Artikelen

Freud bij het vuil

Zeven redenen waarom de psychoanalyse uit is

door Sandra Kooke en Monic Slingerland

Sigmund Freud (1856-1939) was er al bang voor: pillen zouden het praten op de bank overbodig maken. De roem en betekenis van de Weense psychiater en grondlegger van de psychoanalyse nam eind vorige eeuw razendsnel af. Freud kreeg gelijk: pillen en verschillende soorten kortdurende therapieën waarbij niet veel gesproken wordt, zijn gangbare oplossingen voor psychische stoornissen geworden. De roep om efficiency, betere kennis van de werking van de hersenen en het ontbreken van een goede evaluatie van de psychoanalyse hebben ertoe geleid, dat de therapiesessies op de bank nog maar marginaal worden toegepast. Freud is uit, kortom. Maar wat is dan in?

1. Liever kort en goedkoop dan lang en duur
Bij een psychoanalyse verkent de patiënt drie tot vijf jaar lang, tijdens wekelijkse sessies op de bank bij de psychiater of psycholoog, diepere lagen in het onbewuste. Inzicht moet leiden tot vermindering van klachten als stemmingsstoornissen, angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Bij twee van de drie mensen leidt dit tot verbetering.
Veel goedkoper en sneller is EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing): denk aan dat akelige voorval, ga met de ogen van links naar rechts en hopla, weg is het trauma.
Drie EMDR-sessies van een uur zijn genoeg om een trauma aan te pakken. "Praattherapie werkt niet bij trauma," zegt Ad de Jongh, hoogleraar angst- en gedragsstoornissen in de tandheelkundige praktijk aan de Universiteit van Amsterdam, en psycholoog. Hij is de specialist in Nederland van deze therapie. Wat wel werkt: met een vinger voor het gezicht van de getraumatiseerde cliënt langsgaan. Die moet dan met de ogen de vinger van de therapeut volgen en ondertussen denken aan de gebeurtenis die verbonden is met het trauma. De methode bestaat sinds 1989.
Hoe het precies werkt, is nog onduidelijk, maar dat het werkt, is evident. Volgens de richtlijnen van diverse internationale adviescommissies, en die van het Nederlandse Trimbosinstituut, is EMDR een 'eerstekeus behandelmethode' voor psychisch trauma.
Een trauma is op een scan te zien, vertelt De Jongh. "Het hersengebied waar het trauma ligt opgeslagen, licht dan op. Je kunt zien dat de hersenen daar veel energie gebruiken." Na gemiddeld drie behandelingen met deze methode is op de hersenscan verandering te zien. Getraumatiseerden ervaren die zelf ook. Klachten verdwijnen.
Niet alleen trauma's, ook depressies kunnen aangepakt worden met deze methode. De behandeling wordt vergoed zo lang de behandelaar psycholoog of psychiater is. De Jongh: "Ik zou het beter vinden als verzekeraars zich meer lieten leiden door bewezen resultaat: evidence-based dus."

2. Depressief? Ga rennen
Hardlopen is simpel, gezond en goedkoop. Mensen met lichte of matige depressies kunnen gaan rennen, in plaats van medicijnen slikken of therapeutische gesprekken voeren.
Dat bewegen goed is voor depressieve mensen, is al langer de gedachte. Al in de jaren vijftig werkten docenten lichamelijke opvoeding in psychiatrische klinieken als bewegingstherapeuten. Maar pas sinds een jaar of tien is uit onderzoek gebleken dat het echt effectief en efficiënt is, vertelt Ruud Bosscher, bewegingswetenschapper aan de Vrije Universiteit. Hij is gepromoveerd op running-therapie bij depressieve mensen.
Hardlopen heeft een positief effect op de hersenen. Bij heel zware inspanning komen endorfines, pijnstillende hormonen, vrij. Ze hebben een morfine-achtige werking wat een plezierig gevoel geeft. "Maar dat niveau van inspanning bereiken depressieve mensen niet snel" zegt Bosscher. "Bij hen veroorzaakt hardlopen wel een hogere concentratie aan neurotransmitters. Dat zijn stofjes die voor de prikkeloverdracht tussen zenuwcellen zorgen. Bij depressieve mensen is vaak sprake van een verstoorde neurotransmitterhuishouding en hardlopen is dan een natuurlijk medicijn."
Naast de fysieke effecten heeft hardlopen ook psychische invloed. Bosscher: "Als je met een rustig schema begint, kun je voortdurend successen laten boeken. Ook goed voor de eigenwaarde. Lopers hebben bovendien afleiding en krijgen een dagstructuur aangereikt."
Is het zo simpel om depressies te verhelpen? "Ja," zegt Bosscher. "Bij 65 tot 70 procent van onze depressieve lopers waren we succesvol. Hardlopen kan niet altijd in de plaats komen van gesprekken. Als iemand concrete problemen heeft, los je die er niet mee op. Ook bij ernstige depressies heb je andere behandelingen nodig. Maar voor de lichtere klachten is het een interessante aanpak."
Het is niet gangbaar om hardlopen als hoofdtherapie toe te passen, het is eerder een extraatje. Riaggs en poliklinieken van psychiatrische inrichtingen hebben inmiddels hun psychomotorisch therapeuten en runningtherapieën, maar huisartsen weten er nog veel te weinig van om het in plaats van Prozac voor te schrijven. Bosscher: "Het is nog te onbekend en niet alle verzekeraars vergoeden het. Dat is jammer, want in vergelijking met psychotherapie en medicatie komt hardlopen er heel redelijk uit, mits het om lichte en matige depressies gaat."

3. Pillen helpen vaak beter dan praten
Freud verwachtte zelf al dat ontwikkelingen in de farmacie ertoe zouden leiden dat pillen de sessies op de bank deels overbodig zouden maken. Hij kreeg gelijk. Begin jaren vijftig kwamen de eerste antidepressiva. De verkoop is de afgelopen tien jaar verdrievoudigd, blijkt uit cijfers van het Instituut voor medische statistiek. Antidepressiva, met als bekendste merk Prozac, zijn tegenwoordig de meest voorgeschreven medicijnen in Nederland. In 2004 werden bij de apotheken 5,5 miljoen pillen opgehaald. Die regelen dat er meer of minder van bepaalde stoffen in de hersenen komen, zoals serotonine en dopamine, zodat de stemming verbetert.

4. Train je hersenen
Bij wijze van proef laat Theo Hoevenaar zien wat neurofeedback inhoudt. Twaalf minuten maar, zegt hij. Op ieder oor komen twee sensoren, aan iedere kant van het hoofd nog een. Dan gaat de computer aan en start Theo de muziek. Katie Melua zingt en op het scherm zwemt een dolfijn onder water steeds door een volgende gekleurde hoepel. Dat zou rustgevend kunnen zijn, maar irritant genoeg hapert de muziek steeds even, terwijl de dolfijn doorzwemt. Het lijkt alsof de apparatuur van Hoevenaar kapot is, maar het tegendeel is het geval. Dit is neurofeedback.
Hersenen houden niet van onderbrekingen. Ook zij willen dat Katie Melua gewoon doorzingt. Ze passen hun gedrag aan, zegt Hoevenaar. Het gevolg is dat de mens die bij die hersenen hoort op den duur ook van andere storingen minder last heeft. Hoeveraar laat na afloop van die twaalf minuten op de computer zien hoe mijn hersenen zich hebben gedragen tijdens deze training. In het begin zijn er veel uitslagen in het gele gebied, dat is de hoge frequentie, het denken. Aan het eind zijn de uitslagen minder.
Hoevenaar, sinds drie jaar in Utrecht gevestigd met zijn bedrijf neurofeedback-Utrecht, behandelt mensen met ADHD, depressies, concentratiestoornissen, verslavingen, trauma's.
Hoevenaar werkte eerst als verpleegkundige, daarna als manager in de zorg. Pas nu kan hij, naar eigen zeggen, mensen echt helpen.
Het reïntegratiebureau Re-activate stuurt werknemers die in de ziektewet zitten naar hem door. Het bureau betaalt de trainingen. Na een keer of tien, twintig kunnen de klanten weer aan het werk. In totaal kost dat 800 tot 900 euro.
Hoe het precies werkt, is eigenlijk niet te zeggen. Maar dát het werkt, wel, zegt Hoevenaar. De registratie van de hersenactiviteit, een soort EEG, maar dan uitgebreider, laat in 80 procent van de gevallen zien dat de overmatige activiteit in de hersenen op den duur normaliseert, aldus de feedbacktherapeut. Het slagingspercentage van adhd is volgens zijn eigen opgave 90 procent, bij angsten verminderen bij 70 procent de klachten, de helft heeft geen klachten meer. Bij depressies gaat de helft opgelucht naar huis. Zijn cliënten komen een à twee keer per week voor een behandeling (training, zegt Hoevenaar) van een half uur. "Je merkt dat mensen na een paar trainingen al rustiger worden. Sommigen zeggen dat de watten in hun hoofd verdwijnen, dat ze weer zichzelf worden."
Hoevenaar voert geen gesprekken met zijn cliënten, tenzij ze daar zelf behoefte aan hebben. "En soms om de verandering te meten."

5. Freud is eigenlijk nooit in geweest
Freud hanteerde een niet-toetsbare hypothese, zegt psychiater Hans van der Ploeg, van het Delta Psychiatrisch Centrum in Hellevoetsluis. Dat praten over dromen mensen van hun klachten afhelpt, is niet aan te tonen. Zelf zag Freud later in dat het verkennen van het onbewuste eerder tot somberheid dan tot vrolijkheid leidt.
De psychoanalyse was vanwege de tijdsduur en kosten altijd alleen weggelegd voor welgestelden. Op dit moment volgt slechts één procent van alle ambulante cliënten van de geestelijke gezondheidszorg een therapie volgens psychoanalyse, schat het Nederlands Psychoanalytisch Instituut. Per jaar beginnen slechts tien psychiaters en psychologen aan de opleiding tot psychoanalytisch therapeut. Zij moeten zelf ook jarenlang in analyse, op eigen kosten. Dat psychoanalyse nooit zo breed toegepast is, heeft ook te maken met de voorwaarden. De methode heeft alleen zin voor wie in staat is tot zelfreflectie.

6. Freuds opvattingen pakten in de praktijk vrouwonvriendelijk uit
Vrouwen in de jaren dertig, veertig en vijftig die geen zin hadden in trouwen en kinderen krijgen, werden met een beroep op Freuds theorieën nogal eens neurotisch verklaard. Die moesten worden 'genezen', vonden psychiaters en psychologen. Vooral in de Verenigde Staten, waar psychoanalyse lang in de mode was, werden vrouwvijandige aspecten uit Freuds werk op deze wijze toegepast. Vrouwen die een zelfstandig leven wilden leiden, moesten worden bevrijd van hun 'penisnijd'. Feministes hebben in de jaren zeventig en tachtig hardhandig afgerekend met de vrouwonvriendelijke, oversekste Freud, al wijst de filosofe Angela Grooten erop dat Freud zelf niet vrouwonvriendelijker was dan zijn tijdgenoten.

7. Freud is niet helemaal passé
"Hij is niet passé, je moet alleen niet letterlijk nemen wat hij schreef," zegt de filosofe Angela Grooten, die al 25 jaar aan de Universiteit van Amsterdam colleges geeft over Freud. "Freud was geen wetenschapper, maar een wijsgeer, die de mens symbolisch duidde."
Al gaan we voor het oplossen van psychische aandoeningen niet vaak meer bij Freud te rade, zijn visie op de mens kan ons nog steeds veel leren, zegt Grooten. "Freud leerde ons dat de mens een irrationeel dier is, dat door culturele regels wordt gevormd en tegelijkertijd misvormd. De goede kant van de vorming is dat we leren handelen en communiceren. De slechte kant is dat we er gedurende ons leven schadelijke effecten van oplopen. Iedereen is minstens een beetje neurotisch, pervers, fetisjistisch, bijgelovig, verslaafd, oraal of anaal gefixeerd. Onder de oppervlakte van de cultuur zitten verboden en verdrongen duistere krachten en driften die ons lastig blijven vallen. Ons rationele ego is een mennertje dat die wilde kudde paarden in bedwang probeert te houden."
Het leven hangt aan elkaar van verlies, van het moeten onderdrukken van wensen en verlangens. Grooten: "Freud zei niet: die verlangens mag je niet hebben. Maar hij wilde mensen leren ermee te leven. Net zoals Dr. Phil op tv tegen een vrouw zegt: 'Get real! Zie het onder ogen! Ga van je man af, want hij is slecht voor je.' Psychoanalyse is praten over je pijn, zodat je leert ermee te leven."
Freud was breed onderlegd. Hij was dokter, maar had ook een enorme kennis van de kunst en literatuur. Hij schreef als een literator, vindt Grooten. Maar in tegenstelling tot schrijvers als Dostojevski of Flaubert, die ons ook veel leren over de menselijke psyche, pretendeerde Freud een systeem te maken. Daar hebben we nu niet veel meer mee, maar zijn inzicht in de drijfveren van de mens zijn nog altijd waardevol, meent Grooten.
Onlangs verscheen het verzamelde werk van Sigmund Freud in een vertaling van Wilfred Oranje: 'Werken', uitg. Boom, ISBN 10 9085062411, 7500 pagina's, euro 999,95.
* Bron: Trouw - De verdieping - 24 februari 2007

Vici voor Willem van der Does

Prof.dr. Willem van der Does krijgt een Vici-subsidie voor zijn onderzoek naar de behandeling van depressies. Het is de eerste Leidse Vici voor psychologisch onderzoek. Van der Does gaat proberen om onderzoeksresultaten uit de experimentele psychologie om te zetten in concrete behandelmethoden. Ze moeten niet alleen helpen een depressie te verdrijven, maar ook te voorkomen.
Van der Does: 'Zo'n subsidie binnenhalen lukt alleen als je kunt werken met goede collega's.'
De Vici-subsidie bedraagt maximaal een-en-een-kwart miljoen euro. Van der Does kan hiermee in vijf jaar tijd een eigen onderzoeksgroep opbouwen. De Vici is bestemd voor excellente, zeer ervaren onderzoekers die met succes een vernieuwende onderzoekslijn hebben ontwikkeld. Vici-winnaars behoren tot de top van hun onderzoeksveld en hebben bewezen als coach voor jonge onderzoekers te kunnen optreden.
Depressie
Van der Does doet al jaren onderzoek naar depressie: 'Depressieve mensen ervaren een groot persoonlijk leed en ook de samenleving ondervindt op allerlei manieren de gevolgen van depressiviteit. Zeventien procent van de mensen is gedurende een bepaalde periode in het leven depressief. Daarmee is depressie de meest voorkomende psychiatrische aandoening.'
Behandeling
Een depressie is redelijk goed te behandelen, weet Van der Does. Toch is het zo dat sommige mensen restsymptomen houden en na een succesvolle behandeling kwetsbaarder blijven voor nieuwe depressies dan mensen die niet eerder een depressie gehad hebben. Met zijn Vici-subsdidie wil Van der Does onder andere nagaan of je aan de hand van biologische of psychologische kenmerken kunt voorspellen of iemand kwetsbaar is voor depressie en of je kunt voorkomen dat iemand opnieuw depressief wordt.
Serotonine
Hoe denkt hij dat te gaan doen? Van der Does: 'Dat kan op meerdere manieren. Een daarvan maakt gebruik van een zogenaamde challenge-test. Dat houdt bijvoorbeeld in dat we mensen kort op een dieet zetten dat de serotonineproductie beïnvloedt, zodat de hersenen minder serotonine aanmaken. Een deel van de mensen die eerder een depressie hebben gehad, zijn gevoelig voor deze manipulatie en ervaren lichte depressieve symptomen, maar lang niet iedereen. Het is de vraag of de eerste groep ook kwetsbaarder is voor herhaling van depressie - of de test dus voorspellende waarde heeft. Verder is het effect slechts kortdurend, maar lang genoeg om allerlei metingen te verrichten, bijvoorbeeld van aandacht, geheugen, of waarneming. Die laatste effecten zijn er ook bij de deelnemers die niet somberder worden van de challenge-test, en bij mensen die starten met antidepressieve medicatie. Ook hier is de vraag of die effecten vooruitlopen op een verandering in symptomen. Als dat zo is, zouden antidepressiva en cognitieve therapie deels via eenzelfde mechanisme kunnen werken.'
Perfectionisme
Depressieve mensen hebben vaak specifieke denkpatronen - die zijn het voornaamste aangrijpingspunt van cognitieve therapie. Perfectionisme is zo'n risicofactor. Van der Does: 'Deze mensen zijn geneigd te denken: ''Als niet alles goed gaat, ben ik een mislukkeling". Tijdens een depressie zijn dit soort denkbeelden allesoverheersend, maar als de depressie opklaart raken ze veel meer op de achtergrond. Psychologische kwetsbaarheid kun je definiëren als het gemak waarmee dit soort denkpatronen weer geactiveerd kunnen worden - bij sommige mensen gebeurt dat al door vrij kleine tegenslagen. Een van onze bijdragen aan dit onderzoeksveld is het ontwikkelen van een efficiënte meetmethode hiervoor, en het onderzoek naar de relatie met biologische kwetsbaarheid.'
Nieuw
Van der Does probeert al een aantal jaren in zijn onderzoek een verbinding te leggen tussen de psychologische en de meer neurobiologische benadering van depressies. Hij publiceert al een jaar of vijf in beide typen wetenschappelijke tijdschriften. Van der Does: 'Ik denk dat de Vici-jury de verbinding tussen het psychologische en neurobiologische vooral gewaardeerd heeft.'
* Bron: Universiteit Leiden/Nieuwsbrief - 30 januari 2007

Links

• Prof.dr. A.J.W. van der Does
  
• Artikel nieuwsbrief ‘Depressie in woord en beeld’

Martin Seligman - Goeroe positieve psychologie

Geluk is maakbaar
door Onno van Buuren - loopbaan.nl
De psychologie heeft zich bijna altijd gericht op problemen. De Amerikaanse psycholoog Martin Seligman vond dat erg eenzijdig, en begon te onderzoeken wat mensen gelukkig maakt. Zo legde hij de basis voor de positieve psychologie, die steeds meer erkenning geniet. Na een levendig debat op het gelukscongres van Schouten & Nelissen gaf hij een exclusief interview aan Loopbaan.nl. "Ik hoop dat door mijn werk de hoeveelheid geluk in de wereld toeneemt."
Geluksgevoel van medewerkers draagt bij aan het succes van een onderneming. Je zou dus verwachten dat bedrijven er alles aan doen het geluk op de werkvloer te bevorderen.
"Er is aangetoond dat gelukkige mensen meer verdienen, minder vaak ziek en afwezig zijn, en langer in hun baan blijven. Maar dat dringt maar langzaam door tot het bedrijfsleven. Neem de Amerikaanse marine: de technische eisen aan materieel zijn enorm hoog, terwijl de kwaliteitseisen aan werkomstandigheden erg laag zijn."

Aan de andere kant zou je het tegenstrijdig kunnen noemen als bedrijven vanuit welbegrepen eigenbelang wel geluk op de werkvloer nastreven, terwijl is aangetoond dat materieel gewin niet of nauwelijks bijdraagt aan persoonlijk geluk.
"Dat is inderdaad een paradox. Geluk zorgt voor meer materiële rijkdom, maar niet andersom. Dus als een bedrijf geluk zou willen bevorderen, hoeft het niet per sé rijkdom na te streven."

Wat vindt u van het cynisme van de filosoof René ten Bos, die op dit congres zei dat organisaties geen plekken zijn waar mensen gelukkig kunnen of mogen worden? Hooguit leiden ze tot het geluk van werkbijen: 'bee happy'…
"Ik waardeer zijn rol als aanjager van de discussie, maar hij is gewoon niet op de hoogte van de wetenschappelijke ontwikkelingen. Hij is weliswaar een filosoof, maar filosofen zijn al veertig jaar betrokken bij de wetenschap."

De wetenschap stond zelf nogal sceptisch tegenover positieve psychologie. Is dat minder geworden?
"Ik denk het wel. Maar ik ben erg voor scepticisme. Dat is het middel om de waarheid te ontdekken. Voor elke twee nieuwe vrienden krijg ik twee nieuwe sceptici. Mensen als René ten Bos zijn erg goed voor de wetenschap, want ze scherpen het debat aan. Mijn hoofddoel was de studie van de positieve kant van het leven te legitimeren, en dat is gelukt. Dat maakt me tevreden."

Hoe kunnen bedrijven of organisaties geluk op het werk stimuleren?
"In mijn boek staan praktische oefeningen, en ik verwijs ook graag naar de tests op mijn website Authentic Happiness, die toepasbaar zijn op organisaties. Op de website Reflective Happiness staan ook oefeningen voor bedrijven."

Werkt u aan nieuwe ontwikkelingen?
"Ja, ik ben bezig met de ontwikkeling van energy mapping, maar het duurt nog twee tot drie jaar voordat dat toepasbaar wordt."

Bent u zelf gelukkig?
"Ja, en het neemt ook toe. Ik meet het regelmatig. Ik doe m'n eigen oefeningen. Zo schrijf ik regelmatig 's avonds voor het slapen op welke drie dingen die dag goed zijn gegaan, en waarom. Daardoor slaap je ook beter dan wanneer je denkt aan de vervelende ervaringen. Die oefening werkt verslavend, en is effectiever dan medicijnen. Ik schrijf ze trouwens niet meer op, ik bedenk het alleen."

Bent u optimistisch over het effect van uw positieve boodschap op het geluk in de wereld?
"Ja, ik hoop dat door mijn werk de hoeveelheid geluk in de wereld toeneemt. Maar dat is meer een zaak van de politiek en het bedrijfsleven dan van de wetenschap."

Links:

• Gelukkig zijn kun je leren (boek van Martin Seligman) 
• Authentic Happiness
• Reflective Happiness 
• Positive Psychology 
• Werken aan geluk (dossier van Schouten & Nelissen) 
• Interview met Ruut Veenhoven
• Interview met René ten Bos
• E-mail: Onno van Buuren, november 2006

Cognitieve therapie is niet effectief gebleken bij ADHD

ADHD medicatie betekent vooral toediening van methylfenidaat, met de merknaam Ritalin. Dit is een amfetamine-achtige stof die onder de Opiumwet valt vanwege de potentieel verslavende werking. Bij normale dosering en gebruik is zo'n werking niet gebleken, maar er zijn incidentele meldingen van verslaving na illegaal gebruik via snuiven of spuiten. Het middel werkt bij 70 tot 80 procent van de kinderen direct merkbaar in op de trias van gedragskenmerken. Het huidige preparaat werkt circa vier uur; het aantal doses per dag is (bij kinderen) meestal twee of drie en wordt individueel bepaald. Bij 20 tot 30 procent van de kinderen zijn er, meest alleen in het begin, bijwerkingen; in één op de tien gevallen is dit een reden om de medicatie te staken. De veiligheid en de effectiviteit van het middel op de korte termijn en voor kinderen van 5 tot 14 jaar is goed onderbouwd, die bij langdurig gebruik of op de lange termijn is niet bekend. De beschikbare gegevens gelden niet zonder meer voor andere groepen (zoals zeer jonge kinderen en volwassenen) en bij ernstige comorbiditeit (zoals depressie, verslaving of antisociale persoonlijkheidsstoornis).

Geprotocolleerd werken levert bij beide modaliteiten een aanzienlijke verbetering op van het resultaat. Medicatie, ingebed in een zorgvuldig systeem van voorlichting, begeleiding en monitoring, blijkt bij veel kinderen tijdens de behandelperiode het meest effect te hebben op de drie kernsymptomen. Intensieve gedragsmediatietherapie is ook werkzaam en kan, vooral in minder ernstige gevallen, voldoende effect hebben; is het resultaat niet voldoende, dan kan medicatie alsnog aanzienlijk bijdragen aan een gunstig effect. Wat betreft de andere domeinen, zoals de sociale interactie, psychische problemen en de schoolprestaties, is er amper verschil tussen de effecten van de twee behandelmodaliteiten, zij het dat het effect van gedragstherapie iets langer beklijft. Combinatie van beide vermindert de benodigde dosering van de medicatie. Kinderen met ADHD én een angststoornis hebben relatief veel baat bij gedragstherapie. De keuze voor een behandelvorm dient individueel bepaald te worden na gedegen diagnostiek en rekening houdend met de voorkeuren en mogelijkheden van de ouders en de omgeving. Er zijn nog talloze vragen over de meest effectieve en doelmatige inzet in verschillende situaties. Zowel de benodigde intensiteit, duur en herhaling van als de beschikbare deskundigheid voor gedragstherapeutische interventie is van groot belang voor de uitvoerbaarheid en de kosten. Onderzoek op dit gebied is dringend gewenst.

Er zijn nog geen overtuigende aanwijzingen dat de prognose op langere termijn door behandeling - welke dan ook - verbetert; dit geldt zowel voor korter durende als voor gecontinueerde behandeling. Longitudinaal onderzoek is dringend gewenst, waarbij ook de eventuele bijwerkingen van medicatie op lange termijn kunnen worden gemonitored. De keuze van de uitkomstmaten dient daarbij meer te omvatten dan de kernsymptomen.De mening van ouders over de behandelmethode is in het algemeen, zowel vooraf als achteraf en onafhankelijk van het effect, positiever voor de gedragstherapeutische interventie. Er zijn aanwijzingen, ook uit een Nederlandse steekproef, dat de medicatie veelal niet langer dan anderhalf jaar gebruikt wordt, met een kleinere groep langgebruikers. Er zijn geen criteria voor de optimale behandelduur en het optimaal te bereiken effect, op geleide waarvan de medicatie gestaakt kan worden. Het is daarom niet duidelijk hoe de gebruikscijfers geïnterpreteerd moeten worden.
* Bron: "gezondheidsraad"/AdhdWiki NL - 21 november 2006

Cognitieve stoornissen bij bipolaire stoornis

door Baer Arts
Cognitieve stoornissen kunnen zich in alle fasen van de bipolaire stoornis voordoen en lijken een kenmerk van de genetische, biologische kwetsbaarheid voor deze aandoening (endofenotype).
De belangrijkste stoornissen zijn gevonden op het gebied van verbaal geheugen en uitvoerende controlefuncties. Er zijn aanwijzingen dat deze stoornissen interfereren met het functioneren in het dagelijks leven, waarbij de rol van factoren als medicatie en subsyndromale stemmingsepisodes vooralsnog onduidelijk is.

Inleiding
Cognitieve stoornissen zijn mogelijk een kenmerk voor de biologische kwetsbaarheid voor de bipolaire stoornis; een zogenaamd endofenotype. Een endofenotype is een goed geoperationaliseerde indicator van processen, die medieren tussen genotype en (heterogeen) fenotype cq bipolaire spectrum. Kenmerken van een endofenotype zijn: erfelijkheid; associatie met de ziekte; onafhankelijk voorkomen van toestandsbeeld (depressie/manie), en co-segregatie met familiaire belasting 1. In dit kader is onderzoek naar (premorbide) cognitief functioneren bij (euthyme) bipolaire patiënten en hun eerstegraads familieleden relevant.

Onderzoek bij bipolaire patiënten
Er worden soms (lichte) cognitieve stoornissen in het premorbide functioneren van (latere) bipolaire patiënten gevonden, met name op het gebied van uitvoerende controlefuncties 2. In tegenstelling tot schizofrenie zijn er geen aanwijzingen voor een premorbide verlaagde intelligentie bij bipolaire stoornis 3-5, maar wel voor premorbide verminderd visuospatieel redeneren 6 en vertraagde psychomotore- en taalontwikkeling 7, 8

Bij kinderen en adolescenten met een bipolaire stoornis zijn herhaaldelijk cognitieve stoornissen aangetoond, oa op het gebied van geheugen 9,sociale cognitie 10, en volgehouden aandacht en werkgeheugen 11-13. Cognitieve stoornissen lijken dus in het beginstadium van de bipolaire stoornis voor te kunnen komen.

Depressieve en manische episoden gaan gepaard met gelijkaardige cognitieve stoornissen op het gebied van aandacht, geheugen en uitvoerende controlefuncties 14-18. Hierbij is het onduidelijk in hoeverre de ernst van de episode en "mood congruent bias"een rol spelen 19, 20. Daarnaast komen cognitieve klachten/stoornissen vaak voor als prodromale en residuale verschijnselen 21.

Een recente kwantitatieve meta-analyse van de literatuur met betrekking tot cognitief functioneren bij euthyme bipolaire patiënten laat grote effecten (>0.8 SD) zien op het gebied van verbaal leren/geheugen en uitvoerende controlefuncties, en middelgrote effecten (0.5-0.8 SD) op het gebied van aandacht en snelheid van informatieverwerking 22. Hierbij worden aanwijzingen gevonden dat factoren als aantal (manische) episodes en ziekteduur een negatieve relatie hebben met cognitief functioneren 23, maar dat cognitieve stoornissen al aanwezig lijken te zijn na de eerste episode 24.

Er is weinig tot geen systematisch onderzoek verricht naar de cognitieve effecten en/of bijwerkingen van medicatie. Hierbij is het feit dat polyfarmacie bij de behandeling van bipolaire patiënten eerder regel dan uitzondering is een complicerende factor. Er zijn aanwijzingen voor (waarschijnlijk) kleine negatieve effecten op snelheid van informatieverwerking en geheugen, hetgeen met name voor lithium is aangetoond en onderzocht 25, 26.

Onderzoek bij eerstegraads familieleden
Cognitieve functies zijn waarschijnlijk voor een groot deel genetisch bepaald, waarbij met name (werk-) geheugen en uitvoerende controlefuncties voldoen aan de criteria voor een endofenotype 1. Bij eerstegraads familieleden worden op deze gebieden stoornissen geobjectiveerd, waarbij sprake is van kleinere effecten dan bij bipolaire patiënten worden gevonden 23, 27. De mate van familiare belasting bepaalt, mede, de ernst van de gevonden cognitieve stoornissen 27.

Etiologie cognitieve stoornissen
In diverse onderzoeken worden relaties beschreven tussen cognitieve stoornissen bij bipolaire patiënten en genetische polymorfismen; oa met betrekking tot het COMT-gen 28 en het BDNF-gen 29. Dit vormt een verdere aanwijzing voor de genetische bepaaldheid van cognitieve functies- en stoornissen bij bipolaire patiënten.

Daarnaast zijn cognitieve stoornissen in verband gebracht met biologische "substraten"als endocriene afwijkingen, oa hypercortisolaemie 30, 31 en (subklinische) hypothyreoidie 32, 33, Herpes Simplex-infectie 34, 35 en hyperhomocysteinaemie 36.

