Bronnen:

Capita selecta - april 2005

CCGT

Met een depressie op de loop

door Jan van Veen

Dit artikel is een samenvatting van mijn referaat. Gaandeweg ben ik enthousiast geworden over de toevoeging van lichaams-
beweging aan de behandeling van patiënten. In Winschoten wordt een lichaamsbewegingprogramma toegevoegd aan een cursus 'omgaan met depressieve klachten' en ik ben benieuwd naar de ervaringen.

Inleiding

Dat lichaamsbeweging een positieve invloed zou kunnen hebben op de psyche is al een oude gedachte. "Mens sana in corpore sano", vrij vertaald "Een gezonde geest in een gezond lichaam" is een veel geciteerde uitspraak van Homerus, de beroemde Griekse dichter die ver voor Christus leefde. In een literatuurstudie heb ik gezocht naar wetenschappelijk bewijs voor het verband tussen lichaamsbeweging en stemmingsverbetering.

Lichaamsbeweging als therapie in de psychiatrische behandeling heeft ook al een lange geschiedenis. In 1898 schreef Kraepelin dat sport een therapeutische en profylactische werking heeft. "Therapeutisch voor angstige, concentratiezwakke, en wilszwakke mensen waarbij het een werkzaam middel is om zelfvertrouwen en zelfbeheersing te winnen."
Profylactisch omdat sport lichaamskracht, lenigheid, moed, uithoudingsvermogen, vindingrijkheid en besluitvaardigheid bevordert waardoor het "Wiederstandsfähigkeit fur die Kämpfe des Lebens" bevordert [1]. Een prachtige omschrijving van een klinische observatie.

Uit een trendrapport 'Bewegen en Gezondheid' van TNO-arbeid blijkt dat 48%(!) van de Nederlandse bevolking onvoldoende aan lichaamsbeweging doet [2]. Dit betekent dat ongeveer de helft van de Nederlanders minder aan lichaamsbeweging doet dan goed is voor de algemene gezondheid. 'Geen tijd' en 'geen zin' zijn de belangrijkste redenen. Voor psychiatrische patiënten ligt dit getal nog veel hoger namelijk 77%. [3].

Er zijn drie soorten lichaamsbeweging te onderscheiden. [4] Ten eerste aërobe lichaamsbeweging. Deze bestaat uit lichamelijke inspanning die langdurig wordt volgehouden waarbij vooral de conditie wordt getraind [5]. Voorbeelden zijn hardlopen en zwemmen. De tweede vorm is anaërobe lichaamsbeweging. Dit is een kortdurende en zware lichamelijke inspanning met als doel een toename van spierkracht. Voorbeelden zijn gewichtheffen en sprinten. De derde vorm is lichaamsbeweging gericht op soepelheid, coördinatie en ontspanning. Een voorbeeld hiervan is yoga.

Epidemiologische studies

Uit diverse onderzoeken waarin voornamelijk is gekeken naar aërobe inspanning blijkt dat weinig lichaamsbeweging correleert met de vrouwelijke sekse, toenemende leeftijd en een lage sociaal-economische status [6]. Het voorkomen van depressie in deze groepen is dan ook relatief hoog.

Cross-sectionele studies

Dit zijn de studies waarin op één moment wordt gekeken naar het verband tussen verschillende factoren. In een analyse van vier bevolkingsonderzoeken (in de Verenigde Staten en Canada) [7] is naar het verband tussen recreatieve lichamelijke inspanning en stemming gekeken. In totaal betrof dit meer dan 55.000 mensen. Hieruit blijkt dat het algemene welbevinden en de stemming verbeteren naarmate iemand meer aan recreatieve lichamelijke inspanning doet. Hoe intensiever de lichaamsbeweging des te beter.
In de groep mensen die veel aan lichamelijke inspanning doen komen significant minder depressie en angst voor. De relatie is sterker voor vrouwen dan voor mannen en neemt toe naarmate de leeftijd vordert. Opvallend is de bevinding dat lichaamsbeweging in het kader van sport en ontspanning veel effectiever is dan in het kader van huishoudelijke activiteiten waarbij dezelfde hoeveelheid energie wordt verbruikt. Dit suggereert dat de relatie niet alleen gebaseerd is op bijvoorbeeld fysiologische effecten, maar dat ook aspecifieke factoren een rol spelen.

