet
horen dus ik weet ook niet wat ze zeggen of bedoelen".
Het is ook logisch, omdat zonder een duidelijk kader de communicatie over wat
de stemmen zeggen ingewikkeld is. De patiënt zal zelf bewust moeten worden van de
wijze waarop hij communiceert met zijn omgeving en daar een keuze in moeten kunnen
maken: luister ik naar mijn stemmen en is het altijd waar wat de stemmen zeggen of
negeer ik ze.
Zodra de patiënt dit kan zeggen heeft hij controle en hoeft hij zijn
omgeving niet meer te belasten met niet te begrijpen
Dialogen
Maar ook het uitleggen aan de familie kan bijdragen tot wederzijds begrip
natuurlijk. Het interview is een onderdeel van een bredere behandeling. Het
interview is mij zeer bruikbaar gebleken omdat het laag drempelig is en structuur
biedt. Ik gebruik de methode samen met andere behandelmethoden zoals
psycho-educatie en onderdelen van cognitieve gedragstherapie (Van der Gaag &
Appelo, 1998).
Onderdelen van de cognitieve gedragstherapie gebruik ik bijvoorbeeld bij
het uitpluizen van de gedachten en welke gevoelens daarbij horen. De patiënt
ontkent gevoelens te hebben omdat hij deze toeschrijft aan personen buiten zichzelf.
Door het uitpluizen van gedachten met behulpvan de vier G's: gebeurtenis, gedachte,
gevoel en gedrag, probeer ik de patiënt te leren checken wat zijn gedachten
zijn en welke gevoelens er bij horen en vooral dat deze gevoelens van hem zijn.
Het wekt in ieder geval verbazing bij hem te horen dat de gevoelens die
hij de "waanpersonen" toeschrijft mogelijk zijn eigen gevoelens zijn. Het proces
is nog niet afgerond en ik verwacht dat het nog enige tijd zal duren voordat ik
Paul zover heb dat hij een passende dagbesteding heeft gevonden en zijn handicap
in zekere mate accepteert en er mee weet om te gaan, maar zeker is wel dat de
beschreven werkwijze mij mogelijkheden biedt om als verpleegkundige een
patiënt zinvol en met overtuiging te begeleiden.
Literatuur
- Appelo, M & M. van der Gaag. Cognitieve gedragstherapie bij psychosen (praktijkreeks Gedragstherapie). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghem, 1998.
- Baro, Dirk. Begeleiding van families met een chronisch psychotisch patiënt, in: Hert, M., E. de Thys, J. Peskens, D. Petryen B. van Raay, Zin en waanzin, de wereld
- Bosch, Robert J., van den, Schizofrenie, subjectieve ervaringen & cognitief onderzoek. Houten/ Diegem, Bohn Stafleu Van Loghem, 1993.
- Henselmans, H., Bemoeizorg, ongevraagdehulp voor psychotische patiënten, Delft: Eburon, 1993
- Meer, C.R., Psycho educatie bij schizofrenie, in: Hert, M., E. de Thys, J. Peskens, D. Petry en B. van Raay, Zin enWaanzin, de wereld van schizofrenie, EPO1996.
- Pennings, M. en M. Romme, Stemmen horen bij schizofrenie patiënten, patiënten met een dissociatieve stoornis en niet patiënten, in: Hert, M., E. de Thys, J.Peskens, D. Petry en B. van Raay, Zin en waanzin, de wereld van schizofrenie, 1996
- Romme, M.J.A. en A.D.M.A.C Escher, Stemmen horen accepteren, Baarn, Tirion1999.
- Romme, Dr. M.A.J., Een eigen koers voor de sociale psychiatrie; ophouden met aanpassen. In: Sociale Psychiatrie 19e jaargang, nr. 56, maart 2000, pagina: 17-26, Eindhoven: NVSPV.