Recent beeldvormend onderzoek (oa f-MRI) geeft aanwijzingen voor veranderde activatie-en doorbloedingspatronen tijdens cognitieve taken bij bipolaire patiënten, met name in prefrontale en subcorticale gebieden 37-39.

Mogelijk is sprake van een dysregulatie cq afgenomen modulatie vanuit prefrontale gebieden op subcorticale en medio-temporale structuren, die ten grondslag ligt aan de emotionele en cognitieve problemen bij de bipolaire stoornis 40.

Cognitieve stoornissen en dagelijks functioneren
Er zijn aanwijzingen dat cognitieve stoornissen interfereren met het functioneren van bipolaire patiënten in het dagelijks leven 41-44. Daarnaast kunnen (subjectieve) cognitieve klachten, die vaak worden toegeschreven aan medicatie 45, leiden tot therapie-ontrouw en interfereren met andere vormen van behandeling als psycho-educatie en cognitieve therapie.

In hoeverre cognitieve klachten / stoornissen daadwerkelijk interfereren met het dagelijks functioneren is in het individuele geval uiteraard afhankelijk van (sub-)syndromale stemmingsklachten, medicatie, "cognitive reserve", stress, copingmechanismen etc. Longitudinaal, naturalistisch onderzoek, waarbij een cohort bipolaire patiënten gedurende langere tijd wordt onderzocht op het gebied van stemming, cognitie, medicatie en functioneren in dagelijks leven, kan meer licht werpen op de complexe relatie tussen cognitief functioneren en bipolaire stoornis.

Referenties:

• Glahn DC, Bearden CE, Niendam TA, Escamilla MA. The feasibility of neuropsychological endophenotypes in the search for genes associated with bipolar affective disorder. Bipolar Disord. 2004;6:171-182.
• Meyer SE, Carlson GA, Wiggs EA, Martinez PE, Ronsaville DS, Klimes-Dougan B, Gold PW, Radke-Yarrow M. A prospective study of the association among impaired executive functioning, childhood attentional problems, and the development of bipolar disorder. Dev Psychopathol. 2004;16:461-476.
• Reichenberg A, Weiser M, Rabinowitz J, Caspi A, Schmeidler J, Mark M, Kaplan Z, Davidson M. A population-based cohort study of premorbid intellectual, language, and behavioral functioning in patients with schizophrenia, schizoaffective disorder, and nonpsychotic bipolar disorder. Am J Psychiatry. 2002;159:2027-2035.
• Zammit S, Allebeck P, David AS, Dalman C, Hemmingsson T, Lundberg I, Lewis G. A longitudinal study of premorbid IQ Score and risk of developing schizophrenia, bipolar disorder, severe depression, and other nonaffective psychoses. Arch Gen Psychiatry. 2004;61:354-360.
• Toulopoulou T, Quraishi S, McDonald C, Murray RM. The Maudsley Family Study: premorbid and current general intellectual function levels in familial bipolar I disorder and schizophrenia. J Clin Exp Neuropsychol. 2006;28:243-259.
• Tiihonen J, Haukka J, Henriksson M, Cannon M, Kieseppa T, Laaksonen I, Sinivuo J, Lonnqvist J. Premorbid intellectual functioning in bipolar disorder and schizophrenia: results from a cohort study of male conscripts. Am J Psychiatry. 2005;162:1904-1910.
• Sigurdsson E, Fombonne E, Sayal K, Checkley S. Neurodevelopmental antecedents of early-onset bipolar affective disorder. Br J Psychiatry. 1999;174:121-127. Jones PB, Tarrant CJ. Specificity of developmental precursors to schizophrenia and affective disorders. Schizophr Res. 1999;39:121-125; discussion 161.
• Glahn DC, Bearden, C.E., Caetano, S., Najt, P., Hunter, K., Pliszka, S.R., Olvera, R.L., Soares, J.C. Declarative memory impairment in pediatric bipolar disorder. Bipolar Disorders. 2005;7:546-554.
• McClure EB, Treland JE, Snow J, Schmajuk M, Dickstein DP, Towbin KE, Charney DS, Pine DS, Leibenluft E. Deficits in social cognition and response flexibility in pediatric bipolar disorder. Am J Psychiatry. 2005;162:1644-1651.
• Dickstein DP, Treland JE, Snow J, McClure EB, Mehta MS, Towbin KE, Pine DS, Leibenluft E. Neuropsychological performance in pediatric bipolar disorder. Biol Psychiatry. 2004;55:32-39.
• Doyle AE, Wilens TE, Kwon A, Seidman LJ, Faraone SV, Fried R, Swezey A, Snyder L, Biederman J. Neuropsychological functioning in youth with bipolar disorder. Biol Psychiatry. 2005;58:540-548.
• Pavuluri MN, Schenkel LS, Aryal S, Harral EM, Hill SK, Herbener ES, Sweeney JA. Neurocognitive function in unmedicated manic and medicated euthymic pediatric bipolar patients. Am J Psychiatry. 2006;163:286-293.
• Martinez-Aran A, Vieta E, Colom F, Reinares M, Benabarre A, Gasto C, Salamero M. Cognitive dysfunctions in bipolar disorder: evidence of neuropsychological disturbances. Psychother Psychosom. 2000;69:2-18.
• Murphy FC, Rubinsztein JS, Michael A, Rogers RD, Robbins TW, Paykel ES, Sahakian BJ. Decision-making cognition in mania and depression. Psychol Med. 2001;31:679-693. Bearden CE, Hoffman KM, Cannon TD. The neuropsychology and neuroanatomy of bipolar affective disorder: a critical review. Bipolar Disord. 2001;3:106-150; discussion 151-103.
• Quraishi S, Frangou S. Neuropsychology of bipolar disorder: a review. J Affect Disord. 2002;72:209-226.
• Savitz J, Solms M, Ramesar R. Neuropsychological dysfunction in bipolar affective disorder: a critical opinion. Bipolar Disord. 2005;7:216-235.
• Murphy FC, Sahakian BJ, Rubinsztein JS, Michael A, Rogers RD, Robbins TW, Paykel ES. Emotional bias and inhibitory control processes in mania and depression. Psychol Med. 1999;29:1307-1321.
• Rubinsztein JS, Michael A, Underwood BR, Tempest M, Sahakian BJ. Impaired cognition and decision-making in bipolar depression but no 'affective bias' evident. Psychol Med. 2006;36:629-639.
• Keitner GI, Solomon DA, Ryan CE, Miller IW, Mallinger A, Kupfer DJ, Frank E. Prodromal and residual symptoms in bipolar I disorder. Compr Psychiatry. 1996;37:362-367.
• Robinson LJ, Thompson JM, Gallagher P, Goswami U, Young AH, Ferrier IN, Moore PB. A meta-analysis of cognitive deficits in euthymic patients with bipolar disorder. J Affect Disord. 2006;93:105-115.
• Robinson LJ, Ferrier IN. Evolution of cognitive impairment in bipolar disorder: a systematic review of cross-sectional evidence. Bipolar Disord. 2006;8:103-116.
• Nehra R, Chakrabarti S, Pradhan BK, Khehra N. Comparison of cognitive functions between first- and multi-episode bipolar affective disorders. J Affect Disord. 2006;93:185-192. Pachet AK, Wisniewski AM. The effects of lithium on cognition: an updated review. Psychopharmacology (Berl). 2003;170:225-234.
• Goswami U, Sharma A, Khastigir U, Ferrier IN, Young AH, Gallagher P, Thompson JM, Moore PB. Neuropsychological dysfunction, soft neurological signs and social disability in euthymic patients with bipolar disorder. Br J Psychiatry. 2006;188:366-373.
• Christensen MV, Kyvik KO, Kessing LV. Cognitive function in unaffected twins discordant for affective disorder. Psychol Med. 2006;36:1119-1129.
• Bruder GE, Keilp JG, Xu H, Shikhman M, Schori E, Gorman JM, Gilliam TC. Catechol-O-methyltransferase (COMT) genotypes and working memory: associations with differing cognitive operations. Biol Psychiatry. 2005;58:901-907.
• Rybakowski JK, Borkowska A, Czerski PM, Skibinska M, Hauser J. Polymorphism of the brain-derived neurotrophic factor gene and performance on a cognitive prefrontal test in bipolar patients. Bipolar Disord. 2003;5:468-472.
• Young AH, Gallagher P, Watson S, Del-Estal D, Owen BM, Nicol Ferrier I. Improvements in neurocognitive function and mood following adjunctive treatment with mifepristone (RU-486) in bipolar disorder. Neuropsychopharmacology. 2004;29:1538-1545.
• Watson S, Thompson JM, Ritchie JC, Nicol Ferrier I, Young AH. Neuropsychological impairment in bipolar disorder: the relationship with glucocorticoid receptor function. Bipolar Disord. 2006;8:85-90.
• Monzani F, Del Guerra P, Caraccio N, Pruneti CA, Pucci E, Luisi M, Baschieri L. Subclinical hypothyroidism: neurobehavioral features and beneficial effect of L-thyroxine treatment. Clin Investig. 1993;71:367-371.
• Tremont G, Stern RA. Use of thyroid hormone to diminish the cognitive side effects of psychiatric treatment. Psychopharmacol Bull. 1997;33:273-280.
• Dickerson FB, Boronow JJ, Stallings C, Origoni AE, Cole S, Krivogorsky B, Yolken RH. Infection with herpes simplex virus type 1 is associated with cognitive deficits in bipolar disorder. Biol Psychiatry. 2004;55:588-593.
• Dickerson FB, Boronow JJ, Stallings C, Origoni AE, Cole S, Leister F, Krivogorsky B, Yolken RH. The catechol O-methyltransferase Val158Met polymorphism and herpes simplex virus type 1 infection are risk factors for cognitive impairment in bipolar disorder: additive gene-environmental effects in a complex human psychiatric disorder. Bipolar Disord. 2006;8:124-132.
• Osher Y, Sela BA, Levine J, Belmaker RH. Elevated homocysteine levels in euthymic bipolar disorder patients showing functional deterioration. Bipolar Disord. 2004;6:82-86. Strakowski SM, Delbello MP, Adler CM. The functional neuroanatomy of bipolar disorder: a review of neuroimaging findings. Mol Psychiatry. 2005;10:105-116.
• Brooks JO, 3rd, Wang PW, Strong C, Sachs N, Hoblyn JC, Fenn R, Ketter TA. Preliminary evidence of differential relations between prefrontal cortex metabolism and sustained attention in depressed adults with bipolar disorder and healthy controls. Bipolar Disord. 2006;8:248-254.
• Yurgelun-Todd DA, Ross, A.J. Functional magnetic resonance imaging studies in bipolar disorder. CNS Spectrums. 2006;11:287-297.
• Savitz JB, Solms M, Ramesar RS. Neurocognitive function as an endophenotype for genetic studies of bipolar affective disorder. Neuromolecular Med. 2005;7:275-286.
• Zarate CA, Jr., Tohen M, Land M, Cavanagh S. Functional impairment and cognition in bipolar disorder. Psychiatr Q. 2000;71:309-329.
• Dickerson FB, Boronow JJ, Stallings CR, Origoni AE, Cole S, Yolken RH. Association between cognitive functioning and employment status of persons with bipolar disorder. Psychiatr Serv. 2004;55:54-58.
• Martinez-Aran A, Vieta E, Colom F, Torrent C, Sanchez-Moreno J, Reinares M, Benabarre A, Goikolea JM, Brugue E, Daban C, Salamero M. Cognitive impairment in euthymic bipolar patients: implications for clinical and functional outcome. Bipolar Disord. 2004;6:224-232.
• Keck PE. Long-term management strategies to achieve optimal function in patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2006;67 (suppl 9):19-24. Gitlin MJ, Cochran SD, Jamison KR. Maintenance lithium treatment: side effects and compliance. J Clin Psychiatry. 1989;50:127-131.

Het laatste vrije beroep

door Huub Frencken
In 1981 was er een slechte arbeidsmarkt voor psychologen. Geen baan te krijgen, dus ging ik als zelfstandige verder. Het begrip eerstelijnspsycholoog was volstrekt onbekend toen ik als eerste vrijgevestigde psycholoog neerstreek in Flevoland.
In de opleiding werd niet gerept over zelfstandige vestiging. Als ik niets hoor dan zal het wel mogen. Gevraagd bij het gemeentehuis of ik me met mijn bul moest melden, net als de huisarts. Dat bleek niet het geval. Dus me gewoon gevestigd in Lelystad. Maar hoe kom je aan cliënten? De stoute schoenen aangetrokken en huisartsen bezocht. Bij allen kreeg ik te horen dat het RIAGG er was en wat ik kwam doen. En wat kon ik dan als psycholoog méér dan een maatschappelijk werker? Mijn antwoord was: als je me vertelt wat een maatschappelijk werker kan, vertel ik wat ik meer kan. Door hometeams te bezoeken en vooral de zich nieuw vestigende huisartsen, Lelystad was een groeigemeente, werd ikzelf en dus de eerstelijnspsycholoog bekender. Het wachten, vaak met kromme tenen, werd beloond.
Mijn eerste cliënt arriveerde al na twee maanden.
Ook binnen het NIP moesten we ons als eerstelijnspsychologen invechten, om uiteindelijk rond 1985 als werkgroep erkend te worden. Erg prettig was het dat er geen enkele wet of regel was waar ik me aan moest houden, of ik had daar in ieder geval geen notie van. Ik noemde de eerstelijnspsychologen wel eens 'de cowboys van de psychologie'. Al was er in het prille begin geen vestigingsbeleid, toch konden we als collega's bepalen wie zich al dan niet in de regio kon vestigen.
We hanteerden tarieven naar draagkracht. We gingen onderhandelen met de cliënt wat gelet op het inkomen van de cliënt een redelijk uurtarief kon zijn. Dus een echt vrij beroep, waarbij de hulpverlener met de cliënt onderhandelt over het tarief. Gevolg was dat ik soms werkte voor een tarief dat nog lager was dan het tarief van de garage die mijn auto onderhield. Dat stak wel eens. Zoals het ook stak dat het NIP hier geen enkel begrip voor had. Maar zoals alle goede dingen verdween ook dit met de vergoeding uit de aanvullende verzekeringen in 1997. En met de vergoedingen kwamen ook de regels. Steeds meer regels, meer cliënten en echte tarieven. En met de vergoeding verdween het laatste vrije beroep.
* Bron : LVE Nieuwsbrief - 3^de kwartaal 2006

Paniek moet snel herkend worden

Mensen die manisch-depressief zijn of last hebben van een paniekstoornis kunnen tegenwoordig redelijk succesvol worden behandeld met medicijnen, psycho-educatie en/of gedragstherapie.
Dit blijkt uit het Jaarboek 2005 van de Nationale Monitor Geestelijke Gezondheid (NMG) van het Trimbos-instituut. In het Jaarboek van de NMG wordt helder en beknopt de meest recente stand van zaken rond een aantal belangrijke psychische stoornissen beschreven.

Naast de bipolaire stoornis (ook wel manisch-depressieve stoornis genoemd) en de paniekstoornis wordt in het Jaarboek 2005 van de NMG aandacht besteed aan de paranoïde, schizoïde en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis, de somatisatiestoornis en hypochondrie.
Eerdere Jaarboeken van de NMG bevatten informatie over onder meer schizofrenie, dementie, depressie, ADHD, anorexia nervosa, autismespectrum stoornissen, antisociale en borderline persoonlijkheidsstoornissen. Elk jaar worden enkele nieuwe belangrijke psychische stoornissen beschreven en toegevoegd aan de reeks.

Een van de in het Jaarboek 2005 beschreven stoornissen is de paniekstoornis. Zweten, hartkloppingen, ademnood, trillen, angst om flauw te vallen zijn enkele van de verschijnselen van een paniekaanval. In Nederland heeft naar schatting 3,8 procent van de mensen deze stoornis ooit gehad.
Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat maar liefst 20 procent van de mensen met een paniekstoornis ooit een zelfmoordpoging doet. Het tijdig herkennen van de klachten is dus van groot belang. De paniekstoornis is namelijk goed te behandelen met medicijnen en/of cognitieve gedragstherapie. Uiteindelijk herstelt 30 tot 50 procent.

Mensen met een bipolaire stoornis hebben sterk wisselende stemmingen: ze voelen zich voor langere perioden depressief of juist zeer uitgelaten (manisch). Naar schatting 1 tot 2 procent van de mensen in Nederland heeft deze stoornis. Zelfmoord (vaak gepleegd tijdens een depressieve periode) is een belangrijke doodsoorzaak.
Een behandeling met medicijnen (lithium en carbamazepine) in combinatie met psycho-educatie, eventueel aangevuld met cognitieve therapie en rehabilitatie zijn bewezen effectief bij deze stoornis.

De Nationale Monitor Geestelijke Gezondheid is ontstaan op initiatief van het ministerie van VWS en voorziet beleidsmakers en professionals in de gezondheidszorg van actuele, betrouwbare wetenschappelijke informatie over de geestelijke volksgezondheid en de geestelijke gezondheidszorg. Het is een instrument om de kwaliteit van de geestelijke gezondheidszorg in Nederland te verbeteren.
De NMG wordt gecoördineerd door het Trimbos-instituut, en ondersteund door een Wetenschappelijke Raad onder voorzitterschap van prof. dr. Paul Schnabel (SCP). De teksten van het Jaarboek 2005 staan - evenals die van de eerdere jaarboeken - op de website van het Trimbos-instituut: www.trimbos.nl, onder de knop psychische stoornissen/informatie voor professionals. De teksten worden regelmatig geactualiseerd.

Informatie: H. van 't Land, C. de Ruiter. Uitgave: Trimbos-instituut 2006. Te bestellen via www.trimbos.nl/producten, of tel. 030-2971180. Bestelnummer AF0678, prijs € 22,00.
* Bron: Nationale Monitor Geestelijke Gezondheid. Jaarboek 2005 - 25 augustus - 2006.

Tinnitus Retraining Therapie (TRT)

Inmiddels is uit onderzoek gebleken dat cognitieve therapie efficiënter is bij de behandeling van oorsuizen dan tinnitus retraining therapie. Cognitieve therapie verdient dan ook de voorkeur. Hierna kunt u lezen wat de idee achter de TRT therapie is.

Tinnitus Retraining Therapie, ook wel afgekort tot TRT, is een therapie ontwikkeld door J. Hazell en P.J. Jastrebroff. Met deze therapie wordt oorsuizen op een nieuwe manier benaderd. De patiënt leert in eerste instantie begrijpen hoe oorsuizen ontstaat en krijgt handvatten aangereikt om beter om te gaan met de emotionele en lichamelijke reacties die het oproept. Daarbij moet de patiënt zich ervan overtuigen dat het geluid van het oorsuizen geen reden is voor paniek en eigenlijk niet hinderlijk is. Uiteindelijk 'leert' de patiënt het hinderlijke geluid van het oorsuizen naar de achtergrond te drukken door het als een normaal geluid te beschouwen waarmee gewoon mee te leven is. Hierbij maakt de patiënt gebruik van de processen waarmee de hersenen normaal in staat zijn monotone geluiden, zoals die van een ventilator of zoemende koelkast, naar de achtergrond van het bewustzijn te drukken.

De TRT gaat ervan uit dat oorsuizen veroorzaakt wordt door een beschadiging of afwijking in het auditieve systeem, waardoor geluiden waargenomen worden terwijl er van buiten geen signaal wordt aangeboden.
Van alle patiënten met oorsuizen blijkt 25% onder het oorsuizen te lijden, terwijl de overige 75% het niet echt als een probleem ervaart. Er blijkt geen relatie tussen de ervaren klachten en de (psycho-akoestische) karakteristieken van het oorsuizen: er is geen verband tussen de hinder en de waargenomen luidheid, maskeerbaarheid of de toonhoogte van het oorsuizen. Dit verband zou wel verwacht worden. De TRT gaat er daarom van uit dat het gehoorsysteem een ondergeschikte rol speelt en dat juist het emotionele (limbische) en autonome zenuwstelsel een primaire rol hebben. Met andere woorden: er wordt een signaal geleverd door het hoorsysteem, maar het werkelijke probleem ontstaat pas wanneer, na activatie van het limbische en autonome zenuwstelsel, er een negatief label in de hersenen aan gekoppeld wordt.
De reactie op het oorsuizen kan worden gezien als een geconditioneerde reflex en kan daardoor niet eenvoudig weg genegeerd worden. De patiënt kan dus niet tegen zich zelf zeggen: Ik heb geen last meer van oorsuizen", met als resultaat dat het oorsuizen niet meer storend is. Het tweede punt waaraan het onderliggende neurofysiologische model van de Tinnitus Retraining Therapie is opgehangen, is het feit dat de hersenen in staat zijn zich aan bijna elke constante stimulus (signaal) te habitueren (''wennen''). Zo kan een duiker habitueren aan de druk van het water en kan de ervaren luidheid van een zuivere toon na een half uur tot wel een kwart zijn gereduceerd.
Het derde uitgangspunt van het neurofysiologische model is dat ook een groot deel van de patiënten met oorsuizen overgevoelig is voor harde geluiden.
De meeste mensen wennen op den duur aan hun oorsuizen, maar bij sommigen gaat dat niet vanzelf. De Tinnitus Retraining Therapie kan daarbij helpen. Vaak wordt bij deze therapie ook gebruik gemaakt van geluid. De patiënt krijgt in die gevallen een soort hoortoestel aangepast dat een permanente ruis genereert.
Deze ruis, die zachter wordt aangeboden dan het oorsuizen zelf, zorgt ervoor dat de patiënt leert wennen aan permanente geluiden die op de achtergrond aanwezig zijn.
Van de TRT therapie zijn geen snelle resultaten te verwachten. Het is immers een heel traject, waarbij eerst de emotionele reacties worden aangepakt en de patiënt pas in een later stadium leert wennen aan het geluid van het oorsuizen zelf. Soms wordt in het begin van deze therapie ook gebruik gemaakt van medicijnen, zoals kalmerend middelen, antidepressiva of slaapmiddelen.
De totale therapie kan 2 tot 3 jaar in beslag nemen. Volgens Jastrebroff is bij 80% van de patiënten een significante verbetering te vinden. De beste resultaten werden verkregen bij de behandeling waarbij zowel therapie als geluidstherapie werd gegeven.
Bij de audiologische centra kunt u terecht voor nadere inlichtingen over deze therapie.
* Bron: Hooorzaken - 2006 - website: http://www.hoorzaken.nl

Mindfulness-therapie - Nieuws op therapiegebied

Verkorte weergave van het interview in NRC Handelsblad (13 mei 2006) met psycholoog dr. Willem Kuyken: "Meditatie-achtige Mindfullness-therapie halveert kans op terugval na depressies"

Tot nu toe leerden depressieve patiënten hun gedachten te veranderen. Dat gevecht stoppen en de gedachten accepteren is misschien makkelijker, zegt dr. Willem Kuyken. Hij laat mensen in workshops kennismaken met de mindfulness based cognitive therapy (MBCT), in het nederlands aandachtgerichte cognitieve therapie (ACT). De therapie wint in Nederland ook aan terrein en wordt al bij verschillende instellingen en ziekenhuizen toegepast.

Mindfulness is van oorsprong een boeddhistische meditatie-techniek, oefeningen hieruit worden als hulpmiddel gebruikt om uit negatieve gedachtenpatronen te stappen. "Mindfulness is een oefening om met de aandacht aanwezig te zijn in het hier en nu, en bij alles wat zich in het hier en nu voordoet, - de adem, lichamelijke sensaties, gevoelens en gedachten, geluiden. Als de gedachten toch afdwalen - en dat doen ze voortdurend - dan breng je ze vriendelijk terug naar de adem of waar je de aandacht op richtte." In tegenstelling tot de traditionele cognitieve therapie, gaat het bij de meditatieve aanpak niet om de gedachten kritisch te bekijken en te veranderen, maar richt ze zich op de wijze waarop de mensen denken, op het denkproces. Mensen leren: een gedachte is maar een gedachte, geen feit. Dit kan bevrijdend zijn voor mensen met een terugkerende depressie, want zij spenderen heel veel tijd aan piekeren. "Waarom voel ik me zo slecht? Hoe zorg ik dat het beter gaat? Waarom kan ik de dingen zo slecht aan? Ik schiet tekort als mens, ik zou beter dood kunnen zijn." Door de voortdurende waarom-vragen en de pogingen die te beantwoorden, voelen ze zich juist slechter en gaan ze meer malen. Het is de motor die een nieuwe depressie in gang zet en dieper maakt.

De kern van aandachttraining is dat het in staat stelt steeds weer uit die ingesleten patronen van automatische reacties te stappen. Kuyken: "We leven meestal op de automatische piloot en die reageert niet altijd op een goede manier. Iemand die piekert of regelmatig depressief is, gaat automatisch in op de negatieve gedachten - met nog negatievere gedachten. Als hij leert uit die automatische piloot te stappen en volledig aanwezig te zijn, dan kan hij bewust en anders reageren." Het is de bedoeling de sombere gedachten, die toch wel weer voorbij zullen komen, te beschouwen als het weer, als een donkere wolk die wel voorbij zal gaan. Uit onderzoek blijkt dat er succes mee geboekt worden en stemt dat hoopvol al moet er nog veel vervolgonderzoek worden gedaan.

De investering voor patiënten is groot, ze hebben tijdens de cursus iedere dag een uur huiswerk, waarvan drie kwartier meditatieve aandachttraining met hulp van een CD, dat laatste moeten ze blijven doen, hun leven lang. Verder moeten ze iedere dag blijven oefenen in observeren, accepteren en het niet-automatisch maar bewust reageren.
Voor meer informatie kunt u onder andere terecht op de volgende websites: www.mbct.co.uk en www.aandachttraining.nl

Boeken
• Depressie overwinnen met aandacht
• John R. mcQuaid/Paula E. Carmona
• Een praktische gids voor aandachtgerichte cognitieve gedragstherapie bij depressie
• Angst beheersen met aandacht . Een praktische gids voor het beheersen van angst, fobieën en paniek - Jeffery Brantley
  * Bron: Platvorm 'Haagse' Cliëntenorgainsaties in de GGZ - 24 augustus 2006

Ouderen minder depressief door IPT

Onder depressieve patiënten, maar zeker ook onder ouderen binnen die groep, bestaat behoefte aan een alternatief voor medicijnen tegen depressie (antidepressiva). In de meeste gevallen van aanhoudende neerslachtigheid zijn geprotocolleerde psychotherapieën even effectief als medicatie; desondanks worden gesprekstherapieën nauwelijks in de huisartsenpraktijken aangeboden. Anneke van Schaik laat zien dat interpersoonlijke psychotherapie (IPT) zo'n wetenschappelijk bewezen effectieve vorm van psychotherapie is, die goed werkt bij de ouderen en prima past in de huisartspraktijk.

Van Schaik onderzocht of interpersoonlijke psychotherapie (IPT) effectiever is dan de gebruikelijke zorg door de huisarts; daarnaast keek ze of IPT te introduceren is in de huisartsenpraktijk. Tweederde van de praktijken die waren benaderd, wilde meewerken. Ook bleken GGZ instellingen geïnteresseerd in een nauwe samenwerking met de huisartsen. GGZ therapeuten waren eveneens gemotiveerd om IPT aan te leren en in de huisartsenpraktijken uit te voeren. Van de patiënten die in aanmerking kwamen voor IPT, was 70 procent gemotiveerd.

Vrijwel alle huisartsen, therapeuten en patiënten beoordelen de interventie positief. IPT blijkt met name een toegevoegde waarde te hebben bij patiënten met matige tot ernstige depressie, ondanks dat de therapie-effecten relatief klein waren. De effecten van enkelvoudige therapie-interventies zijn over het algemeen beperkt, net als het effect van medicatie. Meer resultaat levert zogenaamde stepped care strategie op. Daarbij worden verschillende strategieën (medicatien en gesprekstherapie) afgewisseld of gecombineerd, al naar gelang de patiëntvoorkeur en waargenomen effecten van beide interventies. IPT past volgens Van Schaik goed binnen een dergelijke persoonlijke aanpak.
* Bron: dissertatie: Interpersonal psychotherapy for late life depression in general practice, D.J.F. van Schaik - VU medisch centrum Amsterdam - 27 juni 2006

Denkprocessen doorslaggevend bij depressie

De psychiatrie is momenteel te ver doorgeslagen in de biologische richting. Dit betoogt prof.dr. Anne Speckens, als hoogleraar psychiatrie verbonden aan het Universitair Medisch Centrum St Radboud in haar oratie. De biologische psychiatrie vergroot via genetisch onderzoek en neuro-imaging weliswaar het inzicht in het ontstaan van psychische ziekten, maar draagt nog weinig bij aan een betere behandeling. Bij een depressie heeft praten op termijn meer effect dan pillen, stelt zij.
Voorafgaand aan de oratie van Speckens houdt de afdeling Psychiatrie van het UMC St Radboud een symposium over de mogelijkheden van gesprekstherapieën, die erop gericht zijn om bij depressieve patiënten psychologische processen bij te sturen.
Malende gedachten
Een depressie ontstaat en blijft in stand onder invloed van enkele essentiële psychologische kernprocessen, namelijk een negatief zelfbeeld, de neiging om gebeurtenissen negatief te interpreteren en een negatieve kijk op de toekomst. Dit inzicht is uitgangspunt voor de behandeling, die een depressie aanpakt via het veranderen van het denken en van het gedrag; de cognitieve gedragstherapie.
Recent zijn er nieuwe varianten op deze therapie ontwikkeld. Veel depressieve patiënten hebben last van rumineren, dat is het verschijnsel dat negatieve gedachten over klachten, oorzaken, gevolgen en betekenis van de depressie steeds maar blijven rondmalen in de geest. Rumineren is funest voor het genezingsproces. Het hangt samen met zowel het ontstaan als met de ernst en de duur van een depressie. Klinisch psycholoog Ed Watkins van de Universiteit van Exeter (Engeland) doet veel onderzoek naar rumineren. Het blijkt, dat malende gedachten tot gevolg hebben dat de patiënt meer algemene dan specifieke herinneringen bewaart. Malende gedachten belemmeren een effectieve benadering van problemen en leiden tot een groter geloof in negatieve beweringen over zichzelf. Watkins houdt tijdens het symposium in Nijmegen een inleiding over de aanpak van rumineren via cognitieve therapie.
Aandachtsgericht
Een tweede nieuwe en effectieve variant van cognitieve therapie bij depressie is de aandachtsgerichte vorm. Zo nieuw is dit idee overigens niet; de principes worden als boeddhistische meditatietechniek al eeuwen toegepast. De patiënt wordt geleerd om zijn aandacht te richten op het hier en nu, zonder daar meteen allerlei gevoelens en gedachten bij te ontwikkelen. Het gaat er niet om of het glas halfvol of halfleeg is; het gaat om het accepteren van het glas zoals het is. Deze vorm van therapie blijkt vooral effectief in het voorkòmen van een terugval bij mensen die al eerder een depressie gehad hebben. Willem Kuyken, net als Watkins verbonden aan de Universiteit van Exeter, is betrokken bij de introductie van aandachtsgerichte cognitieve therapie in het Britse gezondheidssysteem. Hij geeft tijdens het symposium een voordracht over deze behandelvorm.
Lobby
Het effect van antidepressiva verdwijnt zodra je ermee stopt, terwijl cognitieve therapieën ook op de langere termijn effectief zijn. Daarom vindt de nieuwe hoogleraar Anne Speckens het jammer, dat er vandaag de dag veel meer geld en energie gestoken wordt in biologische dan in psychologische behandelingen van depressie. Speckens denkt dat de lobby van de farmaceutische industrie en het tekort aan cognitief gedragstherapeuten hierbij een rol spelen. Een oplossing zou kunnen zijn om psychiatrisch verpleegkundigen te specialiseren tot cognitief gedragstherapeuten, zegt zij. www.umcn.nl/...uws/homepage/denkprocessen_doorslaggevend_bij_depressie - 1 mei 2006
* Bron: Nieuws van UMC St Radboud Nijmegen - 12 april 2006

Verband internetverslaving en depressiviteit

Het Instituut Verslavingsonderzoek (IVO) van de Erasmus Universiteit heeft een verband geconstateerd tussen dwangmatig internetgebruik en depressiviteit bij jongeren. Het IVO onderzocht 512 scholieren tussen de 13 en de 15 jaar en stelde vast dat internetverslaving een hoge voorspellende waarde heeft voor een toename van depressieve gevoelens en afname van schoolprestaties zes maanden later. Andersom bleken depressiviteit en ondermaatse schoolresultaten geen signaal te zijn voor het optreden van internetverslaving. Het onderzoek werd mede door MSN Nederland gefinancierd.
Het IVO bekeek tevens de rol die ouders kunnen spelen bij het voorkomen van dwangmatig internetgebruik. Het instituut is van mening dat constructieve en ondersteunende gesprekken en milde vormen van ingrijpen beter werken dan (overdreven) strenge regels - die zouden bij de onderzochte groep juist een averechts effect hebben. De reden daarvan zou zijn dat jongeren zich dan niet serieus genomen voelen door hun ouders, wat internetverslaving juist in de hand zou werken. Het andere uiterste, helemaal niet ingrijpen, zou dwangmatig internetgebruik ook in de hand werken - dwangmatig internettende jongeren zouden vaker aangeven dat hun ouders hen volledig hun gang laten gaan op het wereldwijde web, dan niet-compulsieve gebruikers. Het IVO-onderzoek stelt overigens niet dat internetverslaving op zichzelf tot depressiviteit leidt, maar wel dat het een significante rol kan spelen in de ontwikkeling ervan.