Longitudinale studies

Dit zijn onderzoeken waarbij wordt gekeken hoe het verband tussen twee factoren zich in de loop van de tijd ontwikkelt. Dit zijn grote bevolkingsonderzoeken [8] gedaan in de Verenigde Staten, Canada en Finland. Daarbij worden binnen een bevolkingsgroep diverse parameters vastgesteld en in de loop van de tijd opnieuw gemeten (na vijf en tien jaar).
Hieruit blijkt dat mensen die aan lichaamsbeweging doen aan het einde van het onderzoek veel minder vaak een depressie hebben. Dit is een significant verschil vergeleken met de groep die weinig aan lichaamsbeweging doet. Het geldt zowel voor mensen die aan het begin van het onderzoek een depressie hadden als voor gezonden. In één studie werd gekeken naar lichte en zware lichamelijke inspanning. Tussen deze condities werd wat betreft stemmingsverbetering geen verschil gevonden. Verder blijkt dat vooral mensen met een 'zittend' beroep stemmingsverbetering ondervinden als ze aan recreatieve lichaamsbeweging doen [9].

Klinische studies naar het effect van lichaamsbeweging op depressie

Naast onderzoek bij psychiatrische patiënten zijn er ook veel studies gedaan bij gezonde vrijwilligers. Hoewel veel studies methodologische tekortkomingen hebben, is wel opvallend dat de resultaten grotendeels dezelfde richting op wijzen. Bij gezonde mensen leidt lichamelijke inspanning tot toename van de zelfwaardering, lichaamswaardering en algemeen welzijn. Bij patiënten is zowel aërobe als anaërobe lichamelijke inspanning effectief als therapie voor milde tot matig ernstige unipolaire depressies. Klinische ervaringen uit Noorwegen en Amerika laten een trend zien waaruit blijkt dat de toepassing van lichaamsbeweging als behandeling van een depressie met vitale kenmerken, een bipolaire stoornis en depressie met psychotische kenmerken van weinig waarde is.

Methodologische problemen

Het is onmogelijk om een dubbelblinde studie naar de effecten van lichaamsbeweging te doen, omdat er geen placebo voor lichaamsbeweging te bedenken is. In de praktijk wordt dit opgelost door een psycho-educatieve cursus, een routinebehandeling of ontspanningsoefeningen. De kritiek die hier op gegeven kan worden is dat voor alle oplossingen onduidelijk is in welke mate ze de stemming beïnvloeden. Verder is het onmogelijk om lichaamsbeweging los van andere effecten te onderzoeken. Met andere woorden; als iemand gaat bewegen heeft dit naast fysiologische ook sociale en psychologische consequenties.

Lichaamsbeweging in vergelijking met lichttherapie

Er is ook gekeken naar de werkzaamheid van lichaamsbeweging voor de behandeling van seizoensgebonden stemmingsproblemen in vergelijking met lichttherapie. Het gaat hier echter om de zogenaamde atypische depressieve symptomen met een seizoenspatroon. Hieruit blijkt een gelijkwaardig effect van lichaamsbeweging en lichttherapie. Dit blijkt uit een drietal RCT's gepubliceerd in 1998, 2000 en 2002 [10] [11] [12]. In één studie wordt een synergistisch effect gevonden bij een combinatie van de twee therapieën waarbij in de sporthal speciale verlichting is aangebracht.

Meta-analyse

Uit een meta-analyse van North uit 1990 [13] blijkt dat er een significante stemmingsverbetering wordt gevonden bij patiënten met lichte tot matig ernstige depressies. Het effect is aanwezig voor alle leeftijden maar wordt sterker naarmate de leeftijd toeneemt. Uit een meta-analyse uit 1998 [14] blijkt dat zowel aërobe als anaërobe inspanning effectief is. Een opvallende bevinding uit deze studie is het feit dat stemmingsverbetering niet correleert met de conditietoename. Verder blijkt lichaamsbeweging even effectief als psychotherapie of begeleiding.

Hypothesen die het effect van lichaamsbeweging op depressie verklaren [15]

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen psychologische en biologische/biochemische hypothesen.

