Capita selecta - augustus 2007
Accepteer het lijden voor een beter leven
door Wouter F. Sinke
Het lijden accepteren, zodat we echt gelukkig worden. Zo werkt de nieuwe psychotherapie Acceptance And Commitment Therapy (ACT), die haaks staat op de reguliere cognitieve therapie. Sinds deze maand ligt het ACT-zelfhulpboek Denk wat je wilt, doe wat je droomt van psycholoog Gijs Jansen in de boekhandel waarin je een beter leven wordt beloofd, negatieve gedachten los te laten in plaats van ze te beteugelen. Hoe werkt nieuwe therapie precies, en hoe effectief is het?
Volgens Jansen zijn we overgeleverd aan de tirannie van ons verstand. Elke dag gaan er gemiddeld zo'n 40.000 gedachten door ons hoofd. Minimaal 70% daarvan is negatief en kan psychische klachten veroorzaken, zoals depressie, angst, paniekaanvallen en een burn-out. We proberen door veel na te denken de juiste keuzes te maken, zodat we tegenslagen en teleurstellingen kunnen vermijden. Meestal lukt dit niet. Door de nare gedachten te bevechten, worden ze alleen maar sterker vanwege de fixatie erop. Jansen: 'Probeer maar eens een minuut niet aan een wit konijn te denken. Op het moment dat je jezelf die opdracht geeft, wordt het onmogelijk er toch niet aan te denken. Door de fixatie op het niet willen denken ga je juist de volle minuut aan dat witte konijn denken. Zo werkt het ook met het nadenken over iets dat je niet wilt, als falen op het werk of ongemakkelijk voelen op een feestje. Ondanks dat er geen directe pijnbeleving is, komt door dit nadenken toch een lijden.'
ACT is de derde generatie cognitieve gedragstherapie. Bij de eerste generatie lag de nadruk op waarneembaar gedrag. Met dierexperimenten werd conditionering ontdekt en toegepast op het gedrag van mensen. Kritiek op deze methode was het gebrek aan aandacht voor de belevingen van cliënten. De tweede generatie betreft de cognitieve therapie die ontstond uit onvrede met de eerste generatie. Belevingen van cliënten kregen wel een plaats in de vorm van gedachten. Een belangrijk gedragstherapeutisch principe werd losgelaten: namelijk dat gedragstherapie zich beperkte tot in het laboratorium gecontroleerde leerprincipes. De theoretische aanname van de cognitieve therapie dat overtuigingen een rechtstreekse invloed uitoefenen op gedrag en gevoel is tot op heden niet aangetoond, maar blijkt wel een redelijk effectieve behandeling voor patiënten. De nieuwe derde generatie gedragstherapieën hebben met elkaar gemeen, dat ze zich zijn gaan begeven op terreinen die eerder vooral toebehoorden aan de wat minder wetenschappelijke delen van het klinisch werkveld. Hieronder vallen bijvoorbeeld zaken als acceptatie, cognitieve fusie en taal.
Vanuit experimenteel onderzoek is een nieuwe theorie ontstaan over de manier waarop mensen taal verwerven en zich tot deze taal verhouden: Relational Frame Theory. Deze theorie is een gedragsanalytische benadering van de menselijke taal en cognitie die is gebaseerd op het idee dat de mens voor een groot gedeelte leert van indirecte ervaringen. Zo kunnen mensen door een slechte ervaring of zelfs verhalen over bloedprikken, angst krijgen voor de afgifte van bloed omdat ze het woord associëren met pijn, flauwvallen of de dood. Het woord bloed krijgt een negatieve lading zonder dat het dat voor hen hoeft te zijn. De associatie kan zich dan verergeren tot angst voor langs een ziekenhuis rijden tot paniek bij het zien van het woord bloed. Of zoals Jansen het twee jaar geleden bij een van zijn ACT-cliënten meemaakte: een meisje dat bij het zien van het woord spin op een bordje in een hevige paniekaanval schoot.
