Capita selecta - april 2004
Behandeling van seksueel misbruik
De Nederlandse Gezondheidsraad heeft in januari 2004 een rapport gepubliceerd over het omgaan met en de behandeling van traumatische jeugdervaringen, vooral van seksueel misbruik op jeugdige leeftijd.
Traumatische jeugdervaringen zijn belangrijke risicofactoren
Seksueel misbruik en andere traumatische ervaringen in de jeugd zijn
belangrijke risicofactoren voor psychische problemen en psychopathologie bij
volwassenen. Er is alle reden om in de hulpverlening alert te zijn op eventueel
moeilijk bespreekbare herinneringen aan traumatische jeugdervaringen. Het is
onmogelijk om op grond van een klinisch beeld conclusies te trekken over de
aanwezigheid van specifieke traumatische gebeurtenissen in de voorgeschiedenis van
een patiënt.
Herinneringen zijn reconstructies met een functie in het heden
Lange tijd is gedacht dat ervaringen integraal in het geheugen worden
geregistreerd en als herinnering opgeslagen. Dit beeld is niet correct. Er is
sprake van een meervoudig geheugen, wat wil zeggen dat de verschillende aspecten
van een ervaring op verschillende plaatsen, verbonden door associaties, worden
opgeslagen. Het ophalen van een herinnering impliceert altijd een reconstructie en
niet een directe weergave. Deze reconstructie is gekoppeld aan de huidige situatie en
wordt beïnvloed door de sociale context: die kan bepaalde herinneringen zowel
stimuleren als bemoeilijken. Een herinnering kan worden beleefd als een betrouwbare
en authentieke weergave van een gebeurtenis in het verleden, maar de mate waarin hij
daarvan afwijkt kan aanzienlijk zijn.
Vergeten en hervinden zijn normale verschijnselen
Wat niet is opgeslagen in het geheugen, kan niet herinnerd, vergeten of
hervonden worden. Als een opgeslagen herinnering moeilijk toegankelijk wordt,
raakt hij vergeten. Een vergeten herinnering kan worden opgehaald als zich de
juiste factoren (cues) voordoen: geheugensteuntjes of zoektermen die de juiste
associaties oproepen, en als er geen processen optreden die de bewuste beleving van
de opgeroepen herinnering tegengaan. Vergeten en hervinden zijn gewone, functionele
verschijnselen, waarbij verschillende mechanismen een rol kunnen spelen. Belangrijke
emotionele of traumatische ervaringen worden sterker opgeslagen dan gewone
ervaringen. Ze worden daardoor in het algemeen goed, zij het soms fragmentarisch,
herinnerd. Ook deze herinneringen kunnen geheel of gedeeltelijk - tijdelijk of
context-afhankelijk - ontoegankelijk raken, en eventueel weer worden hervonden.
In welke mate dat voorkomt, is niet duidelijk. Het is aangetoond dat overmatige
angst en stress de geheugenfunctie sterk beïnvloeden, zowel wat betreft de codering,
de opslag als het ophalen. De precieze mechanismen achter het vergeten van
traumatische ervaringen bij mensen zijn niet bekend.
Niet-melden, ontkennen en zelfrapportages van vergeten en hervinden
zijn lastig te interpreteren
Niet-melden of ontkennen van het ervaren hebben van seksueel misbruik komt
vrij geregeld voor. Dit hangt niet noodzakelijk samen met vergeten of speciale
geheugenmechanismen. Als iemand rapporteert dat hij een herinnering aan een
traumatische ervaring eerst is vergeten en vervolgens heeft hervonden, is de
interpretatie daarvan bijzonder lastig: het is niet altijd duidelijk wat met
vergeten wordt bedoeld en in hoeverre herinneringen ook werkelijk ontoegankelijk
waren. Het onderscheid tussen niet vertellen, niet willen herinneren en niet kunnen
herinneren is in de praktijk niet altijd scherp te maken.
Ingebeelde herinneringen komen in sommige omstandigheden méér voor
Ingebeelde herinneringen komen bij iedereen voor. Dit wordt vooral verklaard
door het verwarren van de verschillende bronnen van opkomende beelden en gedachten:
fantasie, voorstellingsvermogen, dromen, verhalen van anderen en eigen belevenissen.
Ook kan de betekenis van een herinnering veranderen door herinterpretatie, hertaxatie
of herattributie. Het blijkt ook mogelijk ingebeelde, fictieve herinneringen aan
ingrijpende persoonlijke gebeurtenissen te ervaren. De kans hierop is groter dan
gemiddeld bij een combinatie van bepaalde persoonlijkheidskenmerken of psychiatrische
stoornissen en bij suggestieve beïnvloeding door een belangrijk persoon of vanuit een
belangrijke andere bron.