Psychologische hypothesen

De Time out / distraction hypothese bestaat eruit dat afleiding van de dagelijkse zorgen en negatieve cognities een antidepressief effect heeft. Uit experimenten met gezonde vrijwilligers blijkt dat als mensen tijdens een training worden afgeleid, ze minder moe worden, minder klachten ervaren en beter presteren. Verder wordt beschreven dat bij lichamelijke inspanning de patiënt meer controle over de eigen situatie ervaart. Dit is te verklaren omdat de stemmingsverbetering voortkomt uit een activiteit waar de persoon zelf actief bij betrokken is. Lichaamsbeweging kan lichamelijk sensaties die lijken op stress of angst veroorzaken, waarbij aan deze sensaties een positieve labeling kan worden gegeven.
Hierbij is dan wel een goede begeleiding nodig. In dit kader zijn er ook studies naar angststoornissen gedaan.

Biologische/biochemische hypothesen

De cardiovasculaire 'fitness' hypothese veronderstelt dat het herstel van de depressie samengaat met de verbetering van het 'cardiovasculaire conditieniveau' ofwel een verbetering in de zuurstof transport capaciteit. Uit diverse studies waar zowel de stemming als de conditie werden gemeten blijkt dat er geen duidelijke correlatie is tussen conditieverbetering en stemmingsverbetering. Mogelijk is er sprake van een indirect of vertraagd verband vergelijkbaar met medicamenteuze behandeling. Deze is op de monoamine hypothese gebaseerd. Drie monoamine neurotransmitters, te weten serotonine, dopamine en noradrenaline spelen vermoedelijk een rol in het ontstaan van een depressie en ook in het herstel door middel van lichaamsbeweging. Bij depressieve mensen zijn deze stoffen in een lagere concentratie in de hersenen aanwezig. Metingen van monoamines tijdens lichamelijke inspanning bij de mens worden bemoeilijkt omdat er bij lichaamsbeweging ook extra catecholamines uit de bijnierschors in het bloed circuleren. Deze 'vervuilen' de gebruikelijke meetmethode waarbij een afbraakproduct van de monoamines in bloed of urine wordt gemeten. Bij dierproeven met ratten blijkt dat er bij veel lichaamsbeweging (30min;5dg/wk;8wk) significant meer noradrenaline en serotonine wordt gemaakt. Deze resultaten zijn hooguit een aanwijzing 'in de richting van' maar in geen geval enig bewijs voor deze hypothese. De endorfine hypothese is een bekende hypothese die ervan uitgaat dat endorfinen die bij lichaamsbeweging worden aangemaakt zorgen voor een stemmingsverbetering. Bij zowel mensen als proefdieren (ratten) blijkt dat (aërobe) lichaamsbeweging correleert met een stijging in de endorfine spiegels in het bloed (bij mensen een stijging van 200% ( ß -endorfine)). Bij mensen is er echter geen relatie aangetoond [16] tussen plasma spiegels en stemming. Dit zou ook wat onwaarschijnlijk zijn omdat endorfine niet permeabel is voor de bloed-hersenbarrière [17]. Er wordt een relatie vermoed tussen liquorspiegels en stemming. Dit is echter niet goed onderzocht. De 'runners High' [18] zou ook veroorzaakt worden door endorfine. De 'runners High' is gedefinieerd als een toestand van een euforische stemming die ontstaat tijdens het hardlopen. Meestal begint het onverwacht en er ontstaat een gevoel van algemeen welbevinden met een toegenomen waardering van de natuur en het gevoel dat grenzen van tijd en ruimte overschreden worden. Het wordt beschreven als een soort metafysische ervaring. Bij gezonde hardlopers komt dit fenomeen wisselend naar voren, variërend van 10-77% en het ontstaat meestal na ongeveer 30 minuten. Het komt alleen voor bij getrainde lopers die gemakkelijk 10 kilometer lopen. Ook een weinig stressvolle leefsituatie en een rustige bekende omgeving vergroten de kans op deze ervaring. Bij gezonde hardlopers komt stemmingsverbetering na inspanning veel voor. Deze stemmingsverbetering kan met Naloxon tenietgedaan worden. Dit is een aanwijzing dat endorfine bij gezonde personen een rol speelt.
Lichamelijke inspanning geeft een verminderde stressrespons. Dit blijkt o.a. uit een experiment waarbij de spierspanning voor en na inspanning elektromyografisch gemeten wordt. Uit een ander experiment blijkt dat mensen met een goede conditie een meetbaar lagere sympathische arousal laten zien bij het bekijken van spannende films. Dit zou kunnen betekenen dat mensen die aan lichaamsbeweging doen stressbestendiger en dus ook minder kwetsbaar zijn voor het ontwikkelen van een depressie. Een verhoging van de lichaamstemperatuur zou een tijdelijk tranquilizing effect kunnen hebben. Dit is gebaseerd op het feit dat temperatuursveranderingen in de hersenstam een afname van de activiteit in de spierspoeltjes veroorzaken. Ook heeft het een synchroniserend effect op de elektrische activiteit in de cerebrale cortex, wat een meer ontspannen toestand tot gevolg heeft. Dit lijkt me onwaarschijnlijk omdat de kerntemperatuur van het lichaam juist constant wordt gehouden.