*Bron: IVO - Permalink. Tweakers.net/Mick de Neeve - 15 feb 2006

Wat is Constructionele Gedragstherapie?

Constructionele gedragstherapie is de therapeutische toepassing van de constructionele gedragsanalyse en is gefundeerd op de Theorie van de Dominante Actieve Vermijding (B.J. Bakker-de Pree Constructionele Gedragstherapie. Nijmegen: Dekker en v.d. Vegt, 1987). In een constructionele gedragstherapie worden klachten verholpen via het systematisch en methodisch uitbreiden van het klachtenvrije functioneren.
Gedragsanalytisch
Constructionele gedragstherapie is gebaseerd op de 'body of knowledge' van de experimentele gedragsanalyse. De benadering is gedragsanalytisch, omdat wordt gewerkt vanuit een conditioneringstheoretische (behavioristische) visie op gedrag. Het focus ligt niet op hoe het individu iets doet (topografie van gedrag, b.v. vaardigheden), maar op de interactie van het individu met zijn omgeving. Op welke omgevingsaspecten (antecedente stimuli) reageert de cliënt? Welke omgevingsveranderingen (consequente stimuli) zijn weer het gevolg van zijn reactie en wat is daarvan het effect op zijn welbevinden? Dat zijn in een constructionele gedragstherapie de centrale vragen om te begrijpen hoe iemand functioneert. Constructionele gedragstherapie is dus stimulusgericht en niet gedragsmatig.
Constructioneel
Constructionele gedragstherapie is constructioneel, omdat psychische klachten worden bekeken vanuit de opbouw (constructie) van iemands vertrouwde, klachtenvrije functioneren. Klachten treden op als aanknopingspunten (discriminatieve stimuli) voor dat functioneren in een situatie ontbreken.
Klachten
Een gemeenschappelijke kenmerk van alle soorten psychische klachten is, dat iemand er toenemend door in beslag genomen wordt. Mogelijkheden in de omgeving die wel aanknopingspunt bieden om te functioneren (discriminatieve stimuli), worden daardoor steeds minder opgemerkt. Dat verklaart de geleidelijke progressie van veel psychische klachten. In een behandeling moet dit proces worden omgedraaid.
Behandeling
Er wordt gebruik gemaakt van een gedetailleerd behandelprotocol bestaande uit een tiental samenhangende behandelprocedures. Er zijn twee behandelroutes: functioneringsversterking en functioneringsdiversificatie. Bij beide is het klachtenvrije functioneren van de cliënt het aangrijpingspunt van de behandeling. Beide behandelvormen beogen herstel en uitbreiding van het klachtenvrije functioneren van de cliënt, zodat deze zich beter kan handhaven in de interactie met zijn omgeving. De manier waarop dit wordt gerealiseerd, verschilt per behandelroute. De cliënt raakt in beide gevallen toenemend gericht op aanknopingspunten (discriminatieve stimuli), die de situatie (weer) biedt om te functioneren. De klachten nemen navenant af.
Constructionele gedragstherapie is dus functioneringsgericht, niet klachtgericht, en werkt daarom bij een breed scala van psychische klachten.
* Bron: VGCt - maart 2006

CVS: wat is de therapie van Paul van Meerendonk?

De arts Paul van Meerendonk behandelt patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) en is verbonden aan het Biologisch Medisch Centrum in Utrecht. Zijn therapie is gebaseerd op het protocol van de Amerikaanse internist Jacob Teitelbaum.1 Dit is een 'ex-CVS patiënt die zichzelf genas' met een protocol dat hij zelf bedacht. Ook van Meerendonk veronderstelt meerdere probleemgebieden bij CVS: chronische activering van het immuunsysteem, infecties (gisten, parasieten, virussen en bacteriën), hormonale stoornissen, allergieën, leverontgiftingsproblemen, slaapstoornissen, fibromyalgie, mitochondriale dysfunctie, "stoorvelden", chronische stress, tekorten (nutriënten, vitaminen), metalenbelasting, "fixatiedysparatie", en enzym-gepotentieerde desensibilisatie (EPD). Om "problemen" op het spoor te komen wordt, naast routine bloedonderzoek, gebruik gemaakt van specifieke laboratoriumbepalingen. Conform het Teitelbaum protocol bestaat de therapie uit 'het op meerdere fronten ontlasten van het lichaam door alle stoornissen te behandelen'. Hierbij wordt een bonte verzameling medicijnen en supplementen ingezet: vitaminen, mineralen, aminozuren, kruiden, slaappillen, schildklierhormoon, geslachtshormonen, corticosteroïden, en middelen tegen virussen, schimmels, bacteriën en gisten. Antibiotica kunnen voor de duur van zes maanden worden voorgeschreven. Inmiddels heeft van Meerendonk 3000 patiënten behandeld volgens de Teitelbaum methode. 'Tachtig procent laat een duidelijke verbetering zien en bij velen van hen zie ik een volledig herstel'. De resultaten komen overeen met die van "de leermeester" maar tot een publicatie in een wetenschappelijk blad is het nooit gekomen.

Een internist die zichzelf geneest met een eigen therapie. Waar hebben we dat meer gehoord? Het klinkt als een sprookje. Met een lumineuze behandeling op de proppen komen terwijl een allesoverheersend gevoel van uitputting, verlies van spierkracht, energie en vitaliteit je leven bepaalt. De resultaten van de interventie werden gepubliceerd in "the Journal of Chronic Fatigue Syndrome",2 maar tot algehele acceptatie van de therapie is het nooit gekomen. De omstreden studie werd in twijfel getrokken en is sindsdien nooit bevestigd door andere onderzoeksgroepen. 'Inmiddels zijn er meer dan duizend artsen die deze behandeling toepassen', zo stelt van Meerendonk. Gek genoeg, zeker in het licht van de geclaimde succespercentages, en mede gezien het feit dat artsen meestal vooraan staan als het gaat om "hoog publiceren", heeft geen van hen de moeite genomen het verhaal op te sturen naar een vooraanstaand blad.

Tot op de dag van vandaag is het onduidelijk welke oorzaak ten grondslag ligt aan CVS.3 Acute of sluimerende infecties met het Epstein Barr virus of een Candida gist ("yeast connection") werden initieel aangewezen als schuldigen. Dit is nooit bevestigd. Later werd daar een reeks andere micro-organismen aan toegevoegd. Zo postuleerde de Amerikaanse hoogleraar Garth Nicolson, samen met zijn Belgische collega Kenny de Meirleir, dat de Mycoplasma bacterie verantwoordelijk is voor CVS; 60% van de CVS patiënten zou besmet zijn met een of meerdere soorten Mycoplasma. Nicolson claimde de bacterie ook te hebben gevonden bij slachtoffers van de Bijlmerramp en Golfoorlog veteranen 4-6 en trok een link met het klinisch nagenoeg gelijke complex van symptomen zoals dat bij de drie groepen patiënten wordt gezien. De waarde van zijn testmethode heeft echter altijd ter discussie gestaan. Zo kwam Nicolson in beeld tijdens de parlementaire enquête commissie Vliegramp Bijlmermeer, omdat zijn test uitwees dat betrokkenen geïnfecteerd bleken met Mycoplasma.7 Deskundigen van het Academisch Medisch Centrum moesten niets hebben van zijn methode: 'Nicolson is een zonderlinge man die wetenschappelijk niet te controleren is'. Op zijn aangepaste DNA polymerase ketting reactie (PCR) berust een patent wat wetenschappelijke toetsbaarheid van de testmethode in de weg staat. Desondanks hebben verscheidene instituten zich laten verleiden tot een klinische trial waarin werd getest of doxycycline de klachten van Golfoorlogveteranen kan verminderen. Na 18 maanden waren bijna alle proefpersonen van hun Mycoplasma af. Maar niet van hun klachten.8 Hiermee blijft het hoogst onwaarschijnlijk dat doxycycline iets kan betekenen voor CVS patiënten. Voorlopige "exit" doxycycline dus. 'Collega geeft nogal ingrijpende behandelingen, kennelijk veelal in combinatie, en deze behandelingen vinden geen steun in de wetenschappelijke literatuur', zo stelt een hoogleraar Interne Geneeskunde. 'Mijns inziens een uitspraak die een bananenrepubliek niet zou misstaan', aldus van Meerendonk. Hierbij gaat hij voorbij aan het feit dat geen enkel medicament of supplement overtuigend effectief is gebleken bij de behandeling van CVS,9 en dat bij niet evidence-based voorschrijfgedrag een nauwkeurige afweging moet worden gemaakt tussen te verwachten nuttig effect versus bijwerkingen en resistentievorming.

Daarnaast maakt van Meerendonk gebruik van corticosteroïden (hydrocortison en fludrocortison) wegens verlaagde cortisolwaarden en neuraal gemedieerde lage bloeddruk. Voor beide bevindingen geldt dat het onduidelijk is wat de rol ervan is bij CVS. De alternatief arts vindt waarschijnlijk steun voor zijn voorschrijfbeleid in een artikel dat verscheen in the Lancet,10 waarin wordt gesteld dat een lage dosering hydrocortison moeheid bij CVS kan verminderen. Omdat meer onderzoek is gewenst sluiten de auteurs af met de woorden: 'wij raden hydrocortison als behandelingsstrategie niet aan'. Meerdere studies onderschrijven dit advies.9, 11 Verder baseert van Meerendonk zijn therapie 'op honderden deelstudies die zijn verschenen'. Daarbij gaat hij voorbij aan het feit dat er van 350 gepubliceerde studies maar 44 klinische betekenis hebben,9 wat duidt op pseudo-wetenschappelijke bewijsvoering. De enige interventies waarvan het positieve effect is aangetoond voor CVS zijn cognitieve gedragstherapie en meer bewegen.3 Alhoewel dit voor patiënten, wegens de niet onaanzienlijke inspanningen die deze behandelingen vergen, minder aantrekkelijke opties lijken, is dit geen argument om een medicamenteuze combinatietherapie voor te schrijven waar geen wetenschappelijke grond voor is.
Het lijkt geen twijfel te lijden dat van Meerendonk het beste voor heeft met zijn patiënten populatie: 'Ik heb mij in deze jaren steeds zeer kwetsbaar opgesteld, omdat ik volledig achter mijn behandeling sta en mijn patiënten niets tekort wilde doen'. De positieve manier waarop CVS patiënten zich uiten over de innemelijke en geïnteresseerde benadering pleit voor van Meerendonk. In die zin kunnen sommige artsen daar een voorbeeld aan nemen. Maar de alternatieve genezer moet beseffen dat hij pas echt iets voor CVS patiënten kan betekenen door ze geen rad voor ogen te draaien en ze niet op kosten te jagen door gebruik te maken van dure en ondeugdelijke laboratoriumbepalingen zoals de MELISA test.12 Sterker nog, door de geclaimde resultaten niet aan toetsing te onderwerpen wordt CVS patiënten de ontwikkeling van een mogelijk succesvolle interventie, en vergoeding daarvan door zorgverzekeraars, onthouden.

Literatuur
1. www.endfatigue.com
2.Teitelbaum J, Bird B, et al. Effective Treatment Of Chronic Fatigue Syndrome (CFIDS) & Fibromyalgia (FMS) - A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Intent To Treat Study. Journal Of Chronic Fatigue Syndrome. 2001, Volume 8, Issue 2
3. UptoDate Online, 2005, 13.2
4. Nijs J, Nicolson GL, et al. High prevalence of Mycoplasma infections among European chronic fatigue syndrome patients. Examination of four Mycoplasma species in blood of chronic fatigue syndrome patients. FEMS Immunol Med Microbiol 2002;34:209-14.
5. Nicolson GL, Gan R, et al. Multiple co-infections (Mycoplasma, Chlamydia, human herpes virus-6) in blood of chronic fatigue syndrome patients: association with signs and symptoms. APMIS 2003;111:557-66.
6. Nicolson GL, Nasralla MY, et al. High frequency of systemic mycoplasmal infections in Gulf War veterans and civilians with Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS). J Clin Neurosci 2002;9:525-9.
7. www.sdnl.nl
8. Donta ST, Engel CC Jr, et al. Benefits and harms of doxycycline treatment for Gulf War veterans' illnesses: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2004 ;141:85-94.
9. Whiting P, Bagnall AM, et al. Interventions for the treatment and management of chronic fatigue syndrome: a systematic review. JAMA 2001;286:1360-8.
10. Cleare AJ, Heap E, et al. Low-dose hydrocortisone in chronic fatigue syndrome: a randomised crossover trial. Lancet 1999;353:455-8.
11. Blockmans D, Persoons P, et al. Combination therapy with hydrocortisone and fludrocortisone does not improve symptoms in chronic fatigue syndrome: a randomized, placebo-controlled, double-blind, crossover study. Am J Med 2003;114(9):736-41.
12. Koene RAP. The 'memory lymphocyte immunostimulation assay' (MELISA) is useless for the detection of metal allergy. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;17;149:2090-2.

CGT bij ME/CVS - Standpunt steungroep ME en arbeidsongeschiktheid

Inleiding
In Nederland is de laatste jaren veel aandacht geschonken aan Cognitieve Gedragstherapie (CGT) als behandeling voor ME/CVS-patiënten, vooral door onderzoekers verbonden aan het Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid in Nijmegen. Zij menen dat CGT in combinatie met het systematisch opvoeren van de activiteit (graded exercise therapy (GET) of graded activity (GA)) dé therapie is voor alle ME/CVS-patiënten. Daarvoor baseren zij zich op Britse onderzoeken en hun eigen grootschalige onderzoek naar het effect van CGT/GET bij ME/CVS [1]. In de media stellen zij de succespercentages uit hun onderzoek nogal rooskleurig voor en wekken zij de indruk dat patiënten die niet herstellen onvoldoende zijn gemotiveerd [2]. Dit spoort met hun hypothese dat er bij ME/CVS geen sprake van lichamelijke afwijkingen en dat patiënten hun ziekte instandhouden door verkeerde gedachten en gedragingen: zij zouden ten onrechte menen dat ze lijden aan een lichamelijke ziekte.
Daarom zouden velen activiteit vermijden uit angst daardoor te verslechteren. Volgens genoemde CVS-onderzoekers gaan zij echter juist achteruit doordat zij inactief zijn. Andere ME/CVS-patiënten zouden klachten houden doordat ze te actief zijn of hun activiteit niet goed doseren. Door CGT/GET zouden zij leren hun foute gedachten te veranderen en daarmee hun gedrag. Dat zou leiden tot herstel.

Is CGT de beste wetenschappelijk bewezen therapie voor ME/CVS?
Diverse wetenschappers hebben kritiek geuit op het Nijmeegse CGT-onderzoek. Ook de Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid heeft fundamentele kritiek. Dit betreft vooral de hypothese dat ME/CVS in stand wordt gehouden door verkeerde gedachten en gedrag. Maar er is meer kritiek, zoals op de selectie van de patiënten en de onduidelijkheid over het lange termijn effect. Ook het hoge uitvalpercentage bij CGT/GET is nogal verontrustend, alsmede het negeren van het feit dat een substantieel deel van de patiënten door GET erop achteruit is gegaan, sommigen langdurig. Bovendien was de gemiddelde activiteit van deelnemers na afloop van de therapie niet toegenomen en ontbreekt dat essentiële gegeven in de wetenschappelijke publicatie over het onderzoek [1].

Uit diverse recente onderzoeken blijkt ook dat er op zijn minst vraagtekens geplaatst kunnen worden bij de eerdergenoemde hypotheses. Zo liet een ander onderzoek van de Nijmeegse CVS-onderzoeksgroep zien dat de conditie van ME/CVS-patiënten overeenkomt met die van gezonde mensen die matig actief zijn. De onderzoekers concludeerden dat een verslechterde lichamelijke conditie geen factor lijkt te zijn die ME/CVS instandhoudt [3]. Een Belgische onderzoeker toonde aan dat ME/CVS-patiënten abnormaal slecht presteren bij een inspanningstest zónder dat er verband was met angst voor inspanning [4]. Daarnaast is er een aantal buitenlandse onderzoeken gepubliceerd waaruit blijkt dat andere, goedkopere manieren van medische begeleiding en leren omgaan met de ziekte, waarbij counseling of 'pacing' wordt toegepast, minstens zo effectief zijn als CGT/GET.
Er nog is geen algemeen erkende effectieve medische behandeling voor ME/CVS, maar in de praktijk schrijven enkele artsen medicijnen voor die gericht zijn op het bestrijden van bepaalde klachten of het verzachten van een aantal symptomen. Sommige patiënten hebben hier baat bij.
De Nijmeegse CVS-onderzoeksgroep heeft in 2000 24 miljoen gulden gevraagd aan de minister van Volksgezondheid, teneinde alle ME/CVS-patiënten CGT/GET te kunnen aanbieden. De minister heeft het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) verzocht haar hierover te adviseren. Het CVZ heeft zich daarbij laten ondersteunen door een commissie van onafhankelijke wetenschappers. Patiënten en hun organisaties hebben het CVZ vervolgens op de hoogte gesteld van hun bezwaren tegen CGT/GET. Na rijp beraad heeft het CVZ in 2002 de minister geadviseerd slechts € 200.000 beschikbaar te stellen voor een kleinschalig implementatieonderzoek. Kennelijk heeft de CVS-onderzoeksgroep het CVZ en de betrokken wetenschappers niet ervan kunnen overtuigen dat CGT dé therapie is voor ME/CVS.

Consequenties van de Nijmeegse opvattingen over CGT bij ME/CVS
De Nijmeegse onderzoeksgroep adviseert huisartsen zelf de diagnose ME/CVS te stellen en de desbetreffende patiënten daarvoor niet door te sturen naar specialisten. Ook moedigt zij huisartsen aan zelf hun patiënten te behandelen met CGT/GET of hen daarvoor te verwijzen naar een therapeut. Dit brengt het risico met zich mee dat een huisarts onterecht de diagnose ME/CVS stelt en dat een mogelijk andere ziekte of stoornis niet wordt ontdekt en dus niet wordt behandeld. Volgens het specifieke CGT-behandelprotocol bij CVS dat de groep heeft opgesteld, mogen patiënten tijdens de CGT-behandeling geen medicatie gebruiken of alternatieve behandelingen volgen.

De opvattingen van de Nijmeegse CVS-onderzoekers hebben veel invloed bij de instanties die zorg, hulpmiddelen en uitkeringen toewijzen. Het komt meer dan eens voor dat een indicatieorgaan geen thuiszorg indiceert voor een hulpbehoevende ME/CVS-patiënt. Ook komt het regelmatig voor dat door gemeentes hulpmiddelen, zoals een rolstoel of scootmobiel, worden geweigerd. De argumentatie is dan vrijwel altijd dat thuiszorg of hulpmiddelen passiviteit zouden stimuleren en dat dit volgens de 'deskundigen' bij ME/CVS herstel juist tegenwerkt. De praktijk is echter omgekeerd. Bij gebrek aan noodzakelijk hulp moeten patiënten zich noodgedwongen forceren, meer dan eens met een terugval als gevolg. Het niet beschikken over een hulpmiddel voor vervoer betekent dat iemand noodgedwongen thuis moet blijven, ten koste van sociale contacten en activiteiten buitenshuis. Ook komt het vaak voor dat bedrijfs- en verzekeringsartsen de visie van de Nijmeegse CVS-onderzoeksgroep gebruiken bij de beoordeling van ME/CVS-patiënten die door hun ziekte geheel of gedeeltelijk niet meer in staat zijn te werken. Zij zien ME/CVS dan als een gedragsstoornis en bagatelliseren of negeren de beperkingen van patiënten. De bedrijfsarts stuurt de patiënt dan snel weer aan het werk, meer dan eens met verergering van de klachten en herhaalde uitval als gevolg. Een dergelijke opstelling van een verzekeringsarts leidt ertoe dat patiënten worden goedgekeurd voor werk en/of een arbeidsduur waartoe ze niet in staat zijn en daardoor geen of een te lage WAO-uitkering krijgen.

Deze opstelling van veel artsen en adviseurs is mede beïnvloed door uitspraken van de Nijmeegse CVS-onderzoekers in diverse media [2]. Deze uitspraken hebben ook verder grote gevolgen voor ME/CVS-patiënten. Het beeld van ME/CVS patiënten dat onder invloed van deze publiciteit in de media wordt geschetst kan ertoe leiden dat hun omgeving hen gaat ziet als 'aanstellers' die het aan zichzelf te wijten hebben als ze niet vooruitgaan.

Conclusies en standpunt
De Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid is tot de volgende conclusies gekomen:
De uitgangspunten van de Nijmeegse CVS-onderzoekers voor CGT/GET bij ME/CVS zijn onvoldoende bewezen en erg eenzijdig, zoals hun opvatting dat ME/CVS niet in stand wordt gehouden door een lichamelijke oorzaak.
Zowel de opzet (de selectie van de deelnemers) en de conclusies uit het Nijmeegse CGT-onderzoek zijn omstreden, evenals uitlatingen erover in de media. De opvatting van de Nijmeegse CVS-onderzoekers dat CGT de enige wetenschappelijk bewezen werkzame therapie is voor ME/CVS wekt een veel te positieve indruk van wat CGT eventueel kan betekenen voor ME/CVS-patiënten.
De visie van de Nijmeegse CVS-onderzoekers en de wijze waarop zij deze in de vakpers en de publieke media naar buiten brengen heeft negatieve gevolgen voor ME/CVS-patiënten.

Het standpunt van de Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid inzake CGT/GET luidt dan ook:
De conclusie van de Nijmeegse CVS-onderzoeksgroep dat ME/CVS-patiënten kunnen herstellen door het volgen van CGT/GET wordt onvoldoende gesteund door de uitkomsten van het onderzoek daarnaar. Uitspraken in de media over patiënten naar aanleiding van dit onderzoek zijn zodanig dat velen van hen zich daar niet in herkennen.
Patiënten die CGT/GET volgen moeten erop zijn bedacht dat ze door deze therapie ook achteruit kunnen gaan als gevolg van het systematisch opvoeren van hun activiteit. Zij zullen zelf moeten beslissen of zij dit risico willen lopen en of ze in dat geval al of niet door willen gaan met de therapie.
Bij CGT of CGT/GET mag niet de voorwaarde worden gesteld dat de patiënten tijdens de therapie stoppen met medicatie, voedingssupplementen, dieet en/of andere behandelingen waarbij zij baat hebben.
Bij CGT of CGT/GET, moet - evenals voor alle andere behandelingen van ME/CVS - wel als voorwaarde worden gesteld dat de behandeling afgestemd dient te zijn op de individuele patiënt en dat deze geen schade ervan ondervindt. Behandelaars dienen patiënten vooraf ook een realistisch beeld te geven van wat er met de therapie kan worden bereikt. Een aantal ME/CVS-patiënten zou baat kúnnen hebben bij een vorm van CGT (zonder GET) die erop is gericht dat zij leren hun ziekte te accepteren en er zo goed mogelijk mee om te gaan. De doelstelling daarbij is dus niet 'herstel'. Dit standpunt wordt ondersteund door de ervaringen met CGT die mensen met andere chronische ziekten hebben opgedaan en door een aantal artsen / CVS-onderzoekers [5].)
Het is uitstekend als patiënten hun activiteit proberen op te voeren, mits zij daarbij hun grenzen niet (herhaaldelijk) overschrijden. 'Pacing' lijkt daarvoor de beste methode. Onderzoek naar lichamelijk factoren die een rol spelen bij het ontstaan en het instandhouden van ME/CVS blijft hard nodig voor het vinden van één of meer adequate behandelmethoden van ME/CVS.

Bronnen
• 1. J. B. Prins et al. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: a multicentre randomised controlled trial. Lancet (2001) 357/9259:841-847.
• 2. Onder meer: Noorderlicht (TV) 20 maart 2001; diverse landelijke en regionale dagbladen in maart 2001 en april 2003.
• 3. E. Bazelmans et al; Is physical deconditioning a perpetuating factor in chronic fatigue syndrome? A controlled study on maximal exercise performance and relations with fatigue, impairment and physical activity. Psychological Medicine (2001) 31:107-114.
• 4. J. Nijs: Chronic fatique syndrome: assesment and associates of activity limitations/participation restrictions. Doctoraat kinesitherapie en motorische revalidatie (2003). Vrije Universiteit Brussel, faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie.
• 5. B.M. Carruther et al. Myalgic encephalomyelitis / chronic fatigue syndrome: clinical working case definitions, diagnostic and treatment protocols. J of CFS (2003) 11/1:7-115
  * Bron: Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid ( www.steungroep.nl ) - juli 2004

Cognitieve gedragstherapie bij paniekstoornis met agorafobie

Een bewezen effectieve behandeling volgens de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen
Wat is een bewezen effectieve behandeling?
Steeds meer toont wetenschappelijk onderzoek aan dat specifieke behandelingen bij bepaalde emotionele problemen de beste effecten hebben. In haar streven om patiënten zoveel mogelijk met zulke 'bewezen effectieve' therapieën te behandelen, heeft de Overheid een aantal werkgroepen in het leven geroepen om in kaart te brengen welke therapieën dat zijn.
De werkgroepen bestaan uit psychologen, psychiaters, huisartsen, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, wetenschappelijk onderzoekers en vertegenwoordigers van patiënten. In december 2003 verscheen als eerste de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (www.ggzrichtlijnen.nl), later gevolgd door andere Multidisciplinaire Richtlijnen. De Multidisciplinaire Richtlijnen adviseren. Zij zijn geen bindende voorschriften. Afhankelijk van de toestand en de wensen van de patiënt enerzijds en de kracht van de bewijzen anderzijds, zal men meer of minder gemakkelijk van deze adviezen afwijken.

Wat is een paniekstoornis met agorafobie?
Paniekaanvallen zijn plotseling optredende, kortdurende periodes van heftige angst die gepaard gaan met allerlei lichamelijke sensaties, zoals onder andere hartkloppingen, zweten, trillen en benauwdheid. Agorafobie (ook wel 'straatvrees' of 'pleinvrees' genoemd) is de angst om alleen, dus zonder een vertrouwd persoon, in de openbare ruimte te zijn. Agorafobische patiënten vermijden veelal de straat, drukke winkels en het openbaar vervoer. Soms gaat de angst verder dan de openbare ruimte en durven ze ook niet meer alleen thuis te zijn of met de eigen auto te reizen. Of iemand lijdt aan een paniekstoornis met agorafobie moet worden vastgesteld door een terzake kundige psycholoog of arts. Die zal een paniekstoornis met agorafobie diagnostiseren wanneer de patiënt regelmatig paniekaanvallen heeft (1) en wanneer de patiënt bovendien in extreme mate de openbare ruimte vermijdt omdat hij vreest dat paniekaanvallen daar gemakkelijk kunnen optreden of dat deze daar extra belastend zijn (2).

Wat zegt de Multidisciplinaire Richtlijn over paniekstoornis met agorafobie?
Voor paniekstoornis met agorafobie adviseert de Richtlijn een combinatiebehandeling van medicatie én cognitieve gedragstherapie. Eerst moet een aantal weken worden behandeld met medicatie om de paniekaanvallen en de angst daarvoor te reduceren. Daarna moet de patiënt zich geleidelijk aan gaan begeven in situaties die hij tot dan toe heeft vermeden. Deze oefeningen zijn onderdeel van een techniek uit de cognitieve gedragstherapie die 'blootstelling' heet. Vaak wordt in plaats van 'blootstelling' de term 'exposure in vivo' gebruikt.
Meestal zal men maximaal zes weken na het starten van de medicatie beginnen met 'blootstelling'. Deze periode kan echter worden verlengd wanneer de medicatie in eerste instantie onvoldoende aanslaat en men besluit over te stappen op een ander soort medicatie om de paniek te behandelen.

Cognitieve gedragstherapie wordt door de Richtlijn nog op een tweede manier aanbevolen voor de behandeling van paniekstoornis met agorafobie. 'Training in paniekbeheersing' (ook wel 'paniekmanagement' genoemd) is namelijk tweede keuze wanneer medicatie onvoldoende helpt om de paniekaanvallen onder controle te brengen of wanneer er andere redenen zijn om af te zien van medicatie.