Psychotherapie kan het toelaten en ophalen van herinneringen mogelijk maken
Er zijn vele redenen waarom sommige patiënten voor het eerst over bepaalde
gevoelens en herinneringen praten in het kader van psychotherapie. De setting biedt,
als het goed is, veiligheid en acceptatie van negatieve gevoelens van angst,
agressie, ambivalentie, schuld, schaamte, wraak en ongeoorloofde lust. Deze
veiligheid kan ruimte bieden om pijnlijke herinneringen onder woorden te brengen;
niet zelden wordt het daarna ook mogelijk om met anderen over zo'n herinnering te
praten.In psychotherapie wordt altijd gesproken over bepaalde aspecten van het
functioneren van de patiënt. Dit vergemakkelijkt het ophalen van herinneringen. In
therapeutische situaties kunnen zich ook bijzondere factoren (cues) voordoen, die
voorheen moeilijk toegankelijke details of gebeurtenissen oproepen.
Psychotherapie stimuleert herinterpretatie van herinneringen
Vrijwel alle vormen van psychotherapie richten zich in enige mate op het
veranderen van de betekenis van klachten voor de patiënt, zodat deze er minder door
gehinderd wordt in het dagelijks functioneren. Deze betekenisverandering gaat
gepaard met een veranderde kijk op aspecten uit de voorgeschiedenis en met een
herinterpretatie van herinneringen. De nieuwe interpretatie is in de eerste plaats
één waarmee de patiënt beter uit de voeten kan en is niet altijd een meer accurate
weerspiegeling van de werkelijkheid. Het bespreken van het verleden is niet gericht
op het vinden van de waarheid, maar op het toekennen van een betekenis aan
herinneringen.Herinterpretatie van herinneringen geeft nieuwe inhoud aan de
levensgeschiedenis en daarmee mogelijk aan de relatie met belangrijke personen uit
die levensgeschiedenis. De gevolgen hiervan kunnen zowel positief als negatief
gewaardeerd worden: de relatie kan verbeteren of afstandelijker worden en de nieuwe
geschiedenis.
Suggestieve beïnvloeding van herinneringen moet vermeden worden
Een suggestieve werkwijze van de therapeut als de patiënt herinneringen ophaalt,
vormt door haar sturende werking het grootste risico voor het ontstaan van fictieve
herinneringen met een aan de suggestie gerelateerde inhoud. Dit speelt met name een
rol als een verklaring voor klachten wordt gezocht, bijvoorbeeld in een verondersteld
traumatisch verleden. Het risico is groter bij patiënten met bepaalde
persoonlijkheidskenmerken en met bepaalde psychiatrische stoornissen, bij therapeuten
die hun overtuiging sterk kunnen overbrengen, bij vage herinneringen en bij moeilijk
verklaarbare klachten. De kans op fictieve herinneringen wordt vergroot door het
gebruik van bepaalde methoden om herinneringen te stimuleren.
Een authentiek beleefde herinnering is een gegeven in therapie
Een authentiek beleefde herinnering is een gegeven in therapie, maar is niet
altijd historisch juistEen authentiek beleefde herinnering wordt als 'waar' beleefd.
Het gevoel van authenticiteit wordt onder meer versterkt door zintuiglijke details en
begeleidende emoties. Ook fictieve herinneringen kunnen als authentiek worden
beleefd en dezelfde intensiteit hebben als ware herinneringen. In therapie is het
verhaal van de hulpvrager een belangrijk gegeven, maar de therapeut kan in principe
niet weten of het verhaal historisch juist is, tenzij hij de historische feiten kent.
Een behandelaar dient de patiënt te informeren over relevante aspecten van de
voorgestelde behandeling. Vooral wanneer het bespreken van emotionele herinneringen
een belangrijke rol kan gaan spelen, past hierin informatie over de functie van het
bespreken van herinneringen in therapie: gericht op de huidige betekenis en niet op
het vinden van de ware toedracht. Ook kan hierbij worden aangegeven dat zonder
verdere concrete aanwijzingen uit herinneringen niet betrouwbaar is af te leiden wat
werkelijk gebeurd is.
Therapie kan botsen met de juridische procesgang
Seksueel misbruik kan in juridische zin een onrechtmatige daad of misdrijf
opleveren. In therapie opgekomen herinneringen aan een dergelijke ervaring leiden
soms tot schadevergoedingsvorderingen of aangiftes bij de politie met mogelijk
strafvervolging. Een herinnering, ook als hij als authentiek beleefd wordt, kan
echter niet gelden als maatschappelijk of juridisch feit. Juridische
waarheidsvinding is geen taak van de behandelend therapeut en een behandelaar dient
zich - zowel op wetenschappelijke gronden als om redenen van beroepsethiek - te
onthouden van uitspraken over de betrouwbaarheid van een verklaring van een patiënt.
Bij opgekomen herinneringen aan mogelijk onrechtmatige daden en strafbare feiten,
dient de behandelaar de relatie tussen therapeutische en juridische processen zo
enigszins mogelijk aan de orde te stellen in zijn gesprek met de patiënt. Hij dient
een patiënt niet aan te zetten tot juridische stappen en hem er op te wijzen dat
therapie en rechtsspraak elkaar soms (tijdelijk) kunnen uitsluiten.
Bron: Nederlandse Gezondheidsraad - d.d. 24 maart 2004
-
Literatuur:
- Handboek Psychotherapie na Seksueel Misbruik - N. Nicolai - isbn: 9058980359 - (2003) - Uitgeverij De Tijdstroom.