Enkele praktische punten

Intensiteit van lichaamsbeweging

Er zijn enkele studies gedaan waarin werd gekeken welke intensiteit van lichaamsbeweging het meest effectief is. Bij gezonde vrijwilligers blijkt dat een milde vorm van inspanning een beduidend groter en gunstiger psychologisch effect heeft dan een controlegroep die zich niet inspant en dan een groep die een zware training te verduren kreeg [19]. Een RCT uit 1992 [20] vergelijkt (enkelblind) een zware en lichte vorm van lichaamsbeweging als toevoeging op een standaard behandeling voor patiënten met een depressieve stoornis (n="124;lft18-60jr)." Na twaalf weken vertonen beide groepen een significante verbetering ten opzichte van de controlegroep die een standaard behandeling onderging. Tussen beide groepen onderling werd geen verschil gevonden wat betreft stemmingsverbetering. Wel was het uitvalpercentage in de groep die zware lichaamsinspanning deed groter (26.9% tegen 15.8%). Geconcludeerd wordt dat een regelmatige lichte vorm van lichaamsbeweging (30 minuten, enkele keren per week) een waardevolle toevoeging aan depressiebehandeling is. Een fysiologische maat hiervoor is: 70 tot 85% van de maximale aërobe capaciteit voor jonge mensen en voor ouderen 40-60% van de maximale aërobe capaciteit [21]. In algemene zin geldt dat lichaamsbeweging verbetering oplevert wanneer het op niveau wordt aangeboden. Daarbij moet zowel rekening worden gehouden met de huidige mogelijkheden als met de prestaties die de patiënt in het verleden haalde. [22]. Een hoger niveau kan juist verslechtering van stemming opleveren.

Dat lichaamsbeweging te intensief kan zijn blijkt wel uit het volgende voorbeeld. Bij duursportatleten op het hoogste niveau is het Staleness Syndroom [23] (stale- = overtraind) beschreven. Dit ontstaat als een topsporter de training enkele weken intensiveert. Vervolgens kan diegene het niet volhouden. Er ontstaan dan stemmingswisselingen, slaapproblemen en 'emotional distress'. Bij 80 procent ontstaat er een depressie van klinische significantie. De klachten worden erger als de training verder geïntensiveerd wordt en verminderen als er een rustperiode wordt ingelast. Dit kan wel zes maanden duren. Veel duursport atleten (64%) op het hoogste niveau krijgen vroeg of laat te maken met dit syndroom. Voor anaërobe lichaamsbeweging geldt wel dat de stemmingsverbetering afhangt van de intensiteit van de training [24].

De duur van de lichaamsbeweging

In een meta-analyse van North (1990) [25] is gekeken naar de lengte van de therapie in relatie tot de effectsize. Behandelde groepen werden vergeleken met controlegroepen. Een negatieve effectsize (ES) betekent dat de lichaamsbeweginggroep meer afname van depressiescores had dan de controlegroep. Bijvoorbeeld: een ES van -0.50 betekent dat bij de lichaamsbeweginggroep de depressiescores gemiddeld de helft van een standaarddeviatie meer verminderden dan bij personen in de controlegroep. Uit de afbeelding blijkt dat een programma van 17 weken of langer het meeste effect sorteert. Zijn patiënten gemotiveerd om deel te nemen aan intensieve lichaamsbeweging? Hoe is de compliance? In de gemiddelde populatie haakt 50% van de mensen die opnieuw beginnen met voldoende lichaamsbeweging binnen 3-6 maanden af [26]. Dit geeft aan dat het moeite kost om mensen blijvend te motiveren om voldoende aan lichaamsbeweging te doen. Hoewel het voorstelbaar is dat patiënten niet willen deelnemen aan een lichaamsbewegingprogramma blijkt dat ze hiervoor wel degelijk te motiveren zijn. In twee studies werd aan het eind van de behandeling aan patiënten gevraagd welk onderdeel van de behandeling hen het meest geholpen had. Daarin werd lichaamsbeweging over het algemeen belangrijker gevonden dan psychotherapie en medicatie [27]. Verder blijkt dat 50% van de patiënten een jaar na het afsluiten van het therapieprogramma nog regelmatig aan lichaamsbeweging doet. Dit komt overeen met het gemiddelde percentage mensen dat voldoende aan lichaamsbeweging doet (in Nederland 52% [28]).