Wat is cognitieve gedragstherapie? Cognitieve gedragstherapie is één van de verschillende stromingen binnen de psychotherapie. Zij grijpt in op zowel het gedrag als op het denken van patiënten, werkt dikwijls met huiswerkopdrachten en kent over het algemeen een gestructureerde aanpak. Voor veel emotionele stoornissen zijn specifieke cognitief-gedragstherapeutische procedures ontwikkeld. Die bestaan ook voor paniekstoornis met agorafobie.

Hoe gaat cognitieve gedragstherapie bij paniekstoornis met agorafobie? Zoals gezegd wordt eerst met medicatie (eerste keuze) of met cognitieve gedragstherapie ('(psychologische) paniekbeheersing': tweede keuze) getracht om het aantal paniekaanvallen en de angst ervoor te reduceren. Daarna wordt in beide gevallen 'blootstelling' ingezet. 'Blootstelling' kan in verschillende varianten worden toegepast, maar bestaat altijd uit een aantal vaste stappen.

Eerste stap: de angstladder
De eerste is de angstladder, ook wel angsthiërarchie genoemd. Samen met de patiënt wordt een overzicht gemaakt van situaties die de patiënt is gaan vermijden uit angst voor zijn paniekaanvallen. Die situaties worden naar oplopende moeilijkheidsgraad in een rangorde gezet.

Tweede stap: afspraken over- en uitvoeren van 'blootstelling'
Vervolgens worden met de patiënt afspraken gemaakt om stelselmatig de situaties uit de angstladder weer te gaan opzoeken: eerst de relatief gemakkelijke situaties, daarna de moeilijke. De patiënt moet er immers aan gaan wennen dat de paniekaanvallen ook niet meer vóórkomen in de situaties die hij is gaan vermijden. Daartoe moet hij net zo lang in de gevreesde situaties blijven totdat zijn angst voor paniekaanvallen inderdaad voldoende is afgenomen.

Derde stap: nabespreken en nieuwe afspraken
De oefeningen worden iedere keer met de therapeut nabesproken, waarbij erop wordt gelet of al nieuwe afspraken kunnen worden gemaakt over de volgende stap op de angstladder. Deze procedure wordt net zo lang voortgezet totdat de patiënt weer voldoende verloren geraakte situaties kan betreden zonder overdreven angstig te zijn voor nieuwe paniekaanvallen en zonder dat hij daarvoor anderen hoeft in te schakelen.

'(Psychologische) paniekbeheersing' als alternatief voor medicatie
De procedure '(psychologische) paniekbeheersing' kan soms ook worden toegepast bij de behandeling van paniekstoornis met agorafobie; zij staat beschreven in de VGCt-folder paniekstoornis (zonder agorafobie). Ook deze procedure kent verschillende stappen.

Hoe lang duurt een cognitieve gedragstherapie bij paniekstoornis met agorafobie en wat zijn de effecten?
Doorgaans kan met 15-25 wekelijkse zittingen, bestaande uit een combinatie van medicatie en cognitieve gedragstherapie of uit cognitieve gedragstherapie alleen, een goed resultaat worden bereikt. Voorwaarde is daarbij wel dat de patiënt ook huiswerkoefeningen doet. Ongeveer driekwart van de patiënten heeft baat bij zo'n behandeling.
* Bron : Vereniging v. Gedragtherapie en Cognitieve therapie (VGCt)

Patiëntenfolder psychiatrie: sociale fobie

Sociale fobie
Deze folder geeft informatie over sociale fobie, en is bedoeld voor patiënten met een sociale fobie, familieleden en andere belangstellenden. Sociale fobie is de meest voorkomende angststoornis, en vierde in de rij van de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen. Er zal worden ingegaan op het klachtenpatroon, het ontstaan, de oorzaken, de gevolgen en de behandeling van sociale fobie.

Wat is sociale fobie?
Sociale fobie, ook wel sociale angststoornis genoemd, is een aandoening waarbij mensen angstig zijn in sociale situaties. Vaak realiseren mensen zich wel dat deze angst niet nodig is, maar toch blijven ze bang. Voorbeelden van dit soort situaties zijn: een praatje met iemand maken, koffie drinken in gezelschap, een toespraak houden, en werken als er iemand meekijkt. In principe is enige sociale angst in sociale situaties een normaal verschijnsel, maar bij een sociale fobie is deze angst overdreven sterk aanwezig. Deze angst is zelfs zo sterk dat het dagelijks leven erdoor wordt beïnvloed. Ook is er vaak sprake van lichamelijke angstverschijnselen, zoals blozen, trillen, transpireren en soms zelfs van een aanval van paniek. Patiënten die last hebben van een sociale fobie zijn met name bang voor een kritisch oordeel door anderen of om voor gek te staan. Die angst leidt er weer toe dat patiënten sociale situaties gaan vermijden, of ze met zeer veel moeite doorstaan.

Verschillende subtypen van sociale fobie
Er zijn 2 subtypen van sociale fobie te onderscheiden. Ten eerste de specifieke sociale fobie. Hierbij heeft de patiënt vooral last van angst in één bepaalde sociale situatie, zoals bijvoorbeeld alleen bij spreken in het openbaar of optreden. Het tweede type is de gegeneraliseerde sociale fobie, waarbij mensen bang zijn in verschillende sociale situaties. In deze folder zal met name worden gesproken over het gegeneraliseerde type, maar wel zal worden ingegaan op de behandeling van het specifieke type.

Hoe vaak komt sociale fobie voor?
Ongeveer 5-15 % van de mensen heeft gedurende het leven last van een sociale fobie. Sociale fobie komt ongeveer anderhalf keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Hoe en wanneer ontstaat sociale fobie? Meestal ontstaat sociale fobie voor het 20e jaar, vaak in de puberteit of adolescentie. Soms is er een duidelijke uitlokkende gebeurtenis aan te wijzen, maar meestal ontstaat een sociale fobie geleidelijk.

Wat is het beloop van sociale fobie?
Sociale fobie is een chronische aandoening. Zonder behandeling gaat deze aandoening meestal niet over. Wel kan het zo zijn dat de ernst van de klachten wisselt, en men de ene periode meer sociale angstklachten ervaart dan andere perioden.

Wat zijn de oorzaken van sociale fobie?
De oorzaken van sociale fobie zijn nog niet precies bekend. Uit onderzoek is wel gebleken dat een gedeelte waarschijnlijk erfelijk bepaald is en een deel bepaald wordt door omgevingsfactoren. Waarschijnlijk is het zo dat mensen met een kwetsbaarheid voor sociale fobie geboren kunnen worden, en het mede afhankelijk is van de omgevingsfactoren of er wel of geen sociale fobie ontstaat.

Inmiddels wordt er veel onderzoek gedaan naar de factoren, die betrokken zouden kunnen zijn bij het ontstaan van sociale fobie. Uit erfelijkheidsonderzoek blijkt dat familieleden van een patiënt met sociale fobie een drie maal grotere kans op het ontstaan van sociale fobie hebben. Uit biologisch onderzoek blijkt dat bepaalde neurotransmittersystemen in de hersenen betrokken zijn bij sociale fobie. Een neurotransmitter (ook wel boodschapperstof genoemd) is een stof die zorgt voor het overbrengen van informatie van de ene naar de andere zenuwcel. De neurotransmitters dopamine, serotonine en noradrenaline lijken iets te maken te hebben met sociale fobie. Ook zijn er aanwijzingen dat het stress-systeem van het lichaam iets te maken heeft met sociale fobie. Onbekend is nog hoe deze verbanden precies in elkaar zitten.

Wat zijn de gevolgen van sociale fobie?
Door de angst en vermijding, al op jonge leeftijd, heeft het hebben van een sociale fobie gevolgen voor de ontwikkeling. Het komt vaak voor dat patiënten ernstig worden belemmerd in hun functioneren op school, op hun werk, in hun sociale leven en soms zelfs thuis. Zo hebben veel patiënten met sociale fobie een minder hoge opleiding afgerond dan passend zou zijn bij hun intelligentie, en veel patiënten hebben werk onder hun opleidingsniveau. Een gevolg kan zijn dat, door de sociale fobie, patiënten erg eenzaam worden. Ze durven bijvoorbeeld niet meer naar verjaardagen, nodigen zelf geen mensen uit, durven geen cursus te volgen of een teamsport te beoefenen. Ook is bekend dat mensen met een sociale fobie vaker alleenstaand zijn.

Het kost veel energie om met deze klachten toch zo goed mogelijk te functioneren. Dit kan leiden tot stress en uitputting. Het komt nogal eens voor dat patiënten alcohol gaan drinken, omdat ze zich dan tijdelijk wat beter voelen. Soms hebben patiënten het idee dat alcohol de sociale angstklachten vermindert. Uit onderzoek is overigens gebleken dat dit niet het geval is. Alcohol kan na langdurig veelvuldig gebruik juist toename van de angst veroorzaken. Bekend is dat sociale fobie patiënten meer risico hebben op het ontwikkelen van alcoholisme, een depressie of een andere angststoornis. Met name bij sociale fobie patiënten die nog andere psychiatrische aandoeningen hebben is er een hoger risico op zelfmoord.

Vaak schamen patiënten zich erg voor hun klachten. Ze bespreken hun klachten hierdoor liever niet met anderen, terwijl ze daar juist wel behoefte aan hebben. Veel patiënten hebben er zelfs moeite mee deze klachten met hun partner te bespreken. Door deze schaamte duurt het lang voordat patiënten naar de huisarts gaan. Het komt veelvuldig voor dat patiënten zich pas melden als ze bijvoorbeeld depressief worden, een andere angststoornis erbij krijgen, of de klachten herkennen bij een ander die hiervoor behandeling krijgt.

Wat zijn de behandelingsmogelijkheden voor sociale fobie?
Aangezien sociale fobie een aandoening is met een chronisch beloop, die niet spontaan herstelt, is adequate behandeling van groot belang. In het algemeen zijn bij sociale fobie zowel cognitieve gedragstherapie als medicamenteuze behandelingen werkzaam. Beide therapievormen lijken ongeveer even effectief te zijn. Deze behandelingen kunnen apart of ook in combinatie gegeven worden.

Wat is cognitieve gedragstherapie?
Cognitieve gedragstherapie (CGT) is de vorm van psychotherapie waarvan de effectiviteit bij sociale fobie het best is vastgesteld. Bij sociale fobie is er sprake van gedachten (cognities) die niet reëel zijn. Bijvoorbeeld de gedachte van een patiënt dat iedereen hem wel raar zal vinden omdat hij bloost. Op dit soort gedachten richt CGT zich. De patiënt wordt op een hele praktische manier geholpen deze irreële gedachten te vervangen door reële gedachten (= cognitieve herstructurering). Zo kan de gedachte dat het raar is om te blozen worden vervangen door de gedachte dat de meeste mensen wel eens blozen en het dus ook niet raar vinden om te zien dat een ander bloost. Ook wordt er geoefend met blootstelling aan sociaal fobische situaties (= exposure). Hierbij worden patiënten gestimuleerd en begeleid om in stappen steeds moeilijkere situaties aan te gaan. Mensen met een sociale fobie blijken hun aandacht meer te richten op wat anderen van hen denken dan op wat er in werkelijkheid gebeurt. Met oefeningen kan dit weer tot reële proporties teruggebracht worden (= taakconcentratietraining).

CGT wordt door een psycholoog of psychiater gegeven. De behandeling duurt gemiddeld 3 tot 6 maanden, met wekelijkse bijeenkomsten. De patiënt dient tussendoor ook zelf oefeningen te doen en "huiswerk" te maken. Bij 60-70% is er na de CGT een duidelijke vermindering van de klachten opgetreden. CGT kan zowel bij het specifieke subtype alsook bij de gegeneraliseerde sociale fobie toegepast worden.

Welke medicijnen zijn er voor sociale fobie?
Voor wat betreft de medicamenteuze behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen het specifieke en het gegeneraliseerde type van sociale fobie.

Specifieke sociale fobie
De behandeling van het specifieke subtype bestaat vooral uit een bètablokker, zoals bijvoorbeeld propranolol, die alleen genomen hoeft te worden voordat een patiënt wordt blootgesteld aan een gevreesde situatie. De patiënt neemt dit middel 1 tot 2 uur van tevoren in. Met name de lichamelijke angstverschijnselen, zoals bijvoorbeeld het trillen en sneller kloppen van het hart, treden dan minder op en hierdoor ontstaat er minder angst.

Gegeneraliseerde sociale fobie
Tegenwoordig is een zogenaamd antidepressivum (selectieve serotonine heropname remmer = SSRI) het middel van eerste keus in de medicamenteuze behandeling van gegeneraliseerde sociale fobie. Deze medicijnen heten antidepressivum, omdat ze in eerste instantie werkzaam bleken te zijn bij depressie. Inmiddels is door uitgebreid wetenschappelijk onderzoek de werking van SSRI's bij bepaalde angststoornissen, zoals ook sociale fobie, aangetoond. Tussen de 60 en 80 % van de patiënten met sociale fobie reageert positief op behandeling met een SSRI. Deze medicijnen kunnen wel bijwerkingen geven, zoals u bij gebruik uitgelegd zal worden door uw arts. Welke bijwerkingen er optreden is afhankelijk van welke SSRI wordt gegeven. In het algemeen kan er sprake zijn van een toename van angst, onrustig slapen, maag-darmklachten en seksuele bijwerkingen zoals minder zin in seks, moeilijker opgewonden raken en een vertraagd orgasme. In de eerste twee weken zijn deze bijwerkingen meestal het ergst. De positieve werking op de sociale angstklachten is vaak pas na ongeveer drie maanden merkbaar. Bekend is dat lange tijd daarna nog verbeteringen in het klachtenpatroon kunnen optreden. Het advies is om, als het effect van deze medicatie maximaal is en er geen vermindering van de klachten meer optreedt, de medicijnen nog minstens anderhalf jaar te blijven gebruiken. Voor sommige mensen is het nodig om deze medicijnen langer te gebruiken als onderhoudsbehandeling. Als een SSRI niet of onvoldoende werkzaam is kan eerst de dosering verhoogd worden. Als ook dit niet het gewenste effect heeft kan een ander middel uit dezelfde groep worden gegeven. Van belang is om bij het gebruik van deze medicatie zeer voorzichtig om te gaan met alcohol. Ook het gebruik van "natuurlijke" middelen tegen angst en depressie, zoals bijvoorbeeld St. Janskruid (ook wel Hypericum of Kira), wordt afgeraden in combinatie met SSRI's.

In principe zijn CGT en medicatie ongeveer even effectief. Er zijn echter situaties waarbij de voorkeur uitgaat naar behandeling met medicijnen. Bijvoorbeeld als patiënten ook last hebben van somberheid, of als de angst zo groot is dat de CGT niet aanslaat. In deze gevallen zal eerst medicatie worden voorgeschreven, waarna alsnog CGT gestart kan worden.

Vragen/informatie
Mocht u naar aanleiding van deze folder nog vragen hebben dan kunt u contact opnemen met uw behandelend arts/psychiater.
Telefoonnummer polikliniek Psychiatrie LUMC: 071-5263785.

Ook is er een patiëntenvereniging:
Angst Dwang en Fobiestichting
Hoofdstraat 122
3972 LD Driebergen-Rijsenburg
Telefoon: 0900-2008711 (op werkdagen van 9.00 - 13.30 uur)
e-mail: info@adfstichting.nl
website: www.adfstichting.nl

Cognitieve gedragstherapie is de enige bewezen werkzame therapie

door Prof. dr Jos van der Meer

Jos van der Meer is internist in het Universitair Medisch Centrum St. Radboud in Nijmegen. Hij doet al ruim tien jaar onderzoek naar CVS/ME. Maart 2001 publiceerde het medische vaktijdschrift The Lancet de resultaten van het onderzoek naar het effect van cognitieve gedragstherapie bij CVS waar Van der Meer aan meewerkte.
"Tot dusver hebben we bij CVS-patiënten geen lichamelijke afwijkingen kunnen vinden.
Er worden in de literatuur regelmatig meldingen gemaakt van lichamelijke stoornissen die een rol zouden kunnen spelen bij CVS, maar als je die beweringen kritisch onderzoekt, dan houden ze geen van alle stand." Professor Jos van der Meer, internist in het Radboud Ziekenhuis in Nijmegen, is stellig: met CVS-patiënten is lichamelijk niets mis. Maar CVS is een echte ziekte, dat staat ook voor Van der Meer buiten kijf. "Het is absoluut geen aanstellerij," aldus Van der Meer, "ik heb teveel patiënten gezien om daar nog aan te twijfelen."
Hoe CVS ontstaat is onduidelijk. Vaak volgt de ziekte op een ingrijpende gebeurtenis: een zware infectie-ziekte, een operatie of een bevalling, gebeurtenissen die het lichaam tijdelijk drastisch kunnen ontregelen. En, vermoedt Van der Meer, bij patiënten die het chronische vermoeidheidssyndroom ontwikkelen blijft die ontregeling veel langer dan gewoonlijk voortbestaan.
"CVS-patiënten voelen zich ongelooflijk moe. Het vreemde is dat we daar in hun spieren of zenuwen geen sporen van vinden: we vinden bijvoorbeeld geen verhoogde melkzuurconcentraties in de spieren zoals na een inspannende sportactiviteit. We kunnen eigenlijk niet anders dan concluderen dat CVS-patiënten de signalen uit hun lichaam op een andere manier gewaarworden dan gezonde mensen," aldus Van der Meer. "De ontregelde signaalverwerking zorgt ervoor dat de boodschap 'moe' in de hersenen van een CVS-patiënt wordt versterkt tot 'MOE' ."
Van der Meer meent dat de enige manier om die ontregelde signaalverwerking terug te draaien wordt geboden door cognitieve gedragstherapie. "Daarmee kunnen we de manier waarop CVS-patiënten hun vermoeidheid waarnemen, veranderen. We leren ze om op een andere manier naar zichzelf en hun grenzen te kijken." In samenwerking met onderzoeksgroepen uit Leiden en Maastricht bestudeerde de Nijmeegse onderzoeksgroep waar Van der Meer toe behoort het effect van cognitieve gedragstherapie bij 280 CVS-patiënten. De resultaten werden maart 2001 gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift The Lancet. Ongeveer éénderde van de CVS-patiënten in het onderzoek verbeterde aanzienlijk na een behandeling van acht maanden cognitieve therapie.
Uit het onderzoek volgde ook dat er subgroepen van patiënten te herkennen zijn, die geen baat hebben bij de therapie: onder hen vallen patiënten die zeer weinig lichamelijke activiteit vertonen; patiënten die erg gefixeerd zijn op hun lichamelijke klachten en patiënten die tijdens de behandeling verwikkeld zijn in een juridische procedure - bijvoorbeeld met hun ziektekostenverzekeraar of werkgever. Door ingangscriteria op te stellen waarmee deze subgroepen bij voorbaat uitgesloten worden van de behandeling, loopt het succespercentage van cognitieve gedragstherapie op tot ruim zeventig.
De belangrijkste kritiek op het onderzoek van Van der Meer betreft dan ook de samenstelling van zijn patiëntenpopulatie. Die zou niet representatief zijn voor CVS-patiënten, omdat de ingangscriteria de zwaarste gevallen domweg uitsluiten van behandeling. Patiënten die zo ziek zijn dat ze nauwelijks hun kopje thee van tafel kunnen tillen en boven wiens hoofd een ontslagprocedure hangt, vallen namelijk buiten de boot.

Ingrijpen werksituatie alleen zinvol voor licht vermoeiden

ls werknemers eenmaal vermoeid zijn, is herstel moeilijk. Dit ontdekte NWO-promovenda Nathalie Janssen tijdens haar promotieonderzoek aan de Universiteit Maastricht. Bij beginnende vermoeidheidsklachten leidt ingrijpen in de werksituatie nog tot vermindering van de vermoeidheid. Als een werknemer al ernstig vermoeid is, zijn er meer maatregelen nodig, concludeert de promovenda.
Janssen onderzocht of de werksituatie kan verklaren waarom sommige werknemers moe blijven terwijl anderen herstellen. Bij werknemers met milde vermoeidheidsklachten blijken positieve veranderingen in werkkenmerken inderdaad samen te gaan met herstel van vermoeidheid. Positieve veranderingen zijn bijvoorbeeld verlaging van de werkdruk, toename van de steun op het werk en toename van de autonomie in het werk.
Daarentegen blijken bij ernstig vermoeide werknemers verbeteringen van deze werkkenmerken veel minder effect te hebben op herstel van vermoeidheid. Bij deze groep leidt alleen een verlaging van de werkdruk tot minder vermoeidheidsklachten.
Ingrijpen in de werksituatie leidt dus wél bij beginnende vermoeidheidsklachten, maar niet bij ernstig vermoeide werknemers tot een daling van de vermoeidheid. Dit heeft tot gevolg dat bij ernstig vermoeide werknemers ook andere maatregelen ingezet moeten worden om herstel van vermoeidheid te bevorderen. Welke maatregelen dit zijn, moet vervolgonderzoek gaan uitwijzen.
Janssen bestudeerde ook de factoren die werkhervatting beïnvloeden in de eerste vier maanden van de ziekmelding. Alleen bij werknemers met klachten aan het bewegingsapparaat, die het werk gedeeltelijk hebben hervat, blijkt een hoge vermoeidheid een volledige terugkeer tegen te houden. In andere gevallen is hoge vermoeidheid niet de meeste belemmerende factor voor een terugkeer naar het werk.
Langdurig zieke werknemers blijken een hoge vermoeidheidsscore te hebben in vergelijking tot werknemers die niet langdurig verzuimen. Met name werknemers die zich ziek melden wegens psychische klachten hebben een hoge vermoeidheidsscore. Janssen vond dat ernstig vermoeiden niet alleen een hoog risico lopen op aanhoudende vermoeidheidsklachten, maar tevens op ziekteverzuim. Het is daarom van belang om ook bij langdurig ziekgemelde werknemers aandacht te besteden aan vermoeidheid om deze negatieve gevolgen te voorkómen.
[bron: NWO, 15 juni 2004]

Behandeling van verslaafden zinvol

Verslaafden hebben over het algemeen baat bij behandeling, maar niet elke verslaafde en niet onder alle omstandigheden. Dit blijkt uit de zojuist verschenen achtergrondstudie "Hulp bij probleemgebruik van drugs" van de Nationale Drug Monitor. In deze studie is nagegaan wat in de wetenschappelijke literatuur bekend is over het effect van behandelingen in de verslavingszorg.
De achtergrondstudie geeft kort informatie over een specifieke drug (of klasse van drugs ) - cannabis, amfetaminen, cocaïne en opiaten - en gaat vervolgens gedetailleerd in op de effecten van behandelingen. Ook wordt inzicht gegeven in de effectiviteit van behandeling bij polydrugsgebruik, problematisch middelengebruik in het algemeen en van dubbele-diagnosepatiënten. In de studie wordt onderscheid gemaakt tussen farmacotherapie en psychosociale behandeling.
Enkele conclusies
Specifieke strategieën om de motivatie te verhogen vergroten in het algemeen de bereidheid om in behandeling te gaan en dragen bij aan vermindering van druggebruik. Intensieve behandeling waarbij ook het gezin, de vriendenkring en de school betrokken wordt, helpt adolescenten hun cannabisgebruik te verminderen en hun bijkomende problemen in goede banen te leiden.
Het nut van psychosociale interventies bij amfetamineverslaving staat nog ter discussie. Cocaïneverslaafden hebben vooral baat bij interventies die worden gecombineerd met een tevoren afgesproken beloning bij goed gedrag. Zoals het verstrekken van tegoedbonnen, prijzen of bepaalde voorrechten wanneer ze een periode geen cocaïne gebruiken. Deze strategie blijkt de effecten bij de onderhoudsbehandeling (methadon, buprenorfine) van opiaatverslaafden te kunnen versterken. Tenslotte lijkt geïntegreerde behandeling bij dubbele diagnose (gezamenlijk aanpakken van verslaving en psychiatrische problemen) aan te slaan, maar het succes van deze aanpak staat nog niet vast. Welke vormen van zo'n behandeling in Nederland goed uitpakken moet nog worden vastgesteld.
De Nederlandse verslavingszorg blijkt weliswaar voeling te hebben met wetenschappelijke inzichten in effectieve behandelingen, maar niet over de hele linie. Veelbelovende behandelingen worden nu eenmaal niet direct ook toegepast. Het verdient aanbeveling dat instellingen hun behandelresultaten volgens een uniform systeem registreren zodat de resultaten inzichtelijk zijn en er zonodig bijgestuurd kan worden.
Hulp bij probleemgebruik van drugs. Stand van wetenschap voor behandelingen en andere interventies, 2004.
Achtergrondstudie Nationale Drug Monitor. Uitgave Bureau NDM, Utrecht, 2004.
Bestelnr. AF 0520, prijs € 20,- inclusief verzendkosten. ISBN 90-767 33-22-8.
Te bestellen via 030-2971180 of bestel@trimbos.nl

Feiten en fabels in verband met voortijdige ejaculatie

Verdwijnt vroegtijdige zaadlozing bij het ouder worden? Nee, recent onderzoek heeft duidelijke aanwijzingen gegeven dat vroegtijdige zaadlozing helemaal niet verdwijnt bij het ouder worden, maar of in dezelfde mate snel aanwezig blijft (75% van de mannen die eraan lijden) of zelfs sneller wordt (bij 22% van de mannen). Het misverstand dat vroegtijdige zaadlozing spontaan minder wordt, is ontstaan door het gegeven dat mannen die geen vroegtijdige zaadlozing hebben, nogal eens wel een lichte vertraging van de zaadlozing kunnen krijgen bij het ouder worden, ook toe te passen op mannen met een vroegtijdige zaadlozing.
Helpt psychotherapie? Nee, er zijn geen wetenschappelijk studies die ondubbelzinnig aantonen dat psychotherapie een snelle zaadlozing doet verdwijnen. Op het punt van psychotherapie bestaat veel discussie. Al ca. 100 jaar wordt beweerd dat vroegtijdige zaadlozing het gevolg is van onbewuste psychische spanningen of het gevolg is van aangeleerd gedrag. In 1966 beweerden twee Amerikaanse seksuologen dat gedragstherapie door middel van masturbatie-oefeningen een effectieve behandeling was voor het te snel klaarkomen. Hun methode werd en wordt nog steeds door seksuologen veelvuldig toegepast om vroegtijdige zaadlozing te behandelen. Maar ondanks dat beweerd wordt dat deze behandeling effectief is, is dit wetenschappelijk nooit aangetoond. Mogelijk dat dit op de korte termijn wel de zaadlozing kan vertragen, maar zeker niet op de wat langere termijn.
Zowel een Amerikaanse als een Engelse studie hebben in de jaren 80 aangetoond, dat na 3 jaar het merendeel van de mannen die gedragstherapie hadden, weer net zo'n snelle zaadlozing hadden als tevoren. Psychotherapie kan wel effect hebben in het leren accepteren en omgaan met een te snelle zaadlozing. Mannen en/of hun partners die zo ernstig psychisch lijden onder de het alsmaar te snel klaarkomen, kunnen zeker van een psychotherapeutische begeleiding zodanige resultaten krijgen dat het omgaan met snelle zaadlozing makkelijker wordt.
Helpt het om aan iets anders te denken? Soms kan dit inderdaad wel wat helpen om de seksuele opwinding te verminderen en daardoor de zaadlozing iets in te houden. Maar bij de meeste mannen met vroegtijdige zaadlozing helpt dit vrijwel niet. Wat ze ook doen, aan vervelende of afstotende dingen te denken, het helpt niet. De zaadlozing kunnen ze niet beheersen en die is er vrijwel altijd veel sneller dan dat ze dat willen.
Helpt medicatie? Ja, een nieuw type geneesmiddel dat de activiteit van de stof serotonine in bepaalde gebieden van de hersenen versterkt, zorgt ervoor dat de zaadlozing vertraagd kan worden. In de afgelopen 10 jaar heeft geneesmiddel onderzoek steeds weer ondubbelzinnig aangetoond dat dit type geneesmiddel de zaadlozing remt. De kans dat dit geneesmiddel de zaadlozing remt is ca. 80%. Maar hoe fantastisch de resultaten ook zijn, feit blijft dat ca. 20% van de mannen er geen baat bij heeft. De reden waarom deze medicijnen bij een minderheid niet aanslaat moet nog verder onderzocht worden. Mogelijk heeft dat te maken met genetische factoren die bepalen of een medicijn effect kan sorteren.
Vinden vrouwen het erg dat de man snel klaarkomt? Hoewel de meeste mannen denken dat vrouwen niets moeten hebben van mannen die snel klaarkomen, blijkt dat er veel vrouwen zijn die het niet veel uitmaakt of de man snel klaarkomt. Ze vinden het veel belangrijker dat de man lief voor hen is, haar streelt, naar haar luistert, en niet de hele tijd bezig is mijn zijn seksuele prestatie. Anderzijds zijn er ook veel vrouwen die buitengewoon ongelukkig zijn wanneer hun partner telkens te snel klaarkomt. Ze komen hierdoor niet toe aan hun eigen opwinding of orgasme. Ze balen ervan dat ze steeds alleen maar klaarkomen door vingeren of likken en ze missen vooral de intimiteit van het langer binnen zijn van de penis in de vagina.
Is er discussie over de juiste behandeling? Ja, er bestaat al ca. 100 jaar discussie over de juiste behandeling. Tussen 1917 en ca. 1990 is een felle discussie gevoerd tussen psychotherapeuten en seksuologen onderling. Dit betrof de vraag of inzichtgevende psychotherapie dan wel gedragstherapie (stop-start methode/ knijpmethode van Masters en Johnson) de beste behandeling was. Tegenwoordig wordt door de voorstanders van een psychologische aanpak de gedragstherapie geadviseerd. Er is tot nog toe echter geen enkel artikel gepubliceerd dat op basis van een wetenschappelijk goed uitgevoerde studie aantoont dat gedragstherapie, stop-start methode, knijpmethode of gesprekstherapie de zaadlozing voor langere tijd effectief kan vertragen. De weinige studies die over gedragstherapie zijn verschenen, zijn methodologisch zeer slecht opgezet. In 1973 werd bekend dat een medicijn de zaadlozing goed kon vertragen. Seksuologen en psychotherapeuten zijn in het algemeen echter nooit voorstander van medicatie geweest. Zij waren ervan overtuigd dat vroegtijdige zaadlozing een psychische oorzaak had en derhalve met psychotherapie behandeld moest worden. De beschikbaarheid van dit middel werd vrijwel nooit aan mannen verteld. Therapeuten beslisten vrijwel automatisch voor gedragstherapie als behandeling van vroegtijdige zaadlozing. Sinds 1994 werd echter steeds meer (ook aan het grote publiek) bekend dat er een nog beter medicijn beschikbaar was om de zaadlozing binnen 2 weken effectief te vertragen. Sedertdien is er een nieuwe discussie ontstaan, namelijk tussen voor- en tegenstanders van medicatie. De discussie betreft de vraag of vroegtijdige zaadlozing alleen met medicijnen, alleen met psychotherapie of met beiden behandeld moet worden. In tegenstelling tot de armoede aan wetenschappelijk bewijs over de effectiviteit van psychotherapie, zijn in de afgelopen jaren zeer veel wetenschappelijk goed uitgevoerde studies verschenen, die ondubbelzinnig aantonen dat medicatie de zaadlozing effectief kan vertragen. Maar ondanks de wetenschappelijk aangetoonde effectiviteit van medicatie, wordt het advies voor medicatie en de kritische houding t.a.v. de uitkomsten van psychotherapie door sommige seksuologen als een eenzijdige visie betiteld. U kunt deze mening van seksuologen ook op door seksuologen beheerde websites over seksualiteit terug vinden. Het is van belang dat degene die hulp zoekt voor ejaculatio praecox zich bewust is van deze discussie en dat een advies voor gedragstherapie en psychotherapie om de zaadlozing te vertragen niet op basis van goed uitgevoerd medisch wetenschappelijk onderzoek wordt gegeven. U heeft natuurlijk alle recht om zelf mede te beslissen welke behandeling uw voorkeur geniet.
* Bron: gezondheid.be 2002/2004