Een ACT-therapeut probeert de opvattingen, zoals bijvoorbeeld spinnen zijn best wel eng, van de cliënt niet te veranderen, maar zijn verstand, de slechte raadgever, te scheiden van het persoon om de macht van de gedachten en gevoelens te verkleinen. Het gaat er volgens Jansen erom dat we meningen van anderen en onszelf (ik vind mezelf te dik) behandelen alsof het feiten zijn over ons zijn (ik ben te dik). Wat de therapeut doet is die gedachten en gevoelens dus losmaken van wie we zijn als persoon. Want als je meningen als feiten ziet, dan loopt je zelfbeeld gevaar. Als je een paar keer hebt gefaald en daarom maar het bijltje erbij neer gooit, want als je het nog een keer zou doen en je zou weer falen, dan loopt je persoon zelf 'gevaar' die komt in de verdrukking. Daarom maar beter vermijden en ontwijken. Maar wat als je als persoon zelf geen 'gevaar' loopt omdat dat wat je voelt en denkt alleen maar meningen zijn, en geen feiten, dan kun je zo vaak falen als je wilt en uiteindelijk zul je ook wel slagen.'
Zo ging het ook met een cliënt van Jansen. 'Op een dag zat hij in de bus en voelde zijn hart sneller kloppen dan normaal. Hij transpireerde en trilde. Hij schrok enorm van dit gevoel, en was bang om en publique flauw te vallen of een hartaanval te krijgen. Bij de eerstvolgende halte is hij toen uitgestapt. Daarna is hij het reizen met de bus gaan vermijden. Op den duur werd zijn angst om een paniekaanval te krijgen steeds groter. Naast het reizen met de bus ging hij ook andere plekken vermijden, zoals de trein, bioscoop en andere drukke plaatsen.
Angstgedachten over flauwvallen, een hartaanval krijgen en het verliezen van de controle over het eigen lichaam zijn veel voorkomend bij mensen die lijden aan een sociale fobie of een paniekstoornis. In de reguliere psychologische hulpverlening wordt meestal gebruik gemaakt van cognitieve gedragstherapie om mensen te helpen deze negatieve gedachten te rationaliseren.'
In het geval van deze cliënt ging Jansen inhoudelijk in op de stroom van negatieve gedachten die zijn angst voor een paniekaanval voedden. Hierbij ligt de nadruk op het uitdagen van dit soort gedachten. 'Je kunt bijvoorbeeld als therapeut vragen of hij ooit daadwerkelijk in het openbaar is flauwgevallen of een hartaanval heeft gehad. Ook kun je vragen hoe hij zou reageren als iemand anders flauw zou vallen. Dikwijls zijn de antwoorden op dit soort vragen veel minder negatief dan de oorspronkelijke gedachten doen vermoeden. De cliënt krijgt dus in feite een alternatief scala aan argumenten aangeboden waarmee hij zijn oorspronkelijke negatieve gedachten te lijf kan gaan. Iedere keer als een negatieve gedachte zich voordoet, kan de cliënt deze tegenspreken met rationele argumenten, waardoor de angst uitblijft.'
Hoewel de klachten van zijn cliënt na 10 sessies grotendeels waren verdwenen, vertelde hij dat hij niet gelukkiger werd van de therapie. Jansen: 'Want, zoals hij zelf zei: "De strijd in mijn hoofd woedt nog steeds. Ik moet alsmaar weer de kracht vinden om mijn negatieve gedachten te vervangen door positieve. Ik heb mijn gedachten nu wel onder controle, maar blijf bang dat ik vroeg of laat weer terugval in mijn oude patroon." Het probleem van deze vorm van therapie is dat is dat cliënten tijdens deze sessie veel moeite hebben om deze 'nieuwe' gedachten aan te 'leren'. Het is net als alsof er een glas voor je staat, maar de therapeut zegt dat je moet denken dat het er niet staat.'
Er werd besloten om met hem een ACT-behandeling te starten, die eveneens tien sessies in beslag namen. Jansen: 'ACT is anders omdat het juist niet ingaat op de innerlijke dialoog tussen positieve en negatieve gedachten. In plaats van de strijd in het hoofd te voeden met positieve argumenten, probeert ACT de impact van de gedachtestroom als zodanig te verminderen. ' Jansen vroeg de cliënt na te denken over het denken zelf: wat is bijvoorbeeld precies een gedachte, en hoe ziet die strijd in je hoofd er eigenlijk precies uit? Langzaam aan wordt de cliënt geleerd dat er een verschil is tussen hem als persoon en zijn verstand. Het verstand is een 'gedachtencomputer' die, op basis van willekeurige ervaringen, van allerlei gedachten en gevoelens produceert. Pas als mensen deze gedachten erg serieus nemen, ontstaat er een probleem. Door middel van oefeningen werd cliënt geleerd om zijn verstand te laten voor wat het is. Na 10 sessies was hij, naast zijn klachten, in staat om niet langer te vechten tegen de negatieve elementen in zijn leven. 'Hij was in staat om zijn klachten, negatieve gedachten en gevoelens te accepteren, waardoor ze ironisch genoeg als vanzelf verdwenen.' Hij voelde zich bevrijd van de tirannie van zijn verstand. Een van zijn laatste woorden tijdens de laatste sessie waren: "Het is heerlijk om niet meer te hoeven vechten."