Toch is het ook zo dat veel patiënten met een depressie last hebben van moeheid, traagheid en een laag zelf beeld. Als gevolg van antidepressieve medicatie kunnen ze ook last hebben van bijvoorbeeld een droge mond, duizeligheid en een versnelde pols. Een juiste begeleiding is een essentiële voorwaarde voor het slagen van deze therapievorm. Wat betreft medicatie wordt als vuistregel aangehouden dat als patiënten worden ingesteld, de intensiteit van de lichaamsbeweging niet moet worden opgevoerd. In een studie van Veale [29] was 29% van de patiënten met een klinische depressie niet bereid om deel te nemen aan een lichaamsbewegingprogramma.

Lichaamsbeweging in combinatie met andere therapie vormen

De combinatie van begeleiding en lichaamsbeweging is effectiever dan begeleiding alleen. Dit geldt ook voor de combinatie van klinische behandeling en lichaamsbeweging. Dit verschil was voor de combinatie van cognitieve gedragstherapie en lichaamsbeweging niet significant. Wat betreft medicatie is gekeken naar antidepressiva. Hieruit blijkt dat lichaamsbeweging niet onderdoet voor medicatie. Het feit dat de effectiviteit van SSRI's in de groep van milde tot matig ernstige depressies maar gering is pleit voor [30] het zoeken naar andere effectieve behandelmethoden.

Risico's van lichaamsbeweging

Medicatiegebruik levert geen extra risico's op als patiënten aan lichaamsbeweging gaan doen [31]. Het is wel verstandig om patiënten met klassieke antidepressieve medicatie cardiaal te evalueren voordat ze aan intensieve lichamelijke inspanning beginnen. Uiteraard is er het risico op blessures, wat een goede begeleiding om dit te voorkomen noodzakelijk maakt. Verder is het ook van belang dat mensen niet te hard van stapel lopen, wat juist een negatieve ervaring kan opleveren. Wel is er een syndroom dat bekend staat als 'Exercise Abuse' [32]. Patiënten die hier aan lijden gaan door met sporten ondanks blessures, negatieve sociale en/of carrière consequenties. Ook bij patiënten met eetstoornissen kan dit syndroom ontstaan. Het bestaan van dit syndroom is met name gebaseerd op case-reports. Er is wel gesuggereerd dat hardlopen een verslavende werking zou hebben. Bij getrainde hardlopers treedt een stemmingsverslechtering op na 1-2 weken als ze acuut stoppen met hardlopen. Daarbij hebben ze last van stemmingsproblemen en slaapproblemen en ervaren ze meer stress in het dagelijkse bestaan.

Samenvatting en conclusies

Mensen met een depressie blijken over het algemeen een slechte lichamelijke conditie te hebben. Dit alleen al is een goede reden om een programma met lichaamsbeweging op te nemen in de behandeling van patiënten met een depressie. Zowel aërobe als anaërobe lichaamsbeweging als losstaande therapie voor de behandeling van unipolaire depressies is werkzaam. Dit geldt voor patiënten met een milde tot matig ernstige depressie. Ook als aanvullende therapie bij de standaard depressiebehandeling is het effectief. Aërobe inspanning is ook werkzaam bij patiënten met een seizoensgebonden depressie. Wat precies het antidepressieve effect teweegbrengt is niet bekend, er zijn vele hypothesen. Een vorm van lichte inspanning lijkt het meest gunstig. Mensen die een zittend beroep hebben lijken meer te kunnen profiteren. Lichaamsbeweging heeft mogelijk ook een preventief effect op het ontstaan van stemmingsstoornissen. Dit is belangrijk omdat 50 tot 85% van de patiënten met een depressieve stoornis een relaps krijgt [33].