Psychische problemen, de geest op hol

Zijn er vandaag meer psychische klachten dan vroeger? Het lijkt er wel op, want sommige psychische problemen klinken als mode-yells : depressie, eetstoornissen, verslaving...
Wat er ook van zij, wanneer de problemen te erg worden kan een psychotherapeutische interventie aangewezen zijn. Maar wanneer is een dergelijke behandeling zinvol ? Hoeveel kost ze? En hoe vindt u een goede psychotherapeut?
De wereldgezondheidsorganisatie voorspelt dat psychische aandoeningen geleidelijk de belangrijkste gezondheidsproblemen zullen worden in de Westerse wereld. In ons land wordt die prognose bevestigd door het laatste jaarverslag van de ziekteverzekering.
Voor 175.000 werknemers die langer dan een jaar arbeidsongeschikt waren, lagen bij maar liefst 28,5 % (50.000) psychische aandoeningen aan de basis van het werkverzuim. Daarbij ging het vooral om depressies.
Het scala aan problemen dat in aanmerking kan komen voor psychotherapie is heel ruim, en de leeftijd speelt eigenlijk geen enkele beperkende rol. In de Europese Unie is bij de 15 tot 24-jarigen één overlijden op tien (3.700 op een totaal van 30.500) te wijten aan zelfmoord. Maar liefst 15 tot 20 % van de Europese jongeren wordt geplaagd door mentale problemen, met op nummer één de depressie die één jongere op tien zou treffen. Ook eetstoornissen en verslavingsproblemen (drugs en alcohol) komen vaak voor. Kinderen kunnen baat hebben bij psychotherapie, bijvoorbeeld als ze te kampen hebben met ontlastingsproblemen, bedplassen, leerstoornissen of andere moeilijkheden die eigen zijn aan de adolescentiefase (identiteitsvorming , lichaams beleving , experimenteergedrag ,…).
We kunnen stellen dat er klinische stoornissen zijn zoals aanpassingsstoornissen, afhankelijkheidsproblemen of depressies die al dan niet samen voorkomen met een bepaalde persoonlijkheidsstoornis zoals een hysterische, narcistische of antisociale persoonlijkheidsstoornis.
Zoek en gij zult vinden
Als u er zelf of met de hulp van familieleden en vrienden niet meer uitraakt, kan psychotherapie aangewezen zijn. Bij twijfels kunt u dat in eerste instantie bespreken met uw huisarts. Hij/zij zal u eventueel doorverwijzen naar een psychotherapeut die in een instelling (een dienst voor geestelijke gezondheidszorg, een psychiatrisch centrum, een centrum voor psychotherapie) of zelfstandig werkt.
Opgelet : de titel psychotherapeut is niet beschermd, zodat iedereen een plaatje met dit opschrift op zijn deur mag hangen. Goed kiezen is dan ook de boodschap. Neem bij voorkeur een psychiater, psycholoog of iemand die lid is van een therapeutische vereniging. Die mensen moeten een deontologische code respecteren zodat u, als u klachten heeft en met de therapeut zelf of met de directeur van de instelling waar hij eventueel werkt er niet uitkomt, terechtkunt bij de beroepsvereniging (Belgische Federatie van Psychologen) of therapeutische vereniging. Als de therapeut bij geen enkele vereniging is aangesloten, hebt u natuurlijk niet veel verhaal.
Alleen een psychiater - die arts is, gespecialiseerd in de diagnostiek en behandeling van geestesziekten - mag geneesmiddelen voorschrijven. Het honorarium van een psychiater voor een zitting van 45 minuten bedraagt 1.882 frank (46,65 €) waarvan 447 frank (11,08 €) ten laste van de patiënt. Bij andere therapeuten is de kostprijs vrij. Meestal schommelt die rond de 1.000 frank per gesprek. Omdat psychotherapie over het algemeen veel tijd vergt, kan het dus een dure zaak worden. Bespreek dus op voorhand de financiële kant van de zaak.
Soms omstreden
Psychotherapeutische behandelingen zijn er in alle mogelijke vormen.
Gedragstherapie tracht via gedragswijzigingen de betrokkene te helpen.
Psychoanalyse probeert ons bewust te maken van de verborgen gevoelens die onze emoties beheersen.
'Client-centered therapy' probeert u uw gevoelens te doen ervaren en aanvaarden.
Systeemtherapie probeert in te werken op de wisselwerking tussen mensen (meestal partners of gezinsleden). Essentieel is dat de therapeut door te luisteren tracht na te gaan wat er aan de grondslag van het probleem ligt, om dan op zoek te gaan naar een geschikte behandeling, rekening houdend met zijn eigen theoretische vorming en met respect voor de psychopathologie van de patiënt .
Wat baat?
Psychische stoornissen kunnen worden onderverdeeld in twee groepen : de functionele stoornissen en de organische stoornissen, doch die opsplitsing is niet absoluut en moet doen besluiten dat er een grote graad van overlapping en co-morbiditeit bestaat.
Zo kan men zich afvragen of de ontstaanshypothese van schizofrenie eigen is aan een schizofrene moeder, aan de leefen opvoedingsomstandigheden of is het integendeel de kwetsbaarheid door lichamelijke (organische) stoornissen die hiervan aan de basis ligt ? Wat er ook van zij, los van de mogelijkheden tot het behandelen van de psychopathologie met medicatie (biologische psychiatrie) blijkt een aangepaste psychotherapie voor patiënt en waar nodig ook voor de omgeving een stabiliserende en curatieve meerwaarde te bieden.
Naar een instelling: dikwijls onbetaalbaar
In acute situaties kan men dikwijls ambulant terecht bij een psycholoog of psychiater al dan niet verbonden aan een instelling (dienst geestelijke gezondheidszorg , psychiatrische afdeling algemeen ziekenhuis, psychiatrisch ziekenhuis), zodat waar nodig een partiële hospitalisatie (dag- en nachthospitalisatie) of een volledig residentieel verblijf kan worden besproken. Bij recuperatie en stabilisatie van het ziekteproces kan de betrokkene dan opnieuw terug naar zijn vertrouwde omgeving gaan en kan een ambulante nazorg worden georganiseerd. Wanneer een terugkeer naar de oorspronkelijke woning om welke reden dan ook niet meer mogelijk is, kunnen alternatieve woonvormen zoals beschut of begeleid wonen een uitkomst bieden.
Wie met zware langdurige psychiatrische aandoeningen kampt, behoefte heeft aan 'cure' en moet worden opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis krijgt het financieel heel zwaar. Het persoonlijke aandeel loopt maandelijks immers al snel op tot 19.000 frank (471 €), terwijl de betrokkene meestal niet langer over een arbeidsinkomen beschikt. De minister van Sociale Zaken heeft wel de intentie uitgesproken om aan deze absurde financiële situatie zo snel mogelijk een einde te maken.
* Bron: © Profiel van het leven, Magazine van de Onafhankelijke Ziekenfondsen, nr59

De effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij het Chronisch Vermoeidheidssyndroom

Dit rapport pretendeert een rol te kunnen spelen bij het informeren van CVS patiënten over de zin en onzin van CGT. Het is geen uitputtend overzicht van alle onderzoek dat er op dit gebied is verschenen. Er wordt verslag gedaan van een aantal relevante onderzoeken naar de effectiviteit van CGT.
Verder wordt uitgelegd wat CGT inhoudt, o.a. aan de hand van een gedetailleerd behandelprotocol.
Het doel is om CVS patiënten te informeren over wat CGT wel en niet voor hen kan betekenen.
Indien dit een bijdrage kan leveren aan een iets draaglijker bestaan, dan is dat doel ruimschoots gehaald.
* hier voor downloaden: als PDF bestand
* hier voor bestellen: Boekvorm - € 7,50 Word bestand - gratis

Reumapatiënt kan baat hebben bij cognitieve gedragstherapie

Bij een deel van de reumapatiënten kan een op maat gesneden psychologische behandeling het verloop van de ziekte positief beïnvloeden. Het gaat om reumapatiënten die op basis van hoe ze omgaan met hun ziekte een verhoogd risico hebben op een ongunstig verloop van de ziekte. Dit is onderzocht door gezondheidspsychologe Andrea Evers, werkzaam bij de afdeling Medische Psychologie van het Universitair Medisch Centrum St Radboud. Zij promoveert donderdag 17 april op haar onderzoek, dat gesubsidieerd is door het Reumafonds. Psychologische factoren spelen gèèn rol bij het ontstaan van reuma (reumatoïde artritis). Wel is het zo, dat bepaalde psychologische risicofactoren gedurende het ziekteproces invloed hebben op het emotioneel en lichamelijk welbevinden van de patiënt. Maakt de patiënt zich veel zorgen over de ziekte? Kan hij of zij de ziekte accepteren? Krijgt de patiënt steun van familie en vrienden? Deze factoren voorspellen niet alleen de omvang van depressieve gevoelens, maar ook de mate van pijn, van bewegingsbeperkingen en van de ernst van het ontstekingsproces vijf jaar later. Op basis van deze kennis kan al bij de diagnose een psychologisch risicoprofiel van de patiënt opgesteld worden.
Ook toont Evers in haar proefschrift aan, dat patiënten met een psychologisch risicoprofiel baat hebben bij een kortdurende psychologische behandeling met cognitieve gedragstherapie. Zij baseert dit op onderzoek, waarbij patiënten met een risicoprofiel, die geen psychologische hulp kregen aangeboden, zijn vergeleken met patiënten, die wel psychologische hulp kregen. De behandeling vond plaats in een relatief vroege fase van de ziekte. De behandeling werd op maat toegesneden afhankelijk van de behoefte van de patiënt, waarbij de patiënten een voorkeur konden aangeven voor twee van vier behandelmodules. De behandeling bleek een gunstig effect te hebben op het lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren, niet alleen direct na afloop van de behandeling, maar ook nog zes maanden later. Evers concludeert dan ook dat deze aanpak een veelbelovende vorm van psychologische zorg is bij reumapatiënten.
* Evers, Andrea. Predictors of disease outcome in rheumatoid arthritis; the role of illness cognitions, coping and social support. Nijmegen, 17 april 2003 Promotores: prof.dr. F.W. Kraaimaat, prof.dr. J.W.J. Bijlsma (Utrecht).

Behandeling van vermoeidheid

Probleem is niet psychisch.
Vermoeidheid is een onderwerp dat elke chronisch zieke kent uit ervaring. Tips van de buurvrouw, de arts maar ook uit folders of van internet zijn aardig bedoeld, maar vaak zijn patiënten niet bij machte iets met de adviezen te doen. Dan kan de hulp van een ziekenhuispsycholoog een logische stap zijn.
Klinisch psycholoog drs. A.C. Veenstra, verbonden aan het St. Elisabeth ziekenhuis in Tilburg heeft veel ervaring met chronische vermoeidheidspatiënten. Zij doet een boekje open over de combinatie moeheid en psyche. "Moeheid wordt zelden volledig genezen, maar de algemene ervaring is dat vermoeidheidsklachten te verbeteren zijn. Los van wat de oorzaak is. Een verwijzing naar de ziekenhuispsycholoog is zinvol wanneer uitgebreid medisch onderzoek geen oplossing biedt om de patiënt verder te helpen en globale adviezen, foldermateriaal en leesadviezen onvoldoende blijken.
De patiënt blijft aangeven de moeheid zeer belastend te vinden en voelt zich machteloos en onbegrepen. Er is sprake van een vicieuze cirkel en steeds dieper in de put zakken. Belangrijk bij verwijzing is dat de patiënt begrijpt dat zijn of haar moeheid niet meteen 'psychisch' is, maar dat de ziekenhuispsycholoog beschikt over technieken die de ernst van de moeheid in gunstige zin kan beïnvloeden.
Moeheid is subjectief en niet meetbaar. Daarom is het van belang inzicht te krijgen hoe de patiënt de vermoeidheid en zijn of haar bezigheden zelf beoordeelt. Hiervoor is een nauwkeurige beschrijving door de patiënt van een recente gemiddelde dag noodzakelijk. Zo krijg je een beeld van het activiteitenpatroon en de vermoeidheidsklachten.
Verder zoeken we uit hoe de omgeving reageert, wat de patiënt allemaal niet meer doet door de moeheid en hoe het met het werk zit. Wat doet de patiënt in reactie op de klachten en welke behandelingen zijn de revue al gepasseerd? Daarna wordt er een nauwkeurige functieanalyse van het klachtenpatroon gemaakt. Daarbij wordt onder andere gekeken naar de grote pieken en dalen in de vermoeidheidsklachten. Wat gaat daaraan vooraf en wat volgt erop? Aan de hand van de analyse zal de psycholoog een behandeling samenstellen.
Uit onderzoeken naar het chronisch vermoeidheidssyndroom (cvs) en onderzoeken naar de effectiviteit van de behandeling komen twee groepen patiënten naar voren. Deze vragen om een verschillende aanpak. Zo is er de relatief actieve patiënt. Deze is te herkennen aan onder andere de volgende eigenschappen:

• De patiënt gaat veel en vaak over eigen grenzen, overvraagt zichzelf snel en maakt daarna een lange periode van ernstige vermoeidheid door.
• De patiënt stelt hoge eisen aan zichzelf (prestatiegericht).
  De patiënt accepteert de feitelijke situatie van het lichaam niet (verwerkingsprobleem) en is geneigd de lichaamssignalen van vermoeidheid lang te negeren. De relatief actieve patiënt gaat steeds over de eigen grenzen en put de toch al verminderde beschikbare energie uit. Bij de behandeling van deze patiënten moet eerst 'de rem erop'. Er wordt eerst gewerkt aan het beter leren accepteren van het leven met een lichaam dat niet meer kan wat het vroeger kon. De persoon moet leren minder hoge eisen aan zichzelf te stellen en op te houden met zichzelf uit te putten door piekactiviteiten en zichzelf voorbij te rennen.
  De vermoeidheidsklachten verergeren hierdoor. De psycholoog bepaalt in overleg met de patiënt het basisniveau. Om te zien op welk niveau de patiënt een dag kan doorkomen zonder aanzienlijke vermoeidheidsklachten.
  Vanuit het basisniveau worden dan langzaam en systematisch de activiteiten opgevoerd en wordt gewerkt aan het aanleren van het onderbreken van activiteiten met rustmomenten. En groot deel van de therapie zal gericht zijn op gedragsinterventies, variërend van gedragsadviezen voor gezond gedrag tot het uitoefenen van nieuw gedrag.
  Dan is er de passieve patiënt. Deze patiënt is te herkennen aan onder andere de volgende eigenschappen:
• De patiënt is nauwelijks actief en ligt veel op bed of bank.
• Activiteiten worden vermeden vanuit de voorspellende gedachte dat men daar moe van wordt en dit onprettig is.
  De patiënt neemt de kleinste signalen van vermoeidheid meteen op als een signaal om te stoppen, het vermoeidheidsgevoel geeft angst. De passieve patiënt heeft vaak ernstig last van conditieverlies waardoor vermoeidheid in de beleving verergert en elke poging om in beweging te komen ongelooflijk veel moeite kost. Bij de passieve patiënt is het van belang direct te beginnen met het opbouwen van fysieke activiteiten (in tegenstelling tot de behandeling van de relatief actieve patiënt) om zo snel mogelijk uit de cirkel van het vermijden van activiteit te komen en om conditie op te bouwen. Hierbij worden motiveringstechnieken ingezet en de angstige en vermijdende gedachten van de patiënt uitgedaagd. Vaak zit de rem op de mogelijkheid om enige verbetering in de klachten te krijgen in de eigen gedachtewereld van de patiënt.
  Deze gedachten, ideeën, aannamen en normen kunnen erg hardnekkig zijn en behandeling met een cognitieve therapie nodig maken. Bij de cognitieve therapie moeten eerst de gedachten van de patiënt zorgvuldig worden geïnventariseerd. Vaak zijn gedachten 'verborgen' en worden ze niet zo direct uitgesproken. Naast het opstarten van fysieke activiteiten wordt dan ook gewerkt aan het opstarten van mentale activiteiten.
  Lotgenotencontact kan erg fijn zijn. Omdat niemand vermoeidheid zo goed begrijpt als een medepatiënt. Het is voor menigeen heerlijk zich niet de enige op de wereld te voelen die last heeft van moe zijn. Lotgenotencontact is goed als een patiënt daar behoefte aan heeft, maar is een vrije keuze. Lotgenotencontact heeft echter ook een keerzijde. Groepen van vermoeide patiënten kunnen elkaar ook 'uitputten'. In een groep verkeren kost op zich al veel energie. Voor de behandeling door een ziekenhuispsycholoog zal dan ook zeker de individuele behandeling de voorkeur hebben.
  Ook is het mijn ervaring dat groepscontact de medische consumptie kan verhogen. Dit gebeurt doordat patiënten van elkaar horen wat anderen allemaal geprobeerd hebben, bij wie ze zijn geweest of welke medicijnen of hulpmiddelen ze hebben geprobeerd. Hierdoor gaan ze deze andere methoden ook maar eens proberen. Omdat patiënten echter geen 'eenheidsworsten' zijn, moet men daarom dan ook tijdens een lotgenotencontact de verschillen in het oog houden.
  In bepaalde situaties is een verwijzing naar de psycholoog af te raden. Voorbeelden hiervan zijn onder andere:
• De patiënt is bezig met een WAO-procedure om afgekeurd te worden;
• De patiënt zit nog teveel in het medisch traject en is nog bezig met allerlei medische diagnostiek rondom de vermoeidheid;
• De patiënt is depressief of suïcidaal.
  * Tekst op basis van lezing van drs. A.C. Veenstra op de najaarsbijeenkomst van de afdeling Noord-Brabant West.

Therapie tegen vermoeidheidssyndroom ontwikkeld

* Gepubliceerd op vrijdag 20 juni 2003 Nijmegen (ANP)
Mensen die lijden aan het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) hebben baat bij een gedragstherapie. Na acht maanden is hun conditie, volgens de behandelaar en henzelf, sterk verbeterd. Dat stelt klinisch psychologe J. Prins van het UMC St. Radboud in Nijmegen. Tot nu toe bestond er geen effectieve therapie voor CVS-patiënten. Prins promoveert volgende week op haar onderzoek, dat op kosten van het College van Zorgverzekeraars verder getest wordt in de Achterhoek. Als dat proefproject ook succesvol is, wordt de in Nijmegen ontwikkelde therapie mogelijk een standaardbehandeling voor CVS-patiënten.CVS is een veel voorkomende aandoening, die mensen ernstig beperkt in hun dagelijks leven door enorme vermoeidheid waarvoor geen lichamelijke oorzaak bestaat. CVS-patiënten komen zeer vaak bij artsen.
Huisartsen melden dat 68 procent van deze patiënten zelf de diagnose CVS stelde. Velen van hen raken arbeidsongeschikt. Het onderzoek van Prins toont ook aan dat de helft van de patiënten in hun leven ook met een psychiatrische stoornis te maken krijgt. Stemmingsstoornissen komen veel voor. De cognitieve gedragstherapie van Prins heeft het voordeel dat elke psychotherapeut na een korte training de behandeling kan toepassen. Dat is gebleken door in Leiden, Nijmegen en Maastricht experimenten te houden. In totaal deden 270 patiënten, die via huisarts en specialist in Nijmegen terecht kwamen, mee aan het onderzoek. Degenen die therapie kregen gingen veel meer vooruit dan de mensen die alleen gevolgd werden door psychologen of die in contact werden gebracht met lotgenoten.

Samenvattingen sprekers symposium 'Ziek van vermoeidheid', april '03

* Epidemiologie en differentiaal diagnose Prof. dr. L.A. Jason, psycholoog
Uit onderzoek onder huisartsen is gebleken dat er in Nederland bijna 30.000 mensen aan het chronische vermoeidheidssyndroom / ME (CVS/ME) lijden. In de Verenigde Staten heeft 4% van de bevolking last van chronische vermoeidheid. Prof. Jason deed in de VS uitgebreid onderzoek naar de diagnosecriteria en naar de verschillende bevolkingsgroepen die ziek zijn van het chronische vermoeidheidssyndroom/ME (CVS/ME).
Diagnose
Op dit moment bestaat er nog geen bloed of urinetest op basis waarvan de diagnose kan worden gesteld. Een aantal criteria zijn nodig om vast te stellen of iemand aan CVS/ME lijdt. In de loop van de jaren hebben verschillende onderzoeksgroepen criteria vastgesteld. Voor het wetenschappelijk onderzoek is dit een probleem, omdat onderzoeken die gedaan zijn op basis van verschillende criteria niet onderling vergelijkbaar zijn. Wetenschappers zouden op dit punt uniformer moeten werken.
Er doet zich nog een ander probleem voor. Diagnosecriteria voor het doen van wetenschappelijk onderzoek zijn iets heel anders dan criteria voor het stellen van de diagnose bij een individuele patiënt in de spreekkamer. Onlangs stelde een Canadese groep criteria op die voor de praktijk bruikbaar zijn. Nader onderzoek zal moeten uitwijzen of deze criteria algemeen bruikbaar zijn.
Dwars door de bevolking
Prof. Jason deed onderzoek naar CVS/ME in de Amerikaanse bevolking. Hieruit bleek dat meer vrouwen dan mannen aan de ziekte leden. De verdeling is ongeveer 80 : 20. De verschillen tussen de etnische groepen blijken niet zo groot te zijn, al komt CVS/ME wel het meeste bij blanke Amerikanen voor. De leeftijdsgroep van 40 tot 49 jaar blijkt het meest te worden getroffen door de ziekte. CVS/ME komt ook bij kinderen voor: 60 op de 100.000 kinderen.
Naast de vermoeidheid blijken vier symptomen duidelijk naar voren te komen: een gebrek aan energie, fysieke uitputting, concentratie problemen en niet verkwikkende slaap.
Verschillen met andere ziekten
CVS/ME verschilt op een groot aantal punten met andere aandoeningen, zoals overgevoeligheid voor chemische stoffen, het Golfoorlog syndroom, depressie en angststoornissen. Er zijn echter ook overeenkomsten. Daarom is het belangrijk dat de diagnosecriteria goed worden gehanteerd.
Vergelijking
Een vergelijking tussen het voorkomen van CVS/ME en andere ziekten in de VS ziet er als volgt uit:
Vrouwen met CVS/ME: 522 op de 100.000 vrouwen
Vrouwen met HIV: 125 op de 100.000 vrouwen
Vrouwen met longkanker: 43 op de 100.000 vrouwen
Vrouwen met borstkanker: 26 op de 100.000 vrouwen
Prof. Dr. L.A. Jason
Prof. Jason is hoogleraar psychologie aan de DePaul Universiteit in Chicago and directeur van het Center of Community Research. Hij doet grootschalig onderzoek naar het optreden van CVS/ME in de bevolking. Prof. Jason heeft de afgelopen jaren een groot aantal artikelen en hoofdstukken in boeken geschreven over CVS/ME. Verder won hij verschillende prijzen op het terrein van CVS/ME en heeft zitting in diverse landelijke Amerikaanse commissies rond dit onderwerp. In 2003 ontving hij van het ME Fonds de ME-Award voor zijn onderzoeksinspanningen op het terrein van CVS/ME.

* Communicatiestoornis tussen orgaansystemen - Mw. prof. dr. C.J. Heijnen, psycho-neuro-immunoloog
Mensen die lijden aan het chronische vermoeidheidssyndroom / ME (CVS/ME) hebben uiteenlopende klachten. Prof. Dr. Heijnen gaat er daarom van uit dat de symptomen van CVS/ME niet veroorzaakt worden door afwijkingen in één bepaald orgaansysteem. De hypothese is dat de symptomen veroorzaakt worden door storingen in de communicatie tussen verschillende orgaansystemen. Dat kan zijn tussen de hersenen aan de ene kant en de spieren, het maag-darmstelsel en/of het afweersysteem aan de andere kant.
Er kunnen factoren onderscheiden worden die invloed hebben op het ziekteproces en factoren die het werkingsmechanisme van de ziekte beïnvloeden.
Beïnvloedingsfactoren
Een aantal lichamelijke factoren hebben invloed op het ontstaan van de ziekte, zoals virus infecties, weefselschade of de aanwezigheid van bepaalde stoffen in het bloed (cytokinen). Wellicht spelen ook erfelijke factoren een rol. Daarnaast zijn er psychologische factoren, zoals angst, depressie, vroege ervaringen of een gebrek aan zelfwaardering. Zowel cytokinen, die ontstaan na een infectie, als psychologische factoren invloed kunnen hebben op hersenfunctie, die hierdoor ontregeld kan worden en aanleiding kan geven tot de verschillende symptomen van CVS.
Werkingsmechanisme
Onderzoek heeft aangetoond dat de cellen van ME-patiënten minder goed reageren op hormonale signalen. Verder bleek dat ernstig vermoeide jongeren niet dezelfde hormonale afwijkingen vertonen als jongeren met CVS/ME. Ook jongeren die na kanker ernstig vermoeid zijn, hebben andere stoornissen dan ME-patiënten. Deze conclusies konden worden getrokken omdat naast het gebruik van de vermoeidheidsvragenlijst ook bloed onderzoek is gedaan om hormonale afwijkingen op te sporen.
De conclusie is, dat voor het stellen van de diagnose CVS/ME het gebruik van alleen de vermoeidheidsvragenlijst te beperkt is. Meer bloedonderzoek is nodig om de hormonale afwijkingen te kunnen achterhalen die specifiek zijn voor de diagnose CVS/ME. Overigens bleek uit de bovengenoemde onderzoeken dat 8% van de jongeren in Nederland aan ernstige chronische vermoeidheid lijdt. Dit is echter geen CVS/ME.
Mevrouw prof. dr. C.J. Heijnen
Prof. Heijnen is sinds 1982 werkzaam in het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht, waar zij in 1997 werd benoemd tot hoogleraar psychoneuroimmunologie. Zij doet onderzoek naar CVS/ME bij kinderen en adolescenten en heeft een groot aantal publicaties op haar naam staan. Mevrouw Heijnen is de dagvoorzitter van het symposium 'Ziek van vermoeidheid'.

* Het verhaal van de patiënt: de basis voor onderzoek en maatwerk therapie Prof. dr. B. van Houdenhove, psychiater
Het verhaal van de patiënt staat nog te weinig centraal bij het wetenschappelijk onderzoek en de behandeling van ME. Toch kan beter luisteren leiden tot betere hulp voor de patiënten. Dat pleit voor een individuele aanpak.
Breed scala aan factoren
Het is duidelijk dat diverse factoren een rol kunnen spelen bij het ontstaan van het chronische vermoeidheidssyndroom / ME (CVS/ME). Zowel fysieke en psychische, als acute en chronische factoren kunnen invloed hebben en dat geldt ook voor leefstijlfactoren. Daarnaast zijn er factoren die de kans vergroten dat iemand de ziekte krijgt, en factoren die de ziekte verergeren of in stand houden.
Maatwerk
Door naar het verhaal van de patiënt te luisteren, voelt deze zich, om te beginnen, serieus genomen. Bovendien kan de patiënt gerichter worden geholpen, want de behandelaar kan op specifieke problemen inspelen. Bijvoorbeeld een patiënt die zijn hele leven roofbouw heeft gepleegd op zijn lichaam, moet zich aanpassen aan zijn verlaagde grenzen en zijn activiteiten zorgvuldig leren doseren. Een andere patiënt heeft misschien juist een extra stimulans nodig om uit de passiviteit en het sociaal isolement te geraken. Dat pleit voor maatwerk in behandelingen.
Onvruchtbare discussie de wereld uit
Het verhaal van de patiënt is ook voor het wetenschappelijk onderzoek van belang. Hiermee kunnen immers ontstaansfactoren en hun onderlinge beïnvloeding, beter worden geïdentificeerd. Ook kunnen subgroepen worden gedefinieerd en dit is hetgeen voor toekomstig CVS/ME onderzoek van groot belang. De onvruchtbare discussie over psychische versus lichamelijke oorzaken van CVS/ME zou sneller de wereld uit geholpen worden als met de bovengenoemde gegevens rekening wordt gehouden. Van Houdenhove pleit in dat verband ook voor meer aandacht voor wetenschappen die informatie kunnen geven over de wisselwerking tussen lichaam en psyche, zoals de psychoneuro-endocrinologie en de psychoneuro-immunologie.
Prof. dr. B. van Houdenhove
Prof. dr. Van Houdenhove is psychiater en al meer dan 30 jaar werkzaam aan de Katholieke Universiteit van Leuven, sinds 1989 als hoogleraar medische en gezondheidspsychologie. Verder is hij hoofd van de afdeling Liaison psychiatrie van het universitair ziekenhuis Gasthuisberg in Leuven. Hij is bijzonder geïnteresseerd in de wederzijdse beïnvloeding van lichaam en geest. De afgelopen jaren heeft hij ruim 2.500 patiënten met CVS/ME en fibromyalgie gezien. Hij schreef boeken en een groot aantal publicaties op het terrein van CVS/ME.