Niet alleen bij deze cliënt is de therapie succesvol gebleken. In verscheidene ziekenhuizen in Verenigde Staten, bakermat van ACT, zijn wordt het succesvol toegepast. Onderzoeken van S.C. Hayes e.a. (Boek: Een experientiële weg naar gedragsverandering) tonen aan dat ACT sneller werkt dan cognitieve therapie en ook beter. En niet alleen bij angst depressie of burn-out. Ook bij chronische pijn helpt ACT. Een onderzoek toonde aan dat patiënten die chronische pijn aan het ontwikkelen waren dat vier uur ACT hun pijn bijna verdween. Bij patiënten die langer dan tien jaar last hadden van chronische pijn na drie weken therapie ze 20 tot 40 procent beter functioneerden. Maar ook bij epilepsie. Een onderzoek toonde aan dat een negenurig ACT-programma met medicatie het aantal aanvallen met 90 procent afnam in vergelijking met een onderzoek waarin alleen medicatie werd toegediend. Ook voor roken worden onderzoeken gedaan, en qua effectiviteit verslaat het de nicotinepleister, de anti-rookpil Zyban en cognitieve therapie.
De nieuwe therapie is dus voor werkelijk alle psychische kwalen, behalve psychische defecten. Waarom nog niet alle psychologen over zijn gestapt komt door een aantal aspecten. Het is nieuw, het heeft zijn wortels in de minder wetenschappelijke kant van het psychologisch werkveld, maar als voornaamste reden voert Jansen aan dat psychologen nogal conservatief zijn. Volgens Jacqueline A-Tjak die voor RINO Noord-Holland, een landelijk werkend nascholings- en opleidingsinstituut voor hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg, ACT-cursussen aan psychologen gaat geven, wordt binnen de Vereniging van Gedrags- en Cognitieve therapie wel gesproken over ACT. Degenen die er niet zo enthousiast over zijn, hebben zich er volgens haar nog niet al te zeer in verdiept en degene die zich er in verdiept hebben lijken over het algemeen enthousiast. Er in Nederland op zijn minst psychologen die ACT toepassen. Maar door de positieve resultaten nemen de cursussen en de belangstelling toe.
Net zoals voor de cursussen die Gijs Jansen samen met psychologe Monique Samsen aan particulieren en bedrijven gaan geven. Waarin zij leren hun klanten afrekenen met het idee dat je alles in de hand hebt en dat ook elke negatieve gedachte te 'genezen' valt. De frustraties van het streven naar perfectie naast je neerlegt. Of zoals Jansen het verwoordt. 'Dieren lijken makkelijker te kunnen accepteren dan mensen, ondanks dat we welvarender, gezonder en vrij zijn te doen wat we willen zijn we minder vrij. Onze verwachtingen zijn te hooggespannen zodat we gedoemd zijn tot frustratie. Het is zoals mijn patiënt met paniekaanvallen het ervoer met deze therapie, je moet jezelf vanzelf gaan corrigeren. Het is net fietsen, in het begin moet je erover nadenken, maar later rijd je zorgenvrij door het leven.
Commentaar CCGT
Wetenschappelijk onderzoek met Cognitieve Gedragstherapie van de laatste
35 jaar
heeft aangetoond dat CGT effectief is. De ontwikkeling van CGT in diverse generaties
zoals Schema Therapie en ACT zijn voorbeelden van het dynamisch ontwikkelingskarakter van
deze psychotherapie, die voortkomt uit de klinische psychologie
en wetenschappelijk onderzoek.
Het primaat van psychotherapeutische werking
voor cliënten te leggen bij ACT, zoals in het bovenstaande artikel, gaat de redactie
van het CCGT te ver.
We blijven de resultaten uit verder onderzoek kritisch volgen en zien nieuwe
ontwikkelingen met belangstelling tegemoet.