Literatuur

[1] Boscher, R.J. (1991), Running therapie bij depressie. Proefschrift 15 maart 1991.
[2] Trendrapport bewegen en gezondheid. TNO Arbeid 2003.
[3] Martinsen, E.W. (1990). Benefits of Exercise for the Treatment of Depression (rev). Sports Medicine 9, 6, 380-389.
[4] Veale et all. (1987), Exercise and mental health (rev). Acta Psychiatr. Scand. 76, 113-120.
[5] Veale et all. (1987), Exercise and mental health (rev). Acta Psychiatr. Scand. 76, 113-120.
[6] Weyerer S. et all. (1994), Physical exercise and Psychological Health. Sports Medicine 17, 2, 108-116.
[7] Stephens et all. (1988), Physical Activity and Mental Health in the United States and Canada: Evidence from Four Population Surveys (pop). Preventive Medicine 17, 35-47.
[8] Martinsen E.W.et all. (1994), Exercise and Mental Health in Clinical and Free-living Populations(pop). Advances in Exercise adherence.
[9] Sexton et all. (2001), How are mood and exercise related? Results from the Finnmark study. Soc Psychiatry psychiatr Epidemiol 36, 348-353.
[10] Partonen T et all. (1998), Randomized trial of physical exercise alone or combined with bright light on mood an health-related quality of life. Psychological Medicine 28, 1359-1364.
[11] Pinchasov B et all. (2000), Mood and energy regulation in seasonal and non-seasonal depression before and after midday treatment with physical exercise or bright light. Psychiatry research 94, 1, 29-42.
[12] Leppamaki S et all. (2002), Bright-light exposure combined with physical exercise. Journal of affective disorders 72, 139-144.
[13] North et all. (1990), Effect of Exercise on Depression. American college of sports medicine series 18, 379-415.
[14] Craft L.L. et all. (1998), The effect of Exercise on clinical Depresssion and Depression Resulting from mental illness: a Meta-anlysis. Jounral of sports and exercise psychology 20, 339-357.
[15] North et all. (1990), Effect of Exercise on Depression. American college of sports medicine series 18, 379-415.
[16] Moore K.A.et all. (1998), Exercise training as an alternative treatment for depression among older adults. Alternative therapies 4, 1, 48-56.
[17] Veale D.M.W.C. (1987), Exercise and Mental Health (rev). Acta Psychiatr Scand 76, 113-120.
[18] Sachs et all. (1985), Running as therapy, an integrated approach. ISBN 0-8032-4139-9.
[19] Weyerer S. et all. (1994), Physical exercise and Psychological Health. Sports medicine 17, 2, 108-116.
[20] Veale D.M.W.C. et all. (1992), Aerobic Exercise in the Adjunctive Treatment of Depression: A Randomized controlled trial. Journal of the Royal Society of Medicine 85, 541-544.
[21] Gleser,J et all. (1990), Exercise and Sport in Mental Health: A Review of the literature (rev). Isr J Psychiatry Relat Sci 27, 2, 99-112.
[22] Salmon et all. Effects of Physical Exercise on Anxiety, Depression and Sensitivity to Stress. Clinical psychology review 21, 1, 33-61.
[23] Raglin, J.S. (1990), Exercise and Mental Health: Benefits and Detrimental Effects (rev). Sports Medicine 9, 6, 323-329.
[24]Singh NA et all. (1997), A Randomized Controlled Trial of Progressive Resistance Training in Depressed elders. Journal of gerontology 52A, 1, 27-35.
[25] North et all. (1990), Effect of Exercise on Depression. American college of sports medicine series (met) 18, 379-415.
[26] Salmon et all. Effects of Physical Exercise on Anxiety, Depression and Sensitivity to Stress. Clinical psychology review 21, 1, 33-61.
[27] Martinsen, E.W. (1990), Benefits of Exercise for the Treatment of Depression (rev). Sports Medcine 9, 6, 380-389.
[28] Trendrapport bewegen en gezondheid.TNO Arbeid 2003.
[29] Veale D.M.W.C. et all. (1992), Aerobic Exercise in the Adjunctive Treatment of Depression: A Randomized controlled trial. Journal of the Royal Society of Medicine 85, 541-544.
[30] Khan et all. (2002), Severity of Depression and Response to Antidepressants and Placebo: An Analysis of the Food and Drug Administration Database. J Clin Psychopharmacol 22, 1, 40-45.
[31] Raglin, J.S. (1990), Exercise and Mental Health: Benefits and Detrimental Effects (rev). Sports Medicine 9, 6, 323-329.
[32] Raglin, J.S. (1990), Exercise and Mental Health: Benefits and Detrimental Effects (rev). Sports Medicine 9, 6, 323-329.
[33] Practical guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. Second edition. American Psychiatric Association.