* RNAse-L afwijkingen: verklaring voor veel symptomen - Prof. Dr. K. de Meirleir
Uit onderzoek komt steeds duidelijker naar voren dat verschillende factoren een rol spelen bij het ontstaan van het chronische vermoeidheidssyndroom / ME (CVS/ME). Het lijkt erop dat deze factoren het afweersysteem op de een of andere manier verstoren.
Normale situatie
De afweer tegen virussen vindt in het lichaam plaats via een uitgebreid afweersysteem; het RNAse-L systeem. De stof interferon speelt hierbij een belangrijke rol. Bij een infectie wordt een keten van reacties in gang gezet die er uiteindelijk toe moeten leiden dat het erfelijk materiaal van het virus wordt afgebroken.
Transport problemen
In het bloed van ME-patiënten worden afwijkingen gevonden die erop wijzen dat RNAse-L niet voldoende wordt geactiveerd. Dit veroorzaakt twee problemen. Door de gebrekkige activatie kan het afweersysteem niet meer goed functioneren. Daarnaast valt RNAse-L uiteen in kleinere fragmenten die vervolgens het transport verstoren van stoffen die in of uit de cel moeten worden vervoerd. Beide aspecten zijn in het bloed van ME-patiënten terug te vinden.
Groepen van klachten
RNAse-L afwijkingen veroorzaken klachten bij ME-patiënten die in groepen te verdelen zijn. Zo zijn er spier- en skeletklachten: spier- en gewrichtspijn, spierzwakte en tintelingen. Maar er zijn ook algemene klachten: keelpijn, griepachtige symptomen, vergrote lymfklieren en maagdarmklachten.
Verder ontrafelen
Prof. De Meirleir is van mening dat de oorzaak van CVS/ME gecompliceerd is, maar zijn basis vindt in een verstoring van het afweersysteem. Dit heeft afwijkingen in het bloed tot gevolg en een heel complex van symptomen. Het is van groot belang dat dit mechanisme in nader onderzoek verder wordt ontrafeld, omdat het een stap voorwaarts in de diagnose en behandeling van CVS/ME zou kunnen betekenen.
Prof. dr. K.L. de Meirleir
Professor De Meirleir is hoogleraar in de fysiologie, inspanningsfysiologie, pathofysiologie en geneeskunde aan de Vrije Universiteit in Brussel.Verder is hij onder meer directeur van de Vermoeidheidskliniek, waar hij duizenden patiënten met ernstige vermoeidheid per jaar ziet. Hij doet zowel klinische studies als fundamenteel wetenschappelijk onderzoek naar CVS/ME. Hij heeft een groot aantal artikelen over CVS/ME op zijn naam staan en verschillende boeken.

* Slaap-waak ritme: problemen en oplossingen Dr. M. Smits, neuroloog
Een verstoord dag en nachtritme kan een rol spelen bij het chronische vermoeidheidssyndroom / ME (CVS/ME). Bij gezonde mensen zorgen het tijdstip waarop het donker wordt en de eigen biologische klok ervoor dat de pijnappelklier melatonine gaat produceren. Melatonine stuurt vervolgens het slaap-waak ritme, het 24-uurs temperatuur ritme en het ritme van het hormoon cortisol aan. Bij de instelling van de biologische klok spelen de zogenaamde klokgenen een belangrijke rol.
Verkeerd ingestelde klok
Uit onderzoek is bekend dat sommige ME-patiënten de informatie over licht en donker later 'zien' dan gezonde mensen. Verder zijn er aanwijzingen dat bepaalde klokgenen defect zijn. Verondersteld wordt, dat dit leidt tot een verkeerd ingestelde biologische klok.
Voor mensen met een verkeerd ingestelde klok is het lastig om hun leefritme zo in te delen dat zij in evenwicht blijven. Overbelasting van de biologische klok, bijvoorbeeld door ploegendiensten of door een stoornis in de hersenverbindingen van en naar de pijnappelklier, kunnen dit wankele evenwicht ernstig verstoren. Deze situatie doet zich waarschijnlijk voor bij sommige ME-patiënten voor.
Slaapmiddelen
Veel ME-patiënten hebben een probleem met doorslapen. Ze gebruiken hiervoor nogal eens slaapmiddelen die als nadeel hebben dat zij de slaapopbouw kunnen verstoren. Uit onderzoek is bekend dat een gestoorde slaapopbouw ertoe kan leiden dat mensen de volgende morgen niet meer weten wat ze de vorige dag hebben geleerd of dat zij die kennis niet meer kunnen toepassen. Een gestoord slaappatroon zou een van de oorzaken kunnen zijn van de concentratie problemen waarmee veel ME-patiënten te kampen hebben.
Behandelingsmogelijkheden
Bij de behandeling van ME-patiënten kan van de kennis van bovengenoemde mechanismen gebruik worden gemaakt. Het toedienen van licht kan het slaap-waak ritme beïnvloeden. Verder zijn leefregels belangrijk, zoals het op vaste tijden opstaan, eten en bewegen en het beperken van het gebruik van slaapmiddelen. Door op het goede moment melatonine toe te dienen, kan het slaap-waak ritme verschuiven. Nader onderzoek hiernaar bij ME-patiënten met ernstige stoornissen van het slaap-waak ritme is sterk aan te bevelen.
Dr. M.G. Smits
De heer Smits is vanaf 1982 als neuroloog verbonden aan het Ziekenhuis 'De Gelderse Vallei' in Ede. Hij is daar ook hoofd van de polikliniek voor slaapstoornissen en chronobiologie en hoofd van de ME/CVS polikliniek. Verder is hij vaste consulent in de Kinderpsychiatrische Observatie Kliniek 'De Ederhorst' en in het Instituut voor verstandelijk gehandicapten 'De Hartenberg' in Ede. Sinds 1995 is hij docent bij de vakgroep Humane Epidemiologie en Gezondheidsleer van de Landbouw Universiteit te Wageningen.

* Beweging en rust: op zoek naar de balans - Mw. F.S. Voet, kinderfysiotherapeut
Bij kinderen en jongeren met het chronische vermoeidheidssyndroom/ME (CVS/ME) is er niet alleen sprake van fysieke problemen maar ook van problemen op sociaal en gedragsmatig gebied. Deze factoren beïnvloeden elkaar en daardoor ontstaat een vicieuze cirkel met een negatieve spiraal. De fysiotherapeut kan als coach en behandelaar een belangrijke rol spelen bij het doorbreken van die negatieve spiraal, vaak samen met een psycholoog of een gedragstherapeut.
Behandelingsmodel
De fysiotherapeut en het kind stellen in een brainstorm methode eerst samen een verklaringsmodel op. Dit model geeft inzicht in de problemen en vormt het uitgangspunt voor de verdere behandeling. Daarna stellen zij samen een basislijn vast. Dit is het niveau van functioneren zonder dat de klachten toenemen. Op basis hiervan wordt een dagprogramma vastgesteld.
Lichamelijke bewustwording
Tijdens de behandeling is veel aandacht voor lichamelijke bewustwording, dat wil zeggen het leren voelen en luisteren naar de signalen van het lichaam. Kinderen hebben vaak de neiging over hun grenzen heen te gaan. Door beter naar hun lichaam te luisteren leren zij een inschatting te maken van wat zij kunnen doen zonder dat de klachten toenemen. De beschikbare energie moet goed worden verdeeld. Het kind moet er zich van bewust worden wat energie kost en wat energie oplevert.
Rust wordt weer rust
Bij gezonde kinderen is sprake van een goed evenwicht tussen belasting en belastbaarheid. Na een periode van inspanning volgt rust en door ontspanning wordt het evenwicht hersteld. Bij kinderen met CVS/ME levert rust onvoldoende ontspanning en herstel op. De fysiotherapeut gaat samen met het kind op zoek naar goede manieren om te ontspannen zodat rust ook weer echt rust wordt.
Met deze aanpak kan het activiteitenniveau op een verantwoorde wijze langzaam en stapsgewijs worden opgebouwd. Uit onderzoek in het revalidatiecentrum De Hoogstraat in Utrecht blijkt dat dit bij veel kinderen positief werkt.
Mevrouw F.S. Voet
Mevrouw Voet is kinderfysiotherapeut in het revalidatiecentrum De Hoogstraat in Utrecht. Verder is zij verbonden aan de Hogeschool van Utrecht, afdeling kinderfysiotherapie en fungeert zij als gastdocent bij diverse opleidingen kinderfysiotherapie. Zij is bijzonder geïnteresseerd in jeugdigen met lichamelijke onverklaarbare klachten, waaronder CVS/ME. Zo is zij projectleider bij het behandelprotocol 'Revalidatie bij jongeren met het chronische vermoeidheidssyndroom.'

* De werking van Acclydine en carnitine - Prof. Dr. H.A. Keizer, arts/fysioloog en gezondheidswetenschapper
Veroudering en ernstige vermoeidheid hebben een belangrijke invloed op de aanmaak van groeihormoon (GH). Met name de nachtelijke GH productie blijkt te zijn afgenomen, waardoor ook een andere factor: IGF-1 afneemt. Zowel GH als IGF-1 hebben invloed op de eiwit-, koolhydraat- en vetstofwisseling. Bij mensen die lijden aan zware vermoeidheid blijken de verschillende stofwisselingsmechanismen zo op elkaar in te werken, dat de vermoeidheid nog sneller gaat optreden. Het is dan ook de vraag of een geneesmiddel, dat de IGF-1 produktie en/of de vet oxidatie verhoogt, van nut zou kunnen zijn voor de behandeling van ME-patiënten.
Acclydine mogelijk positief
Uit onderzoek bij gezonde proefpersonen is gebleken dat vermoeidheid ten gevolge van zware training vaak gepaard gaat met een gedaalde biologische activiteit van het IGF-1. Deze daling kon worden tegen gegaan door toediening van het voedingssupplement Acclydine. Vervolgens is bij een kleine groep ernstig zieke ME-patiënten gekeken of Acclydine een zinvolle behandeling zou kunnen zijn. De resultaten wijzen op een gunstig effekt van Acclydine bij bepaalde patiënten. Dit zijn patiënten die een lage biologische activiteit van IGF-1 hebben. Zij blijken zich na de behandeling ook psychisch beter te voelen. Acclydine geneest de ME-patiënt niet, maar kan mogelijk het prestatievermogen en het welbevinden zodanig verbeteren, dat begonnen kan worden met een revalidatie programma. Uitgebreider onderzoek zal deze resultaten moeten bevestigen.
Rol carnitine niet bewezen
Het vermogen van een skeletspier om arbeid te leveren is afhankelijk van allerlei factoren. Een belangrijk aspect is de aanwezigheid van energievoorraden in de spier en de mogelijkheid van de spiercellen om vetzuur te oxideren. Carnitine vervult hierbij een belangrijke rol. Als er te weinig carnitine in het lichaam aanwezig is, dan zal er minder vetzuur worden geoxideerd. De fysieke belastbaarheid bij duurprestaties neemt dan af. Theoretisch zou suppletie van carnitine het prestatievermogen kunnen verbeteren. Echter, onderzoek bij gezonde getrainde en ongetrainde proefpersonen heeft dit nooit kunnen aantonen. Toch troffen sommige onderzoekers bij ME-patiënten inderdaad een tekort aan carnitine aan dat goed correleerde met de mate van fysieke vermoeidheid. Dit kon in andere onderzoeken echter niet worden bevestigd. Het zou echter kunnen zijn, dat een positief effekt alleen maar optreedt bij die patiënten, die een te laag gehalte van carnitine in hun bloed of weefsels hebben. Dit werd echter in geen van de onderzoeken bepaald. Op dit moment lijkt het er dus op dat carnitine voor ME-patiënten geen oplossing is.
Prof. Dr. H.A.Keizer
Professor dr. Keizer is als universitair hoofddocent verbonden aan de Universiteit van Maastricht, capaciteitsgroep Bewegingswetenschappen. Hij doet daar onder meer onderzoek naar de spierstofwisseling bij mensen met suikerziekte en vermoeidheidsklachten. Tevens is hij deeltijd hoogleraar aan de Vrije Universiteit van Brussel, afdeling Menselijke Fysiologie en Sportgeneeskunde. Hij heeft een groot aantal publicaties op zijn naam staan.

* Behandeling: breed inventariseren en integraal aanpakken - Drs. P.W.M. van Meerendonk, arts
Het chronische vermoeidheidssyndroom/ME (CVS/ME) uit zich aan de hand van een breed scala aan symptomen. Dr. Teitelbaum heeft via onderzoek aangetoond dat een slecht functionerende hypothalamus de oorzaak zou kunnen zijn en hij stelt een therapie op meerdere fronten voor. Op deze methode wordt verder ingegaan.
Verklaring voor symptomen
Door een virusinfectie, stress, een operatie, een trauma of een bevalling kan de hypothalamus slecht gaan functioneren. Dit kan onder andere slaapstoornissen en hormonale tekorten tot gevolg hebben, die op hun beurt weer kunnen leiden tot stoornissen in het afweersysteem. Een groot deel van de symptomen waaraan ME-patiënten lijden blijken via deze route te kunnen worden verklaard.
Basis leggen
Het is van groot belang dat eerst precies wordt bepaald welke gezondheidsproblemen de individuele ME-patiënt heeft. Daarom wordt de ziektegeschiedenis van de patiënt gedetailleerd vastgelegd. Naast het lichamelijk onderzoek vindt uitgebreid laboratoriumonderzoek plaats. Behalve routinebepalingen worden talloze andere bepalingen gedaan, zoals naar hormoonspiegels, naar voedingsmiddelen, naar infecties en naar de afweer van de patiënt. Verder vindt allergieonderzoek plaats. Ook wordt de ontlasting onderzocht op parasieten, schimmels en bacteriën. Deze brede inventarisatie legt de basis voor een brede aanpak van de problemen.
Tegelijk aanpakken
De behandeling is individueel en erop gericht om alle ontstane problemen tegelijk aan te pakken. Als er problemen zijn bij de afweer of er is sprake van infecties, intoleranties of allergieën, dan worden deze behandeld. Ook eventuele hormonale afwijkingen worden aangepakt. Gevonden tekorten aan voedingsmiddelen worden aangevuld en er vindt indien nodig behandeling van de slaapstoornissen plaats. In veel gevallen herstellen ME-patiënten met deze brede aanpak geheel of gedeeltelijk.
Drs. P.W.M. van Meerendonk
De heer Van Meerendonk deed na zijn artsenopleiding ervaring op in de interne geneeskunde en de cardiologie. Vervolgens specialiseerde hij in de complementaire geneeskunde (natuurgeneeskunde en orthomoleculaire geneeskunde). Sinds 1993 heeft hij een eigen praktijk en richt zich voornamelijk op de behandeling van CVS, fibromyalgie en allergieën.

* Van onvolwaardig naar therapeutisch: Voedingsadviezen bij vermoeidheidsklachten - Mevrouw L.M.J. van der Geest, diëtist
Van de mensen die een diëtistenpraktijk bezoeken zegt 25% spontaan dat zij last hebben van vermoeidheid. Dit aantal verdubbelt wanneer naar de vermoeidheid wordt gevraagd. Het eetpatroon van deze vermoeide mensen kenmerkt zich door extremen, ofwel heel gezond ofwel erg ongezond. In beide situaties is voedingsbegeleiding nodig.
Veel klachten
Vermoeidheidsklachten gaan bijna altijd samen met andere klachten zoals maagdarmklachten, hoofdpijn, keel-neus-oorklachten, wisselende eetlust, bloedsuikerschommelingen, spier- en gewrichtsklachten en het minder goed aan kunnen van stress. Tekorten aan voedingsstoffen kunnen deze klachten veroorzaken, bijvoorbeeld hoofdpijn gerelateerd aan magnesiumtekort, keel-neus-oorklachten tengevolge van zinktekort, maagdarmklachten tengevolge van vitamine B tekorten.
Extreem eetpatroon
In de praktijk ziet de diëtist twee soorten mensen met CVS/ME. De ene groep eet heel gezond en durft daar niet vanaf te wijken. De andere groep eet erg ongezond, omdat veel voedingsmiddelen niet verdragen worden.
Veel mensen hebben een tekort aan vitamines, mineralen of essentiële vetzuren. Sommigen krijgen te veel of te weinig of de verkeerde eiwitten binnen. Bij anderen worden voedingsstoffen slecht opgenomen door maagdarmproblemen. Verder kan de behoefte aan bepaalde voedingsmiddelen om de een of andere reden hoger zijn. Maar ook ongezonde leefgewoonten spelen een rol.
Is jarenlang ongezond en onvolwaardig eten één van de factoren die ME doet ontstaan of in stand houdt?
Een specifiek advies
De diëtist zoekt eerst grondig uit welke problemen er bij de specifieke patiënt een rol spelen. Dan wordt een dieet samengesteld dat in de eerste plaats gebaseerd is op een gezonde voeding. Daarnaast is er aandacht voor tekorten die via aangepaste voeding en orthomoleculaire therapie kunnen worden opgeheven. Maar voor de ME patiënt zijn deze dagelijks aanbevolen hoeveelheden vaak veel te laag en wordt de dosering aangepast tot therapeutisch niveau en worden ook kruiden, enzymen en andere stoffen ingezet. De extra voedingsstoffen zullen langdurig gebruikt moeten worden. Hierdoor kunnen de klachten verminderen en kan wellicht worden voorkomen dat CVS/ME erger wordt.
Mevrouw L.M.J. van der Geest
Mevrouw van der Geest is diëtist, kinesioloog en PNI therapeut. Zij werkte achtereenvolgens in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam, in het voortgezet en volwassenen onderwijs en heeft sinds 1984 een eigen diëtistenpraktijk. Daarnaast is zij lid van de adviesraad van de Stichting Voedsel Allergie, bestuurslid van de Diëtistencoöperatie en voorzitter van Diëtist & VoedselOvergevoeligheid. In haar praktijk ziet zij veel mensen met vermoeidheidsklachten en CVS/ME.

* Cognitieve gedragstherapie: Beter van vermoeidheid? - Mw. drs. J. Prins, klinisch psycholoog
De oorzaak van het chronische vermoeidheidssyndroom/ME (CVS/ME) is nog steeds onduidelijk. Van twee behandelingen is echter bewezen dat deze bij bepaalde groepen ME-patiënten werkzaam zijn: cognitieve gedragstherapie (CGT) en graded exercise therapie. Op CGT wordt verder ingegaan.
Oorzakelijke en instandhoudende factoren
Bij het onderzoek naar CVS/ME kunnen factoren worden onderscheiden die het ziekteproces in gang zetten. Hiernaar wordt veel onderzoek gedaan, maar veel is nog niet duidelijk. Daarnaast zijn er factoren die het proces in stand houden. CGT is gericht op deze laatstgenoemde factoren.
Verbetering van klachten
In een groot onderzoek is gekeken of CGT een effectieve behandeling is. Om dit te kunnen beoordelen zijn de geselecteerde patiënten met CVS/ME in drie groepen verdeeld. Eén groep patiënten kreeg CGT aangeboden, één groep lotgenotencontact en één groep kreeg geen behandeling aangeboden. De patiënten die CGT kregen, bleken na de behandeling minder vermoeid te zijn en minder beperkingen te hebben dan de patiënten uit de twee andere groepen.
De CGT-behandeling werd in het onderzoek door therapeuten van verschillende disciplines in meerder centra uitgevoerd. Uit het onderzoek bleek dat CGT-behandeling ook door therapeuten is uit te voeren die eerder nog geen ervaring hadden met deze methode.
Niet voor elke ME-patiënt
Uit het onderzoek blijkt dat CGT niet voor alle patiënten met CVS/ME geschikt is. Patiënten die lichamelijk weinig actief zijn verbeteren nauwelijks met de therapie. Voor hen is inmiddels een nieuw behandelprotocol ontwikkeld. Ook patiënten die betrokken zijn in een beroepsprocedure in het kader van de WAO ondervinden weinig verbetering.
Mevrouw drs. J. Prins
Mevrouw Prins is geregistreerd klinisch psycholoog en psychotherapeut. Werkzaam bij de afdeling Medische Psychologie van het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen was zij onderzoeker op het project Ontwikkelingsgeneeskunde van het College voor Zorgverzekeringen, getiteld 'Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met het chronische vermoeidheidssyndroom'. Zij publiceerde nationaal en internationaal over CVS/ME en zal in juni 2003 op cognitieve gedragstherapie bij CVS/ME promoveren.

Succespercentage cognitieve-gedragstherapie

van M. Koolhaas
In haar bijdrage onder de titel 'De rol van de huisarts in de begeleiding van chronisch vermoeide patiënten' (Tijdschrift Huisartsgeneeskunde 2003; 20(2):57-8) gaat medisch journalist Aliette Jonkers onder andere in op de rol van cognitieve-gedragstherapie (CGT) in de behandeling van CVS-patiënten. Daarbij gaat ze ook in op het standpunt van de Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid ten aanzien van deze therapievorm. Zij schrijft hierover onder andere dat 'de Steungroep mordicus tegen deze behandelingswijze is'. Dit is een ongenuanceerde weergave van ons standpunt. Daarnaast meldt de schrijver dat de Steungroep vindt dat de therapie fysiek en psychisch zelfs schade kan aanrichten. Dat laatste is wel correct. Wij willen deze standpunten graag toelichten.
De wijze waarop CGT normaliter wordt toegepast bij bijvoorbeeld ziekten als MS en kanker kan nuttig zijn. Het doel is dat patiënten beter leren omgaan met en zich leren aanpassen aan de beperkingen die het gevolg zijn van de ziekte. Genezing van MS of kanker is niet de pretentie. Een dergelijke aanpak zou wellicht ook bij CVS-patiënten tot resultaat kunnen hebben dat zij in hun dagelijks leven minder gehinderd worden door en beter omgaan met de gevolgen van hun aandoening, waardoor de kwaliteit van leven kan worden verbeterd, zowel in fysiek als psychisch opzicht. De Steungroep ziet een dergelijke aanpak als een van de mogelijke opties voor die CVS-patiënten die dit nodig hebben.
In het artikel wordt echter gedoeld op een andere toepassing van CGT, die specifiek is ontwikkeld voor CVS door de Nijmeegse CVS-onderzoeksgroep. Hierin wordt gesteld dat CVS-patiënten door CGT kunnen genezen. Daarnaast is 'graded exercise', het stelselmatig opvoeren van fysieke activiteit volgens een strak schema, een belangrijk onderdeel van de therapie. Aanpassing van de activiteit bij eventuele negatieve gevolgen, zoals een verergering van de klachten, is hierbij niet toegestaan.
Onze eerdergenoemde standpunten zijn gebaseerd op de volgende overwegingen.
1. Het Nijmeegse onderzoek naar de effecten van CGT
De onderzoeksresultaten naar het effect van de specifiek voor CVS ontwikkelde vorm van CGT laten zien dat bij 33% van de patiënten een significante verbetering is vastgesteld. (1) Nergens blijkt echter uit dat deze patiënten ook volledig hersteld zijn. Bij dit succespercentage dient nog aangetekend te worden dat er bij 13% van de patiënten in de beide controlegroepen, die geen behandeling ondergingen, sprake was van spontane verbetering. Tevens dient aangetekend te worden dat de onderzochte groep geen aselecte steekproef vormde uit de patiëntenpopulatie. Ernstig zieke patiënten konden niet aan het onderzoek deelnemen. Bovendien voldeed een aantal patiënten niet aan de officiële diagnosecriteria. Verder meldden wij dat maar liefst 41% van de groep patiënten die aan de CGT-behandeling begonnen, deze niet heeft voltooid. Daarnaast is niets gepubliceerd over effecten van de behandeling op symptomen uit de nevencriteria, die expliciet onderdeel uitmaken van de officiele diagnosecriteria. Het zou toch interessant zijn te vernemen welke effecten CGT heeft op bijvoorbeeld opgezette lymfeklieren of een verhoogde lichaamstemperatuur. Uit het onderzoek blijkt voorts dat op het gebied van kwaliteit van leven, psychisch welbevinden en werkhervatting geen verschil werd gevonden tussen de CGT-groep en de groep 'natuurlijk beloop'. Behandeling met CGT draagt dus niet aantoonbaar bij aan de verbetering van de kwaliteit van leven. Tot slot is vermeldenswaard dat langetermijneffecten van de behandeling onduidelijk zijn.
2. De rol van 'graded exercise'; fysieke en psychische schade
Patiënten kunnen door behandeling met CGT (veel) zieker worden, met name door graded exercise. In Engeland is hierover gepubliceerd. (2) Daarbij bleek dat bij ongeveer de helft van de respondenten de toestand verslechterd was door het volgens strak schema opvoeren van de activiteiten. Geen enkele andere behandelingsvorm werd door de patiënten zo negatief beoordeeld. De Steungroep is ook in het bezit van diverse brieven en e-mails van Nederlandse patiënten die meldden dat ze door de CGT-behandeling veel zieker zijn geworden, soms zelfs langdurig. De Nijmeegse onderzoeksgroep heeft hier tot dusverre geen aandacht aan besteed in haar publicaties. Daarnaast kunnen patiënten psychologische schade oplopen door de houding van de therapeut bij het uitblijven van positief effect; 'blaming the victim' blijkt nogal eens voor te komen. Ook hiervan zijn ons vele gevallen bekend.
3. Maatschappelijke schade
De suggestie dat herstel door verandering van gedachten en gedrag mogelijk zou zijn, vindt men inmiddels veelvuldig terug in kranten en tijdschriften. Dit heeft zeer ernstige gevolgen voor patiënten, zeker ook op maatschappelijk gebied. Uitkeringen en voorzieningen worden geweigerd op grond van het argument dat patiënten niet daadwerkelijk ziek zouden zijn of dat ze ziektegedrag zouden bestendigen, artsen werken niet mee aan het verlichten van de symptomen en familie en kennissen plakken de patiëent het etiket 'aansteller' op. Ook dreigt CVS als gevolg van al deze publiciteit op de lijst te komen van ziektes die geen toegang meer geven tot de WAO; als dit werkelijkheid wordt, komt een CVS-patiënt in de toekomst per definitie niet meer in aanmerking voor een WAO-uitkering, hoe ziek en arbeidsongeschikt hij of zij ook is.
Tot slot willen wij nog reageren op de volgende passage in het artikel: 'Bij ongeveer eenderde van de CVS-patiënten is psychiatrische comorbiditeit aanwezig, zonder dat die een uitsluitingscriterium vormt voor de diagnose ME/CVS', schrijft Aliette Jonkers. Wij merken op dat dit exact overeenstemt met het succespercentage dat uit het CGT-onderzoek naar voren kwam. Is dit geen (logische) aanwijzing dat CGT juist hierop een positief effect heeft, maar niet op CVS zelf? En ligt het dan niet voor de hand psychiatrische comorbiditeit als uitsluitingscriterium te hanteren alvorens de diagnose CVS wordt gesteld?
Naschrift Aliette Jonkers
Het succespercentage van CGT in de behandeling van ME/CVS komt overeen met het percentage ME/CVS-patiënten met psychiatrische morbiditeit. Dit impliceert niet dat CGT 'dus' alleen op de comorbiditeit van invloed is en niet op ME/CVS; dit is een voorbeeld van een ongeldige redenering. Daarnaast sluiten de criteria van de Centers for Disease Control (CDC) voor ME/CVS bepaalde vormen van psychiatrische diagnosen (bijvoorbeeld eetstoornissen, vitale depressies en alcoholabusus) uit, maar andere diagnosen niet. De comorbiditeit wordt uitgesloten omdat deze mogelijkerwijs de vermoeidheid zou kunnen verklaren. Langetermijneffecten van CGT op ME/CVS zijn onderzocht door Deale et al. In deze gecontroleerde studie waarin relaxatietherapie werd vergeleken met CGT bij patiënten met ME/CVS bleek het effect van CGT na vijf jaar nog aantoonbaar. (1)
* Bron : tijdschrift v. huisartsgeneeskunde - jaargang 20, nr. 6, juni 2003

Alcoholproblemen komen vaak voor

Utrecht, 26 juni 2003.
In Nederland heeft naar schatting 8% van de bevolking in de leeftijd van 18 tot 65 jaar problemen met alcohol. Alcoholmisbruik komt voor bij 400.000 mensen en alcoholverslaving bij 325.000 mensen. Het betreft vooral mannen en jongeren. Jonge vrouwen met een hogere opleiding vormen eveneens een risicogroep. Mensen met alcoholproblematiek hebben vaak ook te kampen met psychische problemen, zoals depressie en angststoornissen.
Dit zijn enkele conclusies uit de vandaag verschenen studie Bovenmatig drinken in Nederland van de Nationale Drug Monitor (NDM). De NDM brengt op objectieve en onafhankelijke wijze het gebruik van alcohol en drugs in Nederland in kaart. Nederland is een van de eerste Europese landen die is overgegaan op het systematisch verzamelen en presenteren van feiten over het gebruik van alcohol en drugs. De gegevens voor de studie zijn afkomstig uit het zogenoemde NEMESIS-onderzoek ('Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study'). Hieraan deden meer dan 7000 mensen van 18-65 jaar mee die representatief zijn voor de Nederlandse bevolking. Zij werden in de loop van drie jaar drie maal geïnterviewd over problemen met de psychische gezondheid en met alcohol- en drugsgebruik.
In Bovenmatig drinken in Nederland staat veel informatie over problematisch alcoholgebruik. Het bevat cijfers over de hoeveelheid alcohol die gedronken wordt en gegevens over psychische stoornissen die samenhangen met bovenmatig drinken. Bij psychische stoornissen gerelateerd aan bovenmatig drinken worden twee typen onderscheiden. Er is sprake van alcoholmisbruik wanneer men bij voortduring alcohol gebruikt hoewel dit bepaalde problemen instandhoudt, of wanneer men alcohol gebruikt in gevaarlijke situaties, bijvoorbeeld in het verkeer. We spreken van alcoholverslaving wanneer men aan drie criteria voldoet, b.v: men drinkt meer of langer dan men van plan is, men wil beslist minderen met drinken of heeft dat gedaan zonder succes, men moet meer drinken om hetzelfde effect te krijgen, en men heeft ontwenningsverschijnselen bij niet drinken.
Alcoholmisbruik komt bij 4,6% van de bevolking voor en alcoholverslaving bij nog eens 3,7%. Mannen en jonge mensen scoren het hoogst. Vrouwen met een hogere opleiding zijn naar verhouding vaker verslaafd. Huisvrouwen hebben minder kans om verslaafd te raken dan werkende vrouwen. Alleenstaande mannen hebben meer kans op verslaving dan mannen met een partner. Mensen die in een grote stad wonen hebben vaker te kampen met alcoholverslaving dan zij die wonen in een kleine stad of op het platteland.
Alcoholproblematiek staat meestal niet op zichzelf. Alcoholverslaafde vrouwen en mannen lijden drie keer zo vaak aan stemmingsstoornissen en twee keer zo vaak aan angststoornissen dan degenen zonder verslaving. Bij de diagnose alcoholmisbruik bleken alleen vrouwen ook andere psychische problematiek te hebben.
Verder blijkt uit het onderzoek dat alcoholverslaving tot beperkingen leidt in het sociaal en lichamelijk functioneren en tot meer ziekteverzuim dan normaal. Bij mannen is dit sterker het geval dan bij vrouwen.
In de achtergrondstudie wordt ook stilgestaan bij het zorggebruik. Vrouwen met alcoholproblemen maken vaker gebruik van zorg dan mannen met dezelfde problemen, maar zij melden ook vaker een onvervulde behoefte aan zorg te hebben.
* Bovenmatig drinken in Nederland. Achtergrondstudie Nationale Drug Monitor. Door Jacqueline Verdurmen, Karin Monshouwer, Saskia van Dorsselaer en Ron de Graaf. Uitgegeven door het Bureau NDM bij het Trimbos-instituut.
Bestellen via 030-2971180 of via : bestel@trimbos.nl, bestelnummer AF0461, prijs € 15.

Psychologen worden gék van de bureaucratie

Het is mijn vak mensen te behandelen die kampen met psychische problemen. Ik doe dat met plezier, maar het hindert mij dat steeds meer ambtenaren zich met mijn werk bemoeien en in toenemende mate bepalen hoe ik, de psycholoog, mijn werk moet doen. Om mijn werk te kunnen doen zal het op de één of andere manier ook georganiseerd moeten worden. Ik heb een praktijkruimte nodig, een systeem van betalingen en administratie. Zo ontstaan organisaties met niet-vakgenoten die mij in mijn beroepsuitoefening ondersteunen. Maar zij gaan al gauw meer doen - bijvoorbeeld beleid maken. Zo geven zij antwoord op de vraag wat er zoal aan behandelingen nodig is en hoe die hulp eruit moet zien. Het aantal te stellen beleidsvragen is praktisch eindeloos en de hoeveelheid antwoorden evenzo. Er kunnen dus heel veel mensen aan het werk worden gezet die zich met beleidszaken bezighouden en dat gebeurt dan ook want hun aantal wordt nauwelijks gelimiteerd door de kosten. Zij worden betaald uit belastingen en sociale verzekeringsgelden die worden beheerd door organisaties zie zelf beleid maken en die zélf oordelen over hun eigen nut of dat van aanverwante organisaties. Het resultaat van de beleidsijver is dat mij in gedetailleerde mate verteld wordt hoe ik mijn werk moet doen. Bijvoorbeeld hoe ik met patiënten om moet gaan, op welke wijze ik de patiënt moet onderzoeken of wat voor soort conclusies ik geacht wordt te trekken en welke behandelingen ik mag overwegen. De bemoeienis gaat ver en dat komt deels door de aard van mijn werk. Probleem met mijn vak is dat zo veel mensen er een mening over hebben. Iedereen heeft wel een vriend of familielid met psychische problemen en bijna allemaal willen ze graag zeggen hoe je met die problemen om zou moeten gaan. Wat dat betreft heeft een chemicus het beter. Je laat het wel uit je hoofd je met zijn werk te bemoeien. Voor je het weet heb je een ontploffing of een milieuramp. Mijn pech is ook dat ik geen exact vak heb. Beweringen over mijn werk zijn nooit geheel waar of onwaar. Wat je er ook over zegt er zit altijd wel iets in. Zelfs al zeg je dingen die ieder weldenkend mens onzin zou noemen. Bijvoorbeeld dat je psychische problemen die al jaren bestaan kunt oplossen met vijf gesprekken van drie kwartier. Een enkele keer lukt dat. Dus heeft iedere bureaucraat die wat dan ook beweert over mijn werk altijd wel een beetje gelijk. Maar het gaat ze natuurlijk niet om hun gelijk. Zij willen vooruitgang in de hulpverlening die te vergelijken is met de vooruitgang in de techniek. Het is echter zeer de vraag of dit mogelijk is. Er wordt wel veel onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van diverse behandelingen en factoren die van invloed zijn op de geestelijke gezondheid, maar dit zijn sociaal wetenschappelijke studies waarvan de uitkomsten zelden eenduidig zijn en nooit direct toepasbaar zijn. Praktijkmensen nemen er graag kennis van als ze worden gepubliceerd in vaktijdschriften maar verder trekken ze zich er weinig van aan. Dat wordt wel anders als een ambtelijke brigade de resultaten meent te moeten implementeren door er de verstrekking van de budgetten aan te koppelen. Dan staan er genoeg collega's klaar om zorgprogramma's en protocollen te maken. Onder hen zijn er die redeneren dat je dit maar beter zelf kunt doen voordat anderen het je opleggen. Zij hebben natuurlijk gelijk maar het effect is wel dat je in hoog tempo je professionele autonomie verliest. De bureaucratie krijgt het argument in handen dat de voorgestelde voorschriften en regels worden gedragen door de vakmensen zelf. En zo ontstaan er standaarden die de vakmensen zelf niet willen maar die hun wel min of meer worden opgedrongen. Bijvoorbeeld alvast een minimale geprotocolleerde behandeling beginnen zonder goed te onderzoeken wat er aan de hand is. Dat werkt in de praktijk vrijwel nooit, maar je kunt daarna wel weer verder zien. Als de patiënt tenminste niet afhaakt. Professioneel gezien vind ik zo'n manier van werken slecht en vele vakgenoten met mij. Het is slechts één van de gevolgen van de bureaucratisering waar ik van af wil. Politici en bestuurders kunnen mij helpen door alleen financiële middelen beschikbaar te stellen voor de uitvoering van taken en het subsidiëren van de vele beleidsplannen te stoppen.
* NRC, 3 mei 2003 door Lester Hoekstra (psycholoog en psychotherapeut)

Dysfunctioneel Probleem Oplossen en de BPS

De Borderline Persoonlijkheid Stoornis (BPS) kan als het prototype gezien worden van de persoonlijkheidstoornis in meer algemene zin. Het meest in het oogspringend bij BPS is de patiënt zijn dysfunctionele, en zelf-ondermijnend gedrag zoals: woedeuitbarstingen, impulsief gedrag zoals het gebruik van drugs, zich overeten, promiscuïteit, automutilatie en zelfmoordpogingen. Dit gedrag kan gezien worden als verkeerd aangepaste oplossingsstrategieën. Zij worden vaak geactiveerd door sterke impulsen en behoeftebevrediging die veroorzaakt worden als reactie op gevoelens van spanning. Echter, de aandrang van deze impulsen is niet voldoende om dit gedrag te laten ontstaan. De ineffectieve beheersingsmechanismen en opkomende gedachten van de patiënt maken dat de impulsen in gedrag worden omgezet. Speciaal de slechte beheersing hangt samen met de inadequate ontwikkeling van adaptieve beheersingsstrategieën als zo wel de onwillendheid om de beschikbare technieken te gebruiken (zoals het onderdrukken van impulsen, afleiding zoeken of aanpassend probleemoplossen). Het feit dat de aandrang bijzonder sterk is maakt beheersing extra moeilijk. Het sturen van de aandrang bestaat uit een breed spectrum van dysfunctionele gedachten zoals: "Het slechtste is verlaten te worden" en "Ik moet op mijn tellen passen anders word ik gebruikt". Omdat deze gedachten zo sterk zijn roepen zij sterke emoties en gedragsreacties op. Een vereenvoudigde opeenvolging is: geactiveerde gedachten - extreme interpretaties - intense gevoelens - sterke aandrang (onvoldoende aanpassend probleemoplossen en beheersing) en dysfunctioneel gedrag. De dysfunctionele gedragingen kunnen ook gezien worden als een openlijke vertoning van een complexe serie interacties tussen de gedachten van de patiënt en zijn sociale omgeving. Dit verschijnsel kan het best worden toegelicht door het stress-diathese model. Elke ervaring die congruent is met de angsten of gevoeligheden van de patiënt zal deze kwetsbaarheden activeren en leiden tot een toename van cognitieve, affectieve en motivationele gebeurtenissen. Deze patiënten zijn bijvoorbeeld gevoelig voor elk teken van afkeuring of overheersing en zij zijn geneigd het belang van deze gebeurtenis sterk te overdrijven. Afkeuring wordt ervaren als afwijzing en overheersing als onderwerping. De patiënt reageert op deze vooronderstellingen met gevoelens van spanning en boos of bedroefd worden. Ze verwerken deze gevoelens met dysfunctioneel probleemoplossende gedragingen die de BPS karakteriseert: zoals vastklampende gehechtheid, woedeuitbarstingen, automutilatie, het innemen van stemmingsbeïnvloedende middelen zoals eten, drugs en alcohol.
Als zij betrokken worden bij interpersoonlijke conflicten vervallen zij in soortgelijke probleemoplossende mechanismen zoals: onderwerping, openlijke veroordeling en afzondering. Deze gedragingen ontstaan zonder reflectie of het overzien van de consequenties. De patiënt is gefixeerd op het directe heden - het enige wat geldt is: het onmiddellijk ontladen van zijn onprettige gevoelens. Een andere factor die meespeelt is hun impulsieve gedrag, natuurlijk in relatie met hun attitude over zelfbeheersing. Zij hebben diverse overtuigingen die remmingen verminderen en in feite hun impulsieve neigingen versterken. Hieronder vallen bewustwordingen zoals, "Ik heb totaal geen beheersing," en "Ik zou mijn wensen niet hoeven te beheersen". De patiënten gebruiken deze slecht aangepaste strategieën niet alleen als een poging zichzelf te bevrijden maar ook om onplezierige gebeurtenissen te voorkomen. Bijvoorbeeld, een vrouw die zeer gevoelig was voor afwijzing wilde van haar liefdespartners steeds maar weer een bevestiging krijgen dat zij om haar gaven. Ze geloofde ergens dat deze bevestiging op een magische wijze zekerheid zou geven dat ze geaccepteerd werd. Ironisch genoeg had deze herhaalde bevestiging door de ander het averechts effect van afstand nemen of eventueel verlaten. De andere vormen van dysfunctioneel gedrag leiden vaak tot een aaneenschakeling van gebeurtenissen die uiteindelijk tot zelfmoordpogingen leiden. Bijvoorbeeld een man die reageerde op zijn ontslag door dronken te worden en heroïne te gebruiken. Hij richtte zich tot zijn vriendin om troost te zoeken, die zich echter teleurgesteld verbaasde over zijn drugsgebruik en hem weigerde te zien. Bij hem kwam de gedachte op "Ik ben een ellendige junkie." Hij voelde zich steeds meer hopeloos worden en dacht; "Ik ga vroeg of laat toch dood, dus ik kan mijzelf nu wel ombrengen." Hij nam toen een bijna dodelijke hoeveelheid antidepressiva.
Samengevat is het zo dat omdat de BPS patiënt gewone gebeurtenissen ervaart op een extreme, absolute (zwart/wit) wijze, zij gauw geneigd zijn om met extreme gevoelens op gebeurtenissen te reageren. Omdat zij in zekere zin in 'een manier van overleven' zitten gaan zij extreem reageren om zich te beschermen of veilig te stellen. De strategieën hebben een averechtse uitwerking en maken de patiënt nog kwetsbaarder dan zij voorheen al waren. Deze conceptualisatie van het dysfunctionele probleemoplossen, toont de blauwdruk van de uitzonderlijke problemen waarmee BPS patiënten geconfronteerd worden, maar ook de wijze waarop men hen kan helpen om deze problemen te overwinnen.
* Artikel uit het tijdschrift: "Cognitive Therapy Today" van February 2003, Volume 8, Issue 1 van Aaron Beck (vertaling: CCGT-redactie - Zoetermeer)

Gezinsbegeleiding: Het kleine broertje van de gezinstherapie of toch niet?

Sinds enkele jaren kent gezinsbegeleiding een gestage groei binnen de hulpverlening gericht op kinderen in noodsituaties georganiseerd vanuit bijzondere Jeugdzorg, gehandicaptenzorg, Kind en Gezin, enz. Meer en meer instellingen bouwen hun Sociale Dienst om tot een Gezinsbegeleidingsdienst. Het gezinsgericht werken wordt stilaan een vaste waarde in het pedagogisch concept van vele diensten en instellingen. Deze evolutie liep parallel met de opgang van het systeemdenken en de gezinstherapie. Deze stroming benadrukt dat we het gedrag van mensen maar ten volle kunnen begrijpen en verklaren vanuit het systeem waarin ze leven. Het is dan ook van belang om het individu in zijn context te zien, het kind als behorend tot zijn gezin. Vanzelfsprekend levert deze visie ontzettend veel waardevolle elementen aan de gezinstherapeut en gezinsbegeleider. Het is een model om de gezinsproblemen te kunnen analyseren en begrijpen, om te reflecteren over de eigen positionering als hulpverlener en om op een adequate manier om te gaan met gezinnen. Alhoewel gezinsbegeleider en gezinstherapeut kunnen vertrekken vanuit eenzelfde visie, zien wij toch grote verschillen in het concrete handelen, in de praktijk van beiden.
1. De start van een gezinstherapie en van een gezinsbegeleiding is sterk verschillend. Gezinstherapie start vanuit het probleembesef en de hulpvraag van het cliëntsysteem. Het gezin beseft dat het in moeilijkheden zit en zet zelf stappen om therapeutische hulp te krijgen. Gezinsbegeleiding heeft vaak een min of meer gedwongen karakter. Het probleembesef van het gezin is miniem. De hulpvraag zeer beperkt of niet bestaande. Vaak wordt gezinsbegeleiding opgelegd door één of ander instantie of het gezin is zodanig in de knoei geraakt dat ze wel verplicht zijn om hulp te zoeken. De bestaande hulpvraag is meestal geen vraag naar therapeutische hulp, wel naar zeer concrete praktische hulp.
2. Dit verschil in start zet zich verder in het verloop van de contacten. In de gezinstherapie blijft het cliëntsysteem verantwoordelijk voor het proces. Mensen kunnen beslissen de therapie te eindigen op het moment dat zij verkiezen, zij kunnen die thema's ter sprake brengen die ze wensen en datgene waarover ze niet willen spreken, afsluiten.
In gezinsbegeleiding verliest het gezin vaak deze verantwoordelijkheden. Niet zijzelf maar anderen bepalen dat de begeleiding verder moet lopen, zij zijn niet geheel vrij in de thema's die ze al dan niet wensen te bespreken. Er is ook op inhoudelijk vlak een grote mate van gedwongenheid. De gezinsbegeleider kan zich dan ook niet achterover zetten en afwachten wat er komt. Hij moet een veel actievere houding aannemen en toch respectvol met de weerstand weten om te gaan.
3. Aard van de hulp: Als gezinsbegeleider moet men op zeer verschillende domeinen hulp kunnen bieden zonder daarbij het algemeen gezinsfunctioneren uit het oog te verliezen. De gezinnen die tot deze doelgroep behoren, verkeren meestal in ernstige, zeer complexe en chaotische probleemsituaties. Men kan zich niet beperken tot het begeleiden van de onderliggende emotionele problematiek. Er moet ook worden ingegrepen in het concrete dagdagelijkse functioneren van het gezin. De gezinnen zitten vaak te worstelen met zodanig ernstige financiële, materiële en pedagogische problemen dat er onvoldoende energie overschiet om te werken aan dieperliggende problematiek. De gezinstherapeut daarentegen kan zich vanuit de specifieke hulpvraag beperken tot louter therapeutische hulp.
4. Setting: Als gezinstherapeut ontvangt men zijn cliënten ambulant in de eigen therapieruimte. Aldus heeft men weinig of geen contact met de concrete leefsituatie van de gezinnen.
De gezinsbegeleider werkt in en met de totale context van de gezinnen. Hij staat als het ware mee met zijn voeten in de modder. Een houding van afstandelijkheid en neutraliteit is dan ook veel moeilijker te realiseren.
5. Symbolisch versus realiteitsniveau: De gezinstherapeut werkt meer op een abstract of symbolisch niveau. Als gezinstherapeut verwacht men dat het cliëntsysteem voldoende los kan komen van het concrete dagdagelijkse om zo te kunnen spreken over de algemene onderliggende principes. Men verwacht dat de veranderingen in de wezensstructuur van het gezin ook automatisch het concrete leven zullen bepalen.
De gezinnen verwezen voor gezinsbegeleiding hebben vaak onvoldoende mogelijkheden om te reflecteren op een abstract niveau. Of het lukt hen wel om in de therapiekamer tot nieuwe inzichten en structuren te komen maar ze kunnen deze onmogelijk overdragen naar het reële leven. De gezinsbegeleider moet dan ook werken met gegevens uit het concrete leven, werken op realiteitsniveau. Toch is het raadzaam om ook in de gezinsbegeleiding de onderliggende problematiek proberen te bereiken, zij het dan via zeer concrete tastbare dingen.
6. Communicatiekanalen: Gezinstherapie is vooral een verbaal gebeuren. Door het uitspreken van emoties, het herdefiniëren van problemen enz. tracht men het gezin een nieuwe weg te wijzen. Voor gezinnen in de sociale sector is dit vaak een probleem. Ze beheersen de taal onvoldoende om er hun belevingswereld mee te kunnen uitdrukken. Als gezinsbegeleider moet men blijven op zoek gaan naar andere manieren van communicatie. Het samen doen, samen ervaren, het meebeleven helpt in het zoeken naar een gezamenlijke taal. Werken met spel, verhalen en beelden geeft nieuwe mogelijkheden om diepere betekenissen tot uitdrukking te brengen.
Uit het vorige blijkt dat er dus grote verschillen zijn in de praktijk van de gezinsbegeleider en de gezinstherapeut. Alhoewel men vertrekt van eenzelfde visie zijn er grote verschillen wat betreft de aard en de inhoud van het werk.
In de opleiding tot gezinsbegeleider of gezinstherapeut dient men met deze verschillen rekening te houden.
1. Beide opleidingen zijn gericht op een specifiek werkveld. De opleiding gezinstherapie richt zich op de klinische setting, op mensen werkzaam binnen een psychotherapeutische of psychiatrische setting.
De opleiding gezinsbegeleiding is afgestemd op mensen die werken in het instellingswezen, Bijzondere Jeugdzorg en Kind en Gezin. Beide werkvelden hebben eigen accenten en noden. De opleiding wordt hieraan aangepast.
2 De focus van de opleiding gezinsbegeleiding is het concrete leven en het huidige functioneren van de gezinnen. Men zoekt tastbare hulp te bieden binnen de actuele probleemsituatie door bijvoorbeeld het structureren van de gezinssituatie, door pedagogische ondersteuning te bieden, door conflictsituaties bespreekbaar te maken, door aan roluitklaring te doen enz. Daarnaast heeft men ook aandacht voor het algemene gezinsfunctioneren, voor de beleving van het gezin. Maar dit in de eerste plaats als ondersteuning van het concrete handelen.
In de opleiding gezinstherapie is men eerder gericht op de onderliggende gezinsdynamiek en -historiek. De actualiteit wordt vooral gebruikt als toegangspoort tot de psychodynamische belevingswereld.
3. Theoretische achtergrond. Daar de gezinsbegeleider vooral werkt met het gezin in zijn huidige concrete verschijningsvorm is de opleiding vooral systemisch georiënteerd. Het systeemdenken vormt de voornaamste basis van de gezinsbegeleider en geeft richting aan zijn concrete handelen in verschillende probleemsituaties. De gezinstherapeut - zoals dat in de opleiding gezinstherapie in Kern ingevuld wordt - werkt meer op psychodynamisch niveau en dient dan ook geschoold te zijn in de verschillende modellen die hierin relevant zijn.
4. Aard van de interventies. In de opleiding gezinstherapie leert men hoe men in hoofdzaak therapeutische hulp kan bieden. Hierbij is men vooral gericht op inzicht en verwerking van bijvoorbeeld een traumatische gezinsgeschiedenis. Men dringt door tot de dieperliggende kwetsuren en deficiënte relatiepatronen op zoek naar heling, naar nieuwe en meer voldoening gevende structuren.
In de opleiding gezinsbegeleiding leert men te vertrekken van wat er nu op dit moment aan krachten en mogelijkheden aanwezig is in een gezin en die verder uit te bouwen. Als gezinsbegeleider ondersteunt men wat er is, meer dan dat men op zoek gaat naar onderliggende problemen. Gezinnen komen pas toe aan verdere verwerking wanneer ze terug ervaren hebben dat ze zelf mogelijkheden hebben om hun situatie te bemeesteren.
De discussie over het verschil tussen begeleiding en therapie is nooit af. Steeds opnieuw kunnen we argumenten opperen die het verschil weer vertroebelen.
Waar ligt de grens? Veel hangt trouwens af van de mogelijkheden van het systeem waar we mee werken, van de persoonlijkheid van de hulpverlener, van het functioneren van de dienst in zijn geheel enz. Het bovenstaande biedt dan ook slechts een ruwe handleiding. Alleszins willen we hiermee duidelijk stellen dat gezinstherapie niet beter is dan gezinsbegeleiding of dat het ene moeilijker is dan het andere. Beiden zijn werkzaam binnen hun eigen setting, beiden hebben mogelijkheden bij een bepaalde hulpvraag, bij een bepaald type van gezinsfunctioneren en beiden doen een groot beroep op de deskundigheid van de hulpverlener. Een aangepaste opleiding is dus geen luxe maar noodzaak.
* Artikel van website KERN VZW door Greet Splingaer

Pesso therapie: Een lichaamsgeoriënteerde psychotherapeutische methode

Pesso-psychotherapie (Pesso Boyden System Psychomotor therapy) is vanaf 1961 ontwikkeld door Albert Pesso en Diane Boyden-Pesso. Hun benadering van lichaam en geest komt voort uit hun ervaring als dansers-choreografen en hun brede psychodynamische kennis. De methode helpt de cliënt stagnaties in zijn psychologische ontwikkeling te verbinden met lichamelijke ervaringen. Duidelijk gedefinieerde uitgangspunten en technieken zorgen ervoor dat de cliënt controle heeft over het therapeutisch proces.
Voorafgaande aan de individuele sessies in de groep (structures) bereiden de cliënten zich voor met behulp van oefeningen. Daarmee vergroten zij hun gevoeligheid voor lichamelijke en zintuiglijke informatie en maken zij zich de specifieke rollenspeltechniek (accommodatie) eigen. In de structure begeleidt de therapeut de cliënt die centraal staat door emphatisch te reflecteren wat de cliënt affectief en lichamelijk ervaart en verbaal naar voren brengt, zoals opvattingen en geïnternaliseerde geboden en verboden, met de bedoeling deze informatie beter toegankelijk te maken voor de cliënt zijn bewuste waarneming. De actuele innerlijke beleving wordt buiten de cliënt geënsceneerd door groepsleden in nauwkeurig omschreven rollen te kiezen, zoals een verbiedende stem of een steunende figuur. Deze techniek bevordert dat de cliënt in contact komt met vroeg verankerde, onopgeloste emotionele conflicten en traumatische ervaringen en dat de cliënt deze tot expressie kan brengen in interactie met rollenspelers, die aspecten van het verleden representeren. Tevens let de therapeut op informatie die verwijst naar evaringen die voor de cliënt helend zouden kunnen zijn. De cliënt geeft nauwkeurige aanwijzingen aan groepsleden die, in de rol van verzorgers die de cliënt zich vroeger gewenst had, nieuwe ervaringen met een symbolische betekenis kunnen bieden als tegenwicht voor de vroegere geschiedenis.
Hoewel deze correctieve gebeurtenissen in het heden worden geënsceneerd, worden ze beleefd en in het geheugen opgeslagen alsof ze eigenlijk in het verleden plaats vonden. Vanuit de ervaring met deze gratificerende, symbolische interacties bouwt de cliënt nieuwe kinesthetische-sensorische herinneringen op, die als het ware precies naast de oorspronkelijk herinneringen worden opgeslagen. Dit genereert meer realistische en positieve verwachtingen en leidt tot meer bevrediging in het huidige leven.
Kenmerkend voor de werkwijze is hoe met behulp van 'polarisatie' ambivalentieconflicten worden ontward door meerdere rollenspelers in te zetten die verschillende aspecten van dezelfde persoon vertegenwoordigen. Uniek voor de methode is hoe de cliënt in een symbolische, begrenzende context met agressie en fysieke kracht kan experimenteren. Een derde belangrijk kenmerk is dat groepsleden en niet de therapeut lichamelijk met een symbolische betekenis bieden. * door Lowijs Perquin en Petra Rehwinkel

Wat is gestalttherapie?

Gestalttherapie is psychotherapie. Zij onderscheidt zich van andere vormen van psychotherapie door haar theoretische uitgangspunten, die doorwerken in haar therapeutische benadering.
Aan de basis van Gestalttherapie staat de Gestaltpsychologie. Dat is een stroming in de psychologie die, vanwege het unieke karakter van de eenheid in de menselijke waarneming en beleving, weigert om menselijke gedragingen in afzonderlijke elementen te splitsen. Elk levend wezen structureert zijn wereld in zinvolle eenheden.
In Gestalttherapie zijn veld, contact, gewaar-zijn, hier en nu, en experiment centrale begrippen.
De werkelijkheid is relationeel. Dat wordt uitgedrukt met het begrip "veld". Het samenhangende veld is voortdurend in beweging, in wisselwerking. De omgeving beïnvloedt mij door te stimuleren, uit te dagen, te belemmeren of te overweldigen en wat allemaal nog meer mogelijk is. Ook het omgekeerde gebeurt: ik beïnvloed mijn omgeving door me terug te trekken of juist heel fel te zijn, door te zorgen of door destructief gedrag, al naar mijn eigen aangeboren en aangeleerde mogelijkheden. Problemen wijzen op een verstoring of blokkade in de wisselwerking. Het positieve daarbij is dat als ik aandacht durf te geven aan wat mij omgeeft en als ik zicht krijg op mijn eigen aandeel, ik een middel in handen krijg om iets aan die verstoring te doen.
Gestalttherapie werkt met contact. Hoe ik contact maak met mijn omgeving heeft alles te maken met wat ik nodig heb van mijn omgeving, wat ik kan en wil geven, maar ook wat de omgeving nodig heeft van mij. Dat hoef je niet theoretisch te bedenken, dat gebeurt tijdens het therapeutisch proces in de wijze waarop het contact tussen therapeut en cliënt zich vormt.
Gestalttherapie werkt met gewaar-zijn. Gewaar-zijn heeft te maken met voelen en zien, met horen en denken, met alles wat ik lijfelijk en zintuiglijk kan waarnemen. Maar soms gebeurt het dat ik niet weet ik voel, zie, hoor, denk. De therapeut zal mij als cliënt helpen mijn aandacht te richten op dat wat nu wellicht nog vaag voelbaar is in mijn lichaam. Hij zal mij vragen dat gevoel uit te vergroten, zodat het uitdrukking kan krijgen. Daarvoor is het nodig dat ook de therapeut voeling houdt met wat er zich in zijn eigen onderstroom aandient. Hij staat open, trilt mee, en proeft datgene wat ik als cliënt in het gesprek binnenbreng. Hij kan er ook voor kiezen bruikbare elementen uit zijn eigen proces het gesprek binnen te brengen, bijvoorbeeld wat ik hem doe.
Gestalttherapie richt zich op hier en nu. De wisselwerking tussen mij en mijn omgeving gebeurt in de actualiteit van waar ik nu ben en hoe ik daarin ben. Ik kan alleen maar waarnemen wat zich hier en nu aandient. Wordt er dan geen aandacht aan het verleden besteed? Ja zeker, voor zover het hier en nu aandacht vraagt. Het verleden is in het heden aanwezig als her-innering die zich met het actuele nu verbindt en daar blokkeert, pijn doet of verbanden aanreikt. Hetzelfde geldt voor de toekomst: in het heden roept die wensen, verlangens naar boven, die mij iets zeggen over wat hier en nu gebeurt of nodig is.
Gestalttherapie maakt gebruik van experimenten. Een experiment is bijvoorbeeld het uitvergroten van een vaag gevoel. Of een rollenspel. Of het uitproberen van nieuw gedrag in de betrekkelijk veilige context van de therapiekamer. Het is een middel om mijn gewaar-zijn te vergroten, waardoor ik mijn behoeften beter kan leren kennen en in staat ben te kiezen wat ik daar mee doe. De uitkomst van een experiment staat niet van tevoren vast. Het is een samen zoeken van therapeut en cliënt.
Gestalttherapie behoort tot de existentiële en experiëntiele (ervaringsgerichte) therapieën. Dat maakt het mogelijk de Gestalttheoretische uitgangspunten ook in een andere context toe te passen, bijvoorbeeld waar het gaat om geestelijke begeleiding en pastorale hulpverlening.

Therapie niet voor juiste patiënten

Vier van de tien patiënten die in Nederland worden behandeld voor psychische klachten hebben geen problemen die behandeling behoeven. Daartegenover staat dat één op de drie mensen met een ernstige psychische ziekte of verslavingsziekte helemaal niet wordt behandeld.
Vooral jonge, laagopgeleide mannen laten zich niet behandelen als ze aan een psychiatrische ziekte lijden. Onder de mensen die in behandeling zijn zonder psychiatrische diagnose zijn relatief veel oudere, hoogopgeleide vrouwen. Dit schrijven onderzoekers uit zes landen, waaronder Nederland, in het Amerikaanse politiek-wetenschappelijke tijdschrift Health Affairs van mei/juni 2003. Zij concluderen dat overheveling van de behandelcapaciteit van deze gevallen (de hoogopgeleide vrouwen) naar de jongvolwassenen goed kan zijn voor de volksgezondheid. Het artikel vergelijkt psychiatrische patiënten en hun behandeling in Nederland, Duitsland, Chili, Canada en de Verenigde Staten. De onderzoekers wijzen erop dat niet-behandelde jonge laagopgeleiden vaker arbeidsongeschikt raken, moeten worden opgenomen in psychiatrische instellingen en zelfmoord plegen dan de behandelde hoger opgeleiden die een laag risico lopen een psychiatrische ziekte te ontwikkelen.
Plaatsvervangend directeur G. van Gemert van GGZ-Nederland, de overkoepelende organisatie van RIAGG's en instellingen voor geestelijke gezondheidszorg, bestrijdt dat de behandelcapaciteit niet goed wordt ingezet. Hij wijst erop dat de meeste cliënten al na drie à vijf sessies niet meer voor behandeling terugkeren. Wel erkent hij dat GGZ-Nederland niet weet wat het geslacht, de leeftijd en het opleidingsniveau van deze snel verdwijnende categorie is. Van Gemert wijst erop dat Nederland in het artikel in Health Affairs goed uit de vergelijking met de andere landen komt. In de Verenigde Staten loopt tweederde van de mensen met een ernstig psychisch probleem onbehandeld rond. In Nederland is dat eenderde.
* Artikel NRC door redacteur Wim Kohler

De vele gezichten van angst

Angst doet lijden. Vooral in stilte. Want onze fobieën voor spinnen of kleine ruimtes hangen we niet aan de grote klok. Angst sloopt. Dat merken de drie gespecialiseerde behandelcentra in ons land aan de aanzwellende stroom hulpzoekenden. Gelukkig is genezing goed mogelijk. Na acht consulten loopt er een vogelspin over je hand.
Angst. Een wolk emotie uit de spelonken van onze geest, die denken en doen in één klap volledig beheerst. Angst is ongrijpbaar en trekt diepe sporen in onze psyche. Angst helpt soms te overleven, maar is meestal een hardnekkige lastpak die relaties doet ontsporen, carrières knakt en levens zwaar vergalt. Twee op de vijf Nederlanders van twaalf jaar en ouder kampte ten minste twee weken met angstgevoelens , aldus recente cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek. Eén op de tien ging gedurende een veel langere periode gebukt onder angst.
Het probleem is: er is nogal wat om angstig voor te zijn. Liften, tunnels, bruggen, straten, pleinen, steegjes, honden, katten, paarden, autorijden, slangen, wormen, hoogte, afgronden, kamers, injectienaalden, bloed, blozen en vliegen: het jaagt mensen de stuipen op het lijf.
Angststoornissen vormen een onderschat maatschappelijk fenomeen. Er zijn maar drie poliklinieken, in Groningen, Maastricht en Nijmegen, die zich erop toeleggen. Die kunnen de toestroom amper aan. Toch weten veel huisartsen niet van hun bestaan en sturen ze mensen met angstklachten door naar een niet-gespecialiseerde psycholoog. Fout, want die weet van alles een beetje. En dat is meestal niet genoeg. Het Instituut voor Psychologische Zelfhulp en Ondersteuning (IPZO) in Nijmegen behandelt cliënten uit heel Nederland en België. 'Ik praat bewust niet over patiënten, omdat daar zo'n klinische sfeer omheen hangt', zegt psycholoog Jan van den Berg (34), die het instituut in 1996 oprichtte. 'Wij geven geen therapie maar trainingen. Bij therapie krijg je al snel het beeld van de traditionele psychotherapeut en de sofa. Dat is hier bepaald niet het geval.'
De zes gedragswetenschappers en psychologen van het IPZO zoeken de confrontatie. Cliënten worden stapsgewijs in praktijksituaties gebracht die angst veroorzaken. We laten mensen voorzichtig wennen en drogen de angst als het ware uit. Iemand met een slangenfobie laten we eerst plaatjes en foto's van slangen zien. Dan laten we op tien meter afstand een potje met pieren zien. Uiteindelijk hangen we een cobra of een python om zijn nek.
In de regel zijn specifieke fobieklachten, zoals zwem- en vliegangst, angst voor onweer, claustrofobie, angst voor autorijden, bloed, injecties en dierenfobieën binnen acht consulten volledig uit te behandelen. Anders gezegd: rond de achtste keer laten we zonder problemen een vogelspin over de hand van de cliënt lopen. Vijftien keer terugkomen voor een spinnenfobie is een uitzondering.
Toch is de ene angststoornis de andere niet. Van den Berg: 'Angstklachten komen in veel gedaanten. Wat cijfers: zo'n 85 procent van alle mensen heeft angst voor spreken in het openbaar. Komt er een microfoon aan te pas, dan is het bijna ongewoon om géén angst te hebben. Vijf op de tien vrouwen heeft angst voor spinnen. Paniekaanvallen komen voor bij drie procent van alle vrouwen en een procent van de mannelijke bevolking.'
Volgens een realistische schatting vermijdt een miljoen automobilisten geregeld rotondes, snelwegen of files. Zo'n 300.000 mensen met een rijbewijs zitten tegen een fobie aan. Die durven nauwelijks nog in een auto te stappen. Hoogtevrees komt ook veel voor en neemt vaak toe op oudere leeftijd. Niet meer het vliegtuig in durven is hinderlijk. Maar het is erger als je thuis de trap niet opdurft en de roltrap bij V en D mijdt. Mensen met buitensporige hoogtevrees houden zelfs de ramen dicht. Ze durven soms niet eens in de richting te kijken van een raam dat op een kiertje staat.
Bij straatvrees zie je dat mensen niet meer op visite gaan, niet meer naar de winkel, de sportclub, hun werk. Ik ken iemand die al zeventien jaar in een buitenwijk van Nijmegen woont en de stad niet in durft.
Angst groeit. En kan zich razendsnel tot fobie ontwikkelen, zegt Van den Berg. Soms is dat een kwestie van weken. Maar mensen die zich bij ons melden, hebben meestal een lange lijdensweg achter de rug. Na alle ontkenningen en smoesjes komen ze eindelijk bij hun huisarts. En die weet vaak niet waar hij ze naartoe moet sturen. Een reguliere psycholoog biedt meestal geen uitkomst. Angst is een specialisme.
Het IPZO krijgt vaak cliënten die teleurgesteld zijn in het contact met psychologen. Die weten wel dat je een fobie kunt behandelen door confrontatie, maar hoe doe je dat precies met oorwurmen? Welke opdrachten geef je mee? En in welk tempo? De psychologen van IPZO vergezellen zonodig cliënten in situaties die angst oproepen. We gaan mee naar de hondenuitlaatplaats, kruipen samen in de auto of klimmen naar de bovenste etage van een flatgebouw. Zo bieden wij een bruggetje. Want cliënten die onvoldoende begeleid worden, haken de eerste keer vaak af. Ze durven het gewoon niet alleen.
Zijn angststoornissen te voorkomen? Nauwelijks. Van den Berg: 'Soms is een schrikreactie de oorzaak, soms is het erfelijk, maar bij een groot percentage mensen is het niet duidelijk hoe ze een fobie ontwikkelen. Dat blijft een groot mysterie. Dierenfobieën ontstaan vaak op jonge leeftijd. Een baby die onverwacht een lik van een hond krijgt, een spin in de mouw van een kinderjas.'
Sociale fobieklachten, paniekstoornissen en dwangklachten hebben een erfelijke component. Flauwvallen bij het zien van bloed komt binnen sommige families vaak voor. En dwangklachten hebben vaak te maken met de karakterstructuur. Zulke mensen zijn perfectionistisch, alles moet precies op een bepaalde manier gaan. Mensen die meer vanuit de ratio dan vanuit het gevoel leven, hebben meer aanleg om dwangmatig te worden.
Angstklachten kunnen niet alleen de persoon, maar ook zijn omgeving enorm uitputten. Van den Berg: 'Van iemand met smetvrees kun je flink kierewiet worden. Die vraagt bij voorbeeld steeds waar je bent geweest en of ze daar geen asbest op het dak hebben liggen. Of die wil dat je steeds schone kleren aantrekt. Voor de omgeving kan dat een zware last zijn.'
De behandeling van sociale angstklachten voor spreken in het openbaar, blozen, trillen, stotteren en straatangst is intensief en duurt vrij lang. Er zijn verschillende gradaties. We hebben hier bijvoorbeeld een presentatiegroep voor spreken in het openbaar. Ook faalangst vergt een langdurige behandeling. Een onzeker persoon verander je niet in een lefgozer, maar acht van de tien worden hun sociale angstklachten wel een heel eind de baas. Het IPZO heeft daarvoor trainingen ontwikkeld, die gebaseerd zijn op de cognitieve gedragstherapie. Cliënten worden stapsgewijs geconfronteerd met de oorzaken van hun angststoornis, gaan het begrijpen en leren er mee om te gaan. Wie zich verdiept in het gedrag van een kikker, is er al snel een heel stuk minder bang voor.
Belangrijk onderdeel van de behandelmethoden is zelfhulp. Met dank aan het internet. Van den Berg: 'Cliënten moeten thuis heel actief aan hun klachten werken. Ze rapporteren per e-mail. Ook in de eerste periode na behandeling, waarin begeleiding wenselijk is om terugval te voorkomen. Het IPZO experimenteert ook met virtual reality, waarmee je situaties kunt nabootsen die angst oproepen. Vliegangst is nu al goed te behandelen: je zet een virtual reality-bril op en ondergaat de levensechte sensatie van de vlucht. Helaas is de apparatuur nog vrij gebruiksonvriendelijk.'
Medicatie speelt geen centrale rol, aldus Van den Berg. Het IPZO prevaleert gedragstherapeutische behandeling boven anti-depressiva en valiumachtige stoffen als benzodiazepinen, die huisartsen en psychiaters vaak voorschrijven. Ze zijn vaak verslavend en lossen het probleem niet op. Gedragstherapie heeft op lange termijn meer effect. Het pilletje tegen angst zal er niet snel komen. Wel leren we steeds meer van de werking van de hersenen. MRI-scans laten zien welke hersengebieden actiever worden bij angst. Zo weten we dat achterin in de kleine hersenen veel stresshormonen worden aangemaakt, zoals norandrenaline en cortisol. Zo kun je onderzoeken of denkprocessen angst aansturen, of dat het geheugen bepalend is voor angstgevoelens. Sommige mensen met hoogtevrees hebben ook dwanggedachten: 'Als ik maar niet naar beneden spring!'. Ik vermoed dat we de komende dertig jaar meer op neurologische diagnostiek gebaseerde behandelplannen gaan zien.
* Artikel AD, 2 mei 2003 door Joop Schouten

Prestaties in de zorg / In de psychiatrie is te veel onbekend

Hoe goed zorgt de gezondheidszorg voor je gezondheid? Het ene zieken- of verpleeghuis levert veel betere prestaties dan het andere - maar de patiënt kent die verschillen niet. De overheid wil nu beginnen met prestatiemetingen. De komende weken brengt Trouw in beeld of de gezondheidszorg daar klaar voor is. Vandaag deel 3: de zorg voor schizofrenen.
Op zijn achttiende beginnen voor HTS'er Henk de problemen. Hij weigert plotseling naar school te gaan, zit de hele dag op zijn kamer, verwijt zijn vader dat die hem 'nooit enige liefde heeft gegeven'. Even gaat het beter, tot hij opeens alleen nog maar water drinkt omdat zijn eten vergiftigd zou zijn. Hij slaat een keer alles in zijn kamer kort en klein, hij belandt na een vechtpartij op het politiebureau. Op een dag loopt hij halfnaakt op straat en springt hij in de gracht, volkomen in de war. Via de politie komt hij terecht in het psychiatrisch ziekenhuis. Na die eerste opname volgen er nog zes, in veertien jaar tijd. Tussendoor blijft hij bij zijn ouders wonen. Van school komt niets meer terecht.
Het is een voorbeeld uit een boekje - het boekje 'Leven met schizofrenie' van psychiater Rigo van Meer. Het verhaal van Henk is exemplarisch: de eerste psychose op jonge leeftijd, de rustiger perioden, de plotseling weer oplaaiende waanvoorstellingen, de herhaalde opnamen. En zoals bij zoveel schizofrenie-patiënten wordt het bestaan nooit meer zoals het is geweest. Velen blijven levenslang aangewezen op medicijnen en zorg -aan huis, bij de RIAGG, in het psychiatrisch ziekenhuis. Ingewikkeld zal psychiater Van Meer de zorg voor de naar schatting 100000 Nederlanders met schizofrenie niet noemen. Wel bewerkelijk, en kostbaar.
Er is nogal wat mis met de zorg voor schizofrenie-patiënten, afgaande op diverse onderzoeken. Psychiaters tonen zich kritisch in een telefonische enquête, gehouden in 1999: patiënten krijgen niet altijd de behandeling die ze nodig hebben, en te weinig kansen om hun sociale leven, school of werk weer op te pakken. Na die enquête wordt het Schizofrenie Platform opgericht, met daarin gezaghebbende deskundigen, vakorganisaties en patiënten. Het Platform bevestigt in het rapport 'Verdeelde zorg, gedeelde aandacht' (2000) de kritiek van de psychiaters. Schizofrenie wordt te laat herkend en te laat behandeld. Behandeling gebeurt te veel in het psychiatrisch ziekenhuis, als dat net zo goed of beter thuis kan. Bewijs voor de werkzaamheid van diverse veelgebruikte therapieën ontbreekt. Voor 'zorgmijders' hebben behandelaars te weinig aandacht.
De grote klacht van familieleden is dat ze soms weken- of maandenlang met een patiënt moeten leuren voor opname, zegt Rigo van Meer, die in het Schizofrenie Platform zat. Verder is precies bekend welke behandelingen werken, en welke niet. 'Bemoeizorg' werkt: actief op patiënten afstappen als ze zich aan zorg onttrekken, desnoods met de voet tussen de deur. Als iemand ondanks medicijnen stemmen blijft horen, kunnen we hem leren daarmee om te gaan door gedragstherapie. Dat weten we allemaal. Toch worden deze bewezen effectieve behandelingen nog lang niet overal gegeven.
Van andere behandelingen staat juist vast dat ze niets uithalen. Van Meer noemt intensieve groepstherapie en psychotherapie gericht op verandering van de persoonlijkheid. Dat kán helemaal niet bij mensen met schizofrenie. Het is bovendien riskant, omdat je allerlei emoties en angsten kunt losmaken.'' Toch worden deze verkeerde behandelwijzen nog steeds toegepast. Hoe dat mogelijk is? Van Meer, nuchter: Als behandelaars en instellingen geen goede richtlijnen en protocollen hebben, wordt dat niet afgestraft. Hebben ze die wel, dan krijgen ze daar geen beloning voor.
Eind vorig jaar verscheen het eerste jaarbericht van de Nationale Monitor Geestelijke Gezondheid. Daarin zet het Utrechtse Trimbos-instituut van enkele psychiatrische ziektebeelden -naast schizofrenie onder meer depressie en paniekstoornissen- de feiten op rij: de kenmerken van de ziekte, de gebruikte behandelingen, of die behandelingen effectief zijn. Dat laatste wordt aangeduid met plusjes en minnetjes. Nieuw is al die informatie niet. Wel nieuw is dat alles ordelijk op een rijtje is gezet, in handzaam formaat. Daarbij heeft een heel legertje deskundigen meegekeken, verzekeren onderzoekers Jaap van Weeghel en Casper Schoemaker.
Maar ook voor hen blijft de meest prangende vraag vooralsnog onbeantwoord: waar krijgen schizofrenie-patiënten wel de beste zorg, en waar niet? Daarop moet de 'Kwaliteitsmeter schizofreniezorg', die momenteel wordt ontwikkeld, antwoord geven. Per regio -een deel van een provincie, of een grote stad- gaat het Trimbos-instituut de stand van zaken in kaart brengen. Bij welke instellingen kunnen schizofrenie-patiënten terecht, hoeveel hulpverleners staan voor hen klaar en welke behandelwijzen passen die toe? Hoeveel schizofrenie-patiënten zijn er in de regio en hoeveel geld is er voor hen beschikbaar?
Die informatie blijken de RIAGG's en psychiatrische ziekenhuizen niet zomaar op te kunnen lepelen. Onderzoeker Van Weeghel: 'Het is opmerkelijk hoeveel gegevens ze niet voor handen hebben. Zoals: hoeveel mensen met schizofrenie in hun werkgebied in de maatschappelijke opvang zitten, en of allochtonen bijzondere zorg nodig hebben. Allochtonen komen vaak niet eens met de hulpverlening in aanraking.'
Na het verzamelen van de feiten mogen patiënten, familieleden, behandelaars en bijvoorbeeld ook politie en woningcorporaties hun zegje doen. Het Trimbos-instituut bundelt dit alles in een rapport. Een eerste proefonderzoek is gedaan in de regio Delft en omstreken. Dit jaar hopen de onderzoekers vier andere regio's te bezoeken, volgend jaar minstens tien. Zo ontstaat geleidelijk een beeld van heel Nederland: de regio's die hun zaakjes prima op orde hebben, de zwakke plekken, de witte vlekken. In Delft is het wachten op de resultaten, die elk moment kunnen binnenkomen. Psychiater Rigo van Meer is hier geneesheer-directeur van GGZ Delfland, dat in de regio het monopolie heeft op de psychiatrische zorg. Van Meer liep al een jaar of tien rond met plannen voor kwaliteitsmetingen en stond vooraan in de rij om mee te doen aan het Trimbos-project.
Eén uitkomst kan hij al wel voorspellen: de samenwerking binnenshuis is hier en daar nog gebrekkig. Neem ons trainingscentrum, waar mensen kunnen leren koken, of omgaan met geld. Bij de opname-afdeling blijkt het bestaan van dat trainingscentrum niet voldoende bekend, en dan worden patiënten er niet voor aangemeld. Ook blijven patiënten langer dan nodig opgenomen, omdat er niet tijdig contacten worden gelegd met de 'mobiele behandelteams' die de zorg overnemen als de patiënt weer naar huis kan. Maar al met al, voorspelt Van Meer, komt zijn GGZ Delfland er niet slecht vanaf, als de verschillende regio's straks met elkaar vergeleken kunnen worden.
Hoe pril dit project ook is, binnen de psychiatrie is het een voorloper -ook omdat het wetenschappelijk onderzoek in de sector nog in de kinderschoenen staat. Zo bracht de Gezondheidsraad in 2001 een rapport uit over langdurige psychotherapie, een behandelvorm die vooral wordt toegepast voor mensen met angst-, depressieve- of persoonlijkheidsstoornissen. Over het effect van korte behandelingen -tot 25 sessies- is vrij veel bekend. Dat werkt, onder meer voor patiënten met angststoornissen. 'Maar of langer behandelen nut heeft, is nooit goed uitgezocht', zegt Wim Trijsburg, hoogleraar psychotherapie in Amsterdam en Rotterdam. Hij was voorzitter van de Gezondheidsraad-commissie.
Nee, benadrukt Trijsburg, je zult hem niet horen zeggen dat langdurige psychotherapie níet werkt. Het valt alleen niet te beoordelen. Daarom adviseert de Gezondheidsraad voorlopig terughoudendheid. 'Een psychotherapeut moet goede redenen hebben om toch voor langdurige therapie te kiezen', vertaalt Trijsburg. Bijvoorbeeld dat iemand in een jaar tijd driemaal kortdurend is behandeld, waarna een depressie steeds snel terugkeerde. Dan moet je de vierde keer wellicht langer doorgaan. Goed onderzoek naar langdurige psychotherapie is moeilijk, legt de hoogleraar uit. Patiënten stoppen tussentijds met de behandeling, ze gaan er medicijnen bij slikken of worden tussentijds opgenomen. Dan worden de eindresultaten moeilijk te beoordelen.
Toch zijn deze studies hoognodig, stelt Trijsburg. Hij is zelf betrokken bij de opzet van een internationaal onderzoek in samenwerking met de Verenigde Staten, Canada, Noorwegen en Zwitserland. Daarbij zullen diverse vormen van langdurige psychotherapie -van regelmatige polikliniekbezoeken tot 'echte' psychoanalyse, drie tot vijf keer per week- met elkaar worden vergeleken. Het wachten is op geld, onder meer van de Nederlandse onderzoeksorganisatie ZonMw.
Ook is in de psychotherapie inmiddels, net als in de schizofrenie-zorg, een voorzichtig begin gemaakt met prestatie-onderzoek. Dat gebeurt op zo'n 25 instellingen en afdelingen voor zogeheten klinische psychotherapie. Daar worden mensen opgenomen voor behandelprogramma's die gewoonlijk drie, zes of twaalf maanden duren. Dure behandelingen, beaamt Trijsburg. Of patiënten er beter van worden, houden de instellingen al jaren bij via vragenlijsten bij opname en ontslag, en tot twee jaar daarna. Binnenkort zullen de deelnemers voor het eerst hun eigen resultaten voorgelegd krijgen, naast die van vergelijkbare collega-instellingen. Allemaal vrijwillig en anoniem, benadrukt Trijsburg. Niemand wil de vuile was buiten hangen, en ik kan me dat heel goed voorstellen. Juist de klinische psychotherapie zit erg in de verdrukking, er zijn de afgelopen jaren veel afdelingen gesloten. Ze hebben -ten onrechte- het imago voor de betere patiënten te zijn, terwijl er op straat schizofrene zwervers rondlopen die veel harder zorg nodig zouden hebben. Hetzelfde geldt voor de riaggs, vertelt Trijsburg. Ook daar is wel over dergelijke prestatiemetingen gepraat. Maar behandelaars zijn bang dat de overkoepelende ggz-instellingen de resultaten aangrijpen om het geld anders te verdelen. Om die reden zullen de harde cijfers vooralsnog binnenskamers worden gehouden, verwacht Trijsburg, maar op den duur gaat dat wel veranderen. De patiënt zal vragen om openheid, net als de verzekeraars en de overheid. De riaggs en psychiatrische ziekenhuizen zullen daar uiteindelijk wel aan wennen, als een negatieve beoordeling maar niet meteen leidt tot fikse bezuinigingen of zelfs sluiting. Trijsburg: Ze moeten weten dat ze na een negatieve beoordeling een herkansing krijgen.
Trouw, 14 maart 2003 door Wybo Algra

Oorlogsverwerking / Een nieuwe aanpak van oorlogsstress

Hoe verwerkten de soldaten uit de Golfoorlog hun gruwelijke ervaringen? Een speciaal team van de Britse marine heeft daar uitgebreid onderzoek naar gedaan. Belangrijkste conclusie: in de komende oorlog is er geen plaats meer voor uitgebreide groepssessies met hulpverleners.
Zo'n honderd uur duurden de gevechten op de grond, die volgden op hevige bombardementen. Daarna was de militaire kracht van Irak gebroken, Koeweit bevrijd, de eerste Golfoorlog afgelopen. De Amerikaanse en Britse soldaten konden in de loop van 1991 terug naar huis. Sommigen van hen waren veranderd, viel familieleden op. 'Dat is niet ongebruikelijk bij mensen die zich een tijd in oorlogsomstandigheden hebben moeten handhaven', zegt Neil Greenberg, psychiater in dienst van de Britse marine. 'Wij hebben daar een term voor: 'demobilisatie-koorts'. Die veranderingen kunnen overigens ook positief uitpakken. Er zijn militairen die met meer zelfvertrouwen thuiskomen, omdat zij het gevoel hebben dat zij hun werk goed hebben gedaan.'
Anderen verging het minder goed. De oorlog tegen Irak leverde een nieuw woord op: het Golfoorlogsyndroom. Veel oorlogsveteranen - een op de vier Britse soldaten zelfs, schat Greenberg - bleven last houden van hoofdpijn, maagkrampen, spierpijn, overgevoeligheid voor chemische stoffen. Een duidelijke oorzaak voor die klachten is nog altijd niet vastgesteld. Greenberg: ,,We kunnen alleen zeggen dat er mogelijk een verband is met alle vaccinaties. Een ander gegeven is dat de troepen in de woestijn voortdurend in angst hebben geleefd voor aanvallen met biologische en chemische wapens. In totaal zijn de alarmsystemen in die tijd maar liefst 2000 á 3000 keer afgegaan, de apparatuur reageerde op vrijwel ieder vliegtuig dat overkwam. Ook die stress kan een rol hebben gespeeld.
Het grote probleem voor hulpverleners in dergelijke situaties, aldus Greenberg, is dat het zo moeilijk is vast te stellen welke klachten direct gerelateerd zijn aan de oorlogservaringen. Wij staan er zelden bij stil, maar de gemiddelde mens kampt op negen van de tien dagen wel met enige vorm van fysiek ongemak: pijn in je hoofd, rug, knie, noem maar op. Normaal gesproken maak je je daar niet druk om - je hebt waarschijnlijk gewoon verkeerd in je stoel gezeten of te lang naar het computerscherm zitten turen. Maar deze mensen leggen natuurlijk altijd een link met die gevaarlijke, stressvolle situatie die zij achter de rug hebben.
Greenberg maakt deel uit van een speciaal team binnen de Britse marine dat zich de afgelopen zes jaar uitsluitend heeft beziggehouden met de psychische gevolgen van de Golfoorlog voor de direct betrokkenen. De onderzoekers concentreren zich daarbij met name op weer een ander probleem dat de oorlogsveteranen mee naar huis namen: het zogeheten post traumatisch stress syndroom (ptss). Een kwaal die voor het eerst aan de oppervlakte kwam na de loopgraven van de Eerste Wereldoorlog, maar die pas sinds de Vietnamoorlog serieus wordt bestudeerd.
Het gaat hierbij om mensen die een extreme gebeurtenis hebben meegemaakt die zij ook na lang nadenken niet kunnen plaatsen'', vertelt Greenberg in zijn kleine kantoortje in het Londense King's ziekenhuis. Hulpeloosheid, angst en geschoktheid spelen daarbij een belangrijke rol. Het afvoeren van lijken is per definitie heel onaangenaam, maar als je daar op getraind bent, en alles gaat zoals gepland, dan kun je daar uiteindelijk wel mee omgaan. Dat wordt al heel anders als je vanuit je uitkijkpost machteloos moet toezien hoe Koerdische vrouwen en kinderen worden afgeslacht. Zeker als je zelf kinderen hebt of recent nog in het dorp bent geweest waar die mensen woonden.
Post traumatisch stress syndroom (PTSS) begint met herinneringen die zich voortdurend opdringen, in je slaap, of in de vorm van flashbacks. Vervolgens ga je bepaalde handelingen vermijden die je aan een gebeurtenis herinneren en praat je er steeds minder over. Slapen wordt steeds moeilijker en zo gaat het van kwaad tot erger.
Zo'n drie procent van de Britse Golfoorlogveteranen kampt met PTSS. Voor de soldaten van de VN-vredesmacht in Bosnië geldt ongeveer hetzelfde percentage. Dat lijkt merkwaardig als je bedenkt dat er in de Golfoorlog naar schatting 150.000 Irakezen zijn omgebracht, terwijl de blauwhelmen uitsluitend de taak hadden de vrede te bewaren.
'Maar juist dat beperkte mandaat in Bosnië zorgde soms voor machteloosheid', legt Greenberg uit. 'Militairen mochten en konden daar niet altijd ingrijpen op momenten dat zij dat wel graag hadden gewild. Terwijl er in de Golf in hoge mate sprake was van een goed voorbereide 'high tech oorlog' vanuit de lucht, waarbij de geallieerde overmacht groot was. De tv-beelden van al die lijken op de 'weg des doods' tussen Koeweit en het Iraakse Basra waren natuurlijk vreselijk. Maar de piloten die die ellende veroorzaakten, waren er terdege op voorbereid.'
De oorlog die nu voor de deur staat, krijgt mogelijk een veel grimmiger karakter. De Amerikanen en Britten lijken vastbesloten Saddam Hoessein ditmaal wél uit Bagdad te verjagen. Die strategie brengt het risico met zich mee van wekenlange straatgevechten in de Iraakse hoofdstad. 'In ieder huis kan zich een vijand schuilhouden. Dat zorgt natuurlijk voor meer onzekerheid', erkent Greenberg.
Toch durft hij niet met zekerheid te zeggen dat er daardoor ook veel meer getraumatiseerde militairen zullen terugkeren dan twaalf jaar geleden. 'Er is niet veel onderzoek voorhanden naar de psychische gevolgen van straatgevechten. Voorzover ik weet heeft alleen het Israëlische leger daar ruime ervaring mee opgedaan. Ook in dit geval zal veel afhangen van de voorbereidingen. Hoe dichter de militaire training de harde werkelijkheid weet te benaderen, des te kleiner is de kans op latere beschadigingen. Wat dat betreft hebben de Britten die in Noord-Ierland hebben gediend misschien een voordeel. Ze hebben daar veel straatpatrouilles moeten doen in een soms vijandige omgeving en overal vuilnisbakken gecontroleerd op explosieven.'
Maar hoe gedegen de opleiding ook is, extreme stress is in oorlogssituaties niet te vermijden. Greenberg en zijn collega's hebben de laatste jaren een nieuwe methode ontwikkeld om daarmee om te gaan. Tot 2000 was het gebruikelijk dat de Britse soldaten een 'debriefing', een soort deprogrammering, ondergingen na een nare gebeurtenis. In groepen van dertig tot veertig konden zij onder leiding van een hulpverlener vertellen over alles wat ze hadden meegemaakt, in de hoop dat daarmee alle emoties naar buiten zouden komen. In de komende Golfoorlog gaat dat anders: er zijn inmiddels honderden mariniers die in een vijfdaagse cursus hebben geleerd hoe zij hun collega's kunnen helpen. Volgens Greenberg is het namelijk het beste gebleken om militairen eerst met elkaar te laten praten en misschien met hun familie aan de telefoon. Dat is tenslotte wat velen normaal gesproken ook zouden doen. 'Mensen hebben nu eenmaal verschillende manieren om hevige emoties te verwerken. Sommigen gooien de deur dicht en stoppen alles weg, anderen uiten zich juist vrij makkelijk en komen tot een soort van verwerking, weer anderen weten zich er geen raad mee en lopen een trauma op. Het probleem van de 'debriefings' was dat die drie groepen op één hoop werden gegooid. Sommigen raakten daardoor alleen maar verder in de problemen. Je moet altijd uitkijken dat je mensen niet het vermogen ontneemt om zichzelf te helpen.' Taak van die speciaal opgeleide militairen is de risicogevallen signaleren. Mariniers zijn nu eenmaal geen types die elkaar snel snikkend in de armen zullen vallen, maar ze roepen wel dat ze een vreselijke dag achter de rug hebben. Hoor je van je maten dat die er precies hetzelfde over denken, dan scheelt dat al een stuk. Zijn er collega's die er mee blijven worstelen, dan kun je er in overleg met de commandant voor kiezen om die even te sparen. Een dagje geen patrouille lopen, helpt soms al. Je hoeft iemand niet gelijk naar huis te sturen, dat werkt meestal alleen maar averechts. Dat doe je alleen met de mensen die de stress echt met geen mogelijkheid kunnen verwerken.
De nieuwe aanpak heeft veel praktische voordelen, al is het alleen maar dat in een oorlogssituatie nu eenmaal niet altijd een psychiater of een psychiatrisch verpleegkundige voorhanden is. Hij past ook goed in de machocultuur van de Koninklijke marine, die in de woorden van Greenberg weinig moet hebben van 'grote leren banken en mannen met sikjes'. Maar inmiddels is er ook veel belangstelling voor vanuit andere hoeken: de oorlogsverslaggevers van de BBC, de Londense ambulancedienst, verschillende politiekorpsen, het ministerie van buitenlandse zaken. En ja, ook de Amerikaanse bondgenoten hebben informatie opgevraagd.
* Trouw, 18 maart 2003 door Bas